如何引導學生構建外科護理案例分析能力

吳 穎

（昭通衛生職業學院 云南 昭通 657000）

外科護理是一門理論與實踐并重的臨床學科，外科疾病復雜多變，有突發性或病情演變急、危、重等特點，外科護士必須具有良好的綜合素質，不斷拓展知識領域，與時俱進，努力成為具有臨床護理、護理教學和護理科研能力，又不斷開拓進取，勇于探索的專科護理人才。高職護理學生基礎相對薄弱，要培養出高素質的護理人才，提高案例分析的能力，建立臨床思維是至關重要的。引導學生構建外科護理的案例分析能力，案例教學法是切實可行的。案例教學法屬于一種新型的互動式教學方式，其主要通過特定的案例，指導學生進行反復的互動與交流，將實際存在的情境加以典型化處理后，供學生進一步思考與分析，并將一定的理論知識與其相結合，進而使教學內容和案例情境與學生的生活實際和護理臨床經驗相貼近，教學過程中可激發學生的學習興趣，有效鍛煉護理生的臨床實踐能力。

1 引導學生構建案例分析的總策略

案例分析往往是高職護理學生學習中的一個難點，由于知識、理論儲備不足，臨床思維匱乏，高職護理學生往往很難形成較完整的護理程序。在案例教學中，教師應先引導學生構建案例分析的總策略，形成分析的邏輯思維路徑。路徑如圖1：

圖1

2 引導學生構建外科護理程序

外科護理案例相對于內科護理而言，脈絡更為清晰，護理程序更為系統。引導學生構建外科護理程序，是案例教學中的關鍵環節，可以促使學生更快、更高質量地形成臨床思維。

2.1 構建護理評估的綜合能力

首先綜合病人的健康史、身體狀況、輔助檢查進行評估，形成疾病診斷鏈，得出初步診斷；然后評估病人的心理社會狀況，體現生物－心理－社會的現代醫學模式；最后結合疾病特點擬出相應的治療原則。案例教學中，從信息整合的角度，引導學生建立護理評估思維，促使學生形成整體護理觀念。

2.1.1 健康史中的關鍵信息

教師首先引導學生列出病人的一般情況，呈現疾病的流行病學特征；其次梳理病史，先梳理現病史，再梳理既往史與現病史的關系，尋找疾病的相關因素。案例教學中，教師不僅要引導學生迅速捕捉病史的關鍵信息，也要引導學生重視對病人一般情況的分析。

2.1.2 身體狀況中的價值信息

身體狀況包括了癥狀和體征，是案例分析的主干內容。案例教學中，教師要引導學生從案例資料中整合出癥狀、體征中的價值信息，與健康史結合，建立疾病初步診斷的臨床思維。①癥狀：外科疾病各有特色，如腹部外科主要有腹痛、惡心嘔吐；胸外科主要有胸痛、呼吸困難；神經外科主要有頭痛、意識障礙；泌尿外科主要有血尿、排尿異常；骨外科主要有疼痛、運動障礙。典型癥狀是疾病露出端倪的重要信息。②體征：引導學生識別特征性體征，與癥狀形成證據鏈。如腹部外科有腹膜刺激征，胸外科有連枷胸，神經外科有瞳孔變化，骨外科有畸形等。

2.1.3 輔助檢查中的陽性信息

輔助檢查的目的是為初步診斷提供痕跡證據。案例教學中，教師要引導學生掌握輔助檢查的陽性信息，可培養學生的評判性思維。一般包括：①實驗室檢查：先判斷每個檢查項目有無陽性，再與癥狀、體征聯合分析，評估對該案例疾病診斷的意義。②影像學檢查：外科疾病對影像學的選擇具有一定針對性，腹部外科、心胸外科、泌尿外科、骨外科首選X 線檢查，神經外科首選CT 檢查等。案例教學中，引導學生識記常見疾病的影像學特點，可進一步論證初步診斷。

