胃癌伴2型糖尿病患者遠(yuǎn)端胃切除術(shù)Billroth Ⅰ和Roux-en-Y重建的短期療效比較

丘書忠，涂懷宇，于志遠(yuǎn)，趙旭東，張 楠，李沛雨 解放軍醫(yī)學(xué)院，北京 00853； 解放軍總醫(yī)院第一醫(yī)學(xué)中心 普通外科醫(yī)學(xué)部，北京 00853

根據(jù)最新的癌癥統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)，我國胃癌的發(fā)病率和死亡率在所有惡性腫瘤中均排在第3位[1]。超過11%的胃癌患者在確診時(shí)患有糖尿病，且以2 型糖尿病 (type 2 diabetes mellitus，T2DM)為主，占90%以上[2-3]。對于胃癌患者，既往伴有糖尿病與更多的術(shù)后并發(fā)癥和更低的生存率相關(guān)[4]。遠(yuǎn)端胃切除是胃中部和下部胃癌的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式，Billroth Ⅰ(B-Ⅰ)式和Roux-en-Y(R-Y)式是遠(yuǎn)端胃切除術(shù)后兩種常用的消化道重建方式[5]。R-Y重建因其可能控制糖尿病的作用曾被推薦作為胃癌伴糖尿病患者遠(yuǎn)端胃切除術(shù)后的重建方式[6]。但最新的研究表明，與R-Y重建相比，B-Ⅰ重建可降低術(shù)后總體并發(fā)癥發(fā)生率[7]。目前缺乏對比胃癌伴T2DM患者不同重建方式術(shù)后短期療效的研究。由于患者術(shù)前的糖尿病病程、糖尿病用藥情況、既往合并癥等變量不均衡可能會影響到研究結(jié)果，本研究采用傾向性評分匹配 (propensity score matching，PSM)的方法來平衡兩組間可能影響結(jié)果的重要變量，旨在為胃癌伴T2DM患者術(shù)后選擇合適的消化道重建方式提供參考。

資料與方法

1 病例資料 依托解放軍總醫(yī)院第一醫(yī)學(xué)中心病案管理信息系統(tǒng)，收集2010年1月- 2020年12月于解放軍總醫(yī)院第一醫(yī)學(xué)中心普通外科行遠(yuǎn)端胃切除術(shù)B-Ⅰ和R-Y重建的胃癌伴T2DM患者的病例資料，未納入行全腔鏡下B-Ⅰ式三角吻合、Uncut Roux-en-Y式吻合的病例。按納入排除標(biāo)準(zhǔn)嚴(yán)格篩選后兩種重建方式共259例，其中B-Ⅰ式重建組(B-Ⅰ組)109例，R-Y式重建組(R-Y組)150例。納入標(biāo)準(zhǔn)：1)18 ~ 80歲；2)術(shù)前胃鏡或術(shù)后病理證實(shí)胃腺癌；3)入院前或入院后診斷為2型糖尿病(根據(jù)WHO診斷標(biāo)準(zhǔn)或ADA診斷標(biāo)準(zhǔn))；4)無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移、無十二指腸侵犯。排除標(biāo)準(zhǔn)：1)新輔助治療，術(shù)后腹腔熱灌注化療；2)因梗阻、穿孔、出血等急診手術(shù)；3)術(shù)中合并切除膽囊、結(jié)腸、脾等臟器；4)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移、十二指腸侵犯；5)其他重建方式；6)機(jī)器人手術(shù)；7)伴嚴(yán)重心肝腎疾病；8)臨床資料不足。

2 消化道重建方法 B-Ⅰ重建：遠(yuǎn)端胃大部切除后，將殘胃與十二指腸進(jìn)行吻合。R-Y重建：遠(yuǎn)端胃大部切除后，十二指腸斷端關(guān)閉，距Treitz韌帶以遠(yuǎn)15 ~ 20 cm處離斷空腸，遠(yuǎn)斷端與殘胃吻合，近斷端與距前胃腸吻合口40 ~ 50 cm的遠(yuǎn)斷端空腸吻合。

3 觀察指標(biāo) 1)術(shù)前臨床資料：性別、年齡、體質(zhì)量指數(shù) (body mass index，BMI)、除 T2DM 外的其他伴發(fā)病情況、既往腹部手術(shù)史、ASA分級、糖尿病病程、糖尿病用藥情況、糖尿病微血管病變(糖尿病腎病、糖尿病視網(wǎng)膜病變等)、術(shù)前血紅蛋白、術(shù)前白蛋白。2)病理資料：腫瘤部位、腫瘤最長徑、病理分期(根據(jù)AJCC第八版)。3)手術(shù)指標(biāo)：手術(shù)時(shí)間、術(shù)中估計(jì)出血量、術(shù)中清掃淋巴結(jié)總數(shù)、術(shù)中輸血情況。4)圍術(shù)期資料：術(shù)后首次排氣時(shí)間、術(shù)后首次進(jìn)食時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間、術(shù)后早期并發(fā)癥(術(shù)后30 d內(nèi)，包括出院后出現(xiàn)的到門診治療的并發(fā)癥)、術(shù)后因并發(fā)癥二次手術(shù)情況。5)血糖指標(biāo)：術(shù)前空腹血糖和術(shù)后第1、3、5、7天空腹血糖。6)并發(fā)癥指標(biāo)：本研究術(shù)后早期并發(fā)癥登記參照Clavien-Dindo分級和《中國胃腸腫瘤外科術(shù)后并發(fā)癥診斷登記規(guī)范專家共識》，認(rèn)為Clavien-Dindo≥Ⅱ級的并發(fā)癥與臨床相關(guān)，Clavien-Dindo≥Ⅲ級為嚴(yán)重并發(fā)癥[8-9]。在發(fā)生多種并發(fā)癥的情況下，只登記最嚴(yán)重的并發(fā)癥。

4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 本研究的統(tǒng)計(jì)學(xué)分析和傾向性評分匹配(PSM)通過SPSS26.0軟件及其自帶的PSM模塊完成。符合正態(tài)分布的定量資料以±s表示，組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，不符合正態(tài)分布定量資料以Md(IQR)表示，組間比較采用Mann-WhitneyU檢驗(yàn)。分類變量以例數(shù)(百分比)表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)或Fisher精確檢驗(yàn)，有序分類變量資料組間比較采用Mann-WhitneyU檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。本研究PSM的卡鉗值設(shè)為0.02，參與PSM的變量包括年齡、性別、BMI、除T2DM外的其他伴發(fā)病情況、ASA分級、糖尿病病程、糖尿病用藥情況、糖尿病微血管病變、術(shù)前空腹血糖、術(shù)前血紅蛋白、術(shù)前白蛋白、腫瘤部位、腫瘤病理分期、手術(shù)方式、腫瘤最長徑。

結(jié) 果

1 PSM 前后兩組臨床資料和病理資料比較 本研究共納入伴有T2DM的胃癌患者259例，其中B-Ⅰ組109例，R-Y組150例。PSM前兩組在除T2DM以外的其他伴發(fā)病方面差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=19.473，P＜0.001)；B-Ⅰ組以開腹手術(shù)為主[開腹64例(58.7%)，腹腔鏡45例(41.3%)]，R-Y組以腹腔鏡手術(shù)為主[開腹49例(32.7%)，腹腔鏡101例(67.3%)]，兩組手術(shù)方式比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=17.417，P＜0.001)；R-Y 組相比B-Ⅰ組有更大的 腫 瘤最長徑 [3.0(2.2， 5) cmvs2.5(1.5，4) cm，P=0.011]；此外，兩組在腫瘤病理分期(Z=2.041，P=0.041)方面的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，B-Ⅰ組患者病理分期以Ⅰ期為主[Ⅰ期46例(42.2%)，Ⅱ期30例(27.5%)，Ⅲ期33例(30.3%)]，R-Y組病理分期以Ⅲ期為主[Ⅰ期47例(31.3%)，Ⅱ期41例(27.3%)，Ⅲ期62例(41.3%)]。PSM后共170例(B-Ⅰ組和R-Y組各85例)納入后續(xù)分析，PSM后兩組臨床資料和病理資料差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 PSM前后兩組臨床資料和病理資料比較Tab.1 Comparison of clinical and pathological data of the two groups before and after PSM

2 兩組圍術(shù)期指標(biāo)比較 R-Y組手術(shù)時(shí)間長于B-Ⅰ組 [210(184，242.5) minvs190(164，235) min，P=0.028]，術(shù)后住院時(shí)間長于 B-Ⅰ組 [10(8，12.5) dvs9(7，11.5) d，P=0.023]。兩組術(shù)中估計(jì)出血量、術(shù)中輸血情況、術(shù)中清掃淋巴結(jié)總數(shù)、術(shù)后首次進(jìn)食時(shí)間、術(shù)后首次排氣時(shí)間的差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。B-Ⅰ組1例術(shù)后住院時(shí)間超過30 d，R-Y組6例住院時(shí)間超過30 d，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.117)。R-Y組2例術(shù)后因并發(fā)癥二次手術(shù)(P=0.497)，其中1例術(shù)中探查發(fā)現(xiàn)腸內(nèi)疝，另1例因術(shù)后吻合口出血再次行手術(shù)探查止血。見表2。

表2 兩組圍術(shù)期指標(biāo)比較Tab.2 Comparison of perioperative indicators between the two groups

3 兩組術(shù)后早期并發(fā)癥