2.1.4 心理—社會評估中的人文信息

外科疾病以急、危、重為特點，案例教學中，教師應引導學生從心理、社會方面收集信息，做好病人及家屬的交流溝通，體現外科臨床護理的人文關懷。

2.1.5 治療原則中的手術信息

外科疾病以手術治療為主，在案例教學中，教師引導學生判斷病人有無手術適應癥和禁忌癥，了解手術類型和手術方式，協助醫生做好術前準備。

2.2 構建護理診斷的問題能力

案例教學中，教師應引導學生建立護理診斷不是疾病診斷的思維基礎，護理診斷的目的是找出病人存在的身心問題，按問題急緩實施護理措施。外科護理可從共性問題和個性問題來引導學生：

共性問題：①疼痛；②焦慮；③知識缺乏；④潛在并發癥等。

個性問題：①普通外科：頸部疾病主要有吞咽困難；乳房疾病主要有自我形象紊亂；腹部疾病主要有營養失調；周圍血管疾病主要有組織灌注量不足。②專科外科：神經外科主要有意識障礙；胸外科主要有氣體交換受損；泌尿外科主要有排尿障礙；骨外科主要有軀體移動障礙。

2.3 構建護理措施的統籌能力

案例教學法中，教師要引導學生針對護理診斷，圍繞術前、術后統籌好護理措施，這部分的引導思路是“套路是基礎，甄別是特色”。

術前護理：包括：①一般護理：飲食：是否禁食是前提；體位：病人舒適為主。②病情觀察：動態觀察，判斷程度。③藥物護理：遵醫囑使用，關注注意事項。④對癥護理：酌情降溫、止痛、鎮靜等。⑤心理護理：體現人文關懷。⑥術前準備：注意各科特色，如：腹部外科重在胃腸道準備，胸外科重在呼吸、循環準備，骨外科重在皮膚準備等。

術后護理：包括：①體位：先按麻醉方式安排，再按部位安排。②飲食：非胃腸道根據麻醉方式決定，胃腸道必須等肛門排氣后方可進食，遵循流質，半流質到普食。③病情觀察：觀察生命體征、疼痛、傷口情況、引流情況、并發癥等。④活動與休息：無特殊情況，提倡早期下床活動，防肺炎或肺不張、腸粘連、深靜脈血栓形成、尿潴留等。⑤傷口護理：保持清潔干燥，以防感染。⑥引流護理：保持通暢，以免堵塞。⑦防治并發癥：共性的有：切口感染、切口出血、切口裂開、肺部感染、尿路感染等；個性的如：腹部外科的腸粘連，胸外科的吻合口瘺，神經外科的繼發性癲癇，泌尿外科的尿道狹窄，骨科的關節僵硬等。⑧健康指導：以三級預防作為依據。

3 引導學生構建外科護理案例分析的實戰能力

下面以學生認為難度較大的體液失衡為例，引導學生構建這個任務的實戰能力。案例教學中，教師先引導學生分組采集案例資料，制作PPT 后進行線上提交，投票選出最佳案例，再由教師指導本組學生對案例再創造，以該案例作為課堂分析素材；課堂上先進行分組討論，隨機選出1個組分析本組案例的討論結果，其他組進行評價；教師引導學生從案例分析的總策略，構建體液失衡護理程序的實戰能力。

3.1 案例資料

某男，38 歲，體重70kg。腹痛、嘔吐3 天，乏力、發熱2天，以“急性彌漫性腹膜炎”入院。查：T38.9℃，P98 次/分，R34 次/分，Bp100/80mmHg，呼氣有爛蘋果味，神志清楚，煩躁不安，眼窩凹陷，口唇干燥，顏面略潮紅。腹部膨隆，全腹壓痛、反跳痛、肌緊張，叩診有移動性濁音，聽診腸鳴音減弱。雙下肢肌力減退，膝反射減弱。血清鈉143mmol/L，血清鉀3.5mmol/L，血PH 7.33，HCO3- 18mmol/L，COCP 17.84mmol/L，PCO40mmHg。

問題一：列出護理評估，做出初步診斷；

問題二：提出病人主要的護理診斷；

問題三：擬出病人入院后第1 個24 小時的補液計劃。

3.2 讀題

先根據題干中的關鍵詞，“急性彌漫性腹膜炎”“腹膜刺激征（壓痛、反跳痛、肌緊張）”“移動性濁音”等，分辨出這是一個外科護理案例；再根據“嘔吐”“發熱”“眼窩凹陷”“口唇干燥”等信息，初步判斷這是體液失衡類疾病。

3.3 審題

從健康史中的關鍵信息、身體狀況中的價值信息、輔助檢查中陽性信息為第1 個問題提供解題思路，判斷水鈉、電解質、酸堿是否失調，類型及程度；分析案例中病人的身心問題，針對第2 個問題，提出病人存在的護理診斷；結合第1 個問題和第2 個問題的分析結果，以“三定”補液為原則，擬出第3 個問題的解題思路。

3.4 解題

問題一：列出護理評估，做出初步診斷。

水鈉失調。①健康史：某男，38 歲，體重70kg。急性彌漫性腹膜炎。②身體狀況。癥狀：嘔吐，發熱；體征：T38.9℃，P98 次/分，R34 次/分，Bp100/80mmHg。煩躁不安，眼窩凹陷，口唇干燥。③輔助檢查：血清鈉143mmol/L（引導學生回顧等滲性缺水的臨床特點）。

評估水鈉失調結果：中度等滲性缺水。

電解質代謝失調：重在對鉀的判斷。①健康史：某男，38 歲，70kg。急性彌漫性腹膜炎。②身體狀況。癥狀：乏力；體征：雙下肢肌力減退，膝反射減弱。③輔助檢查：血清鉀3.5mmol/L。

評估電解質失衡結果：低鉀血癥（引導學生分析鉀正常的原因）。

分析酸堿失調。①健康史：某男，38 歲，70kg。急性彌漫性腹膜炎。②身體狀況：癥狀：嘔吐，乏力，發熱。體征：R34 次/分，Bp100/80mmHg。呼氣有爛蘋果味，煩躁不安，顏面略潮紅。③輔助檢查：血PH7.33↓，HCO3-18mmol/L↓，COCP 17.84mmol/L↓，PCO40mmHg 正常（引導學生比較代謝性酸中毒和呼吸性酸中毒的血氣特點）。

評估酸堿失調結果：代謝性酸中毒。

問題二：提出病人主要的護理診斷。

主要有：①體液不足。與水鈉失衡有關。②疼痛。與急性彌漫性腹膜炎有關。③體溫升高。與急性彌漫性腹膜炎和缺水有關。④活動無耐力。與低鉀血癥有關。⑤有潛在休克的危險。與缺水、急性彌漫性腹膜炎、代謝性酸中毒有關。（引導學生算出脈壓差，明確休克的分期）。

問題三：擬出病人入院后第1 個24 小時的補液計劃。

遵循定量、定性、定時的三定原則。

定量：第1 個24 小時補液總量＝生理需要量+1/2 累計損失量

生理需要量：2000~2500ml

累計損失量：70×5%=3500ml

第1 個24 小時補液總量：3750~4250ml

定性。①生理需要量：生理鹽水或5%葡萄糖鹽水500~1000ml，5%~10%葡萄糖溶液1500ml，10%氯化鉀溶液30~40ml。②累計損失量：糖鹽各占一半。1750ml 中等滲鹽水875ml，5%或10%葡萄糖875ml。

定時：前8 小時輸入補充總量的1/2（1875~2125ml），剩余的1/2 在后16 小時內均勻輸入。引導學生把握“先鹽后糖、先快后慢、先晶后膠、尿暢補鉀、交替輸入”的補液原則。

案例教學法不僅能夠促使學生脫離枯燥無味的理論范疇，還能夠讓學生直觀地理解問題，從而進行分析和解決，具有較強的表現力和真實性。高職護理學生經過這種引導式的強化訓練，構建和提高了外科護理案例分析的能力，學生線上線下案例分析優秀率從12.6 %提升到了34.5%，良好率從29.8%提升到了42.3%。作為新時代的護理學生，只有構建了外科護理的案例分析能力，才能逐漸具備臨床護理、護理教學、護理科研的綜合能力，成長為一名高素質復合型的護理人才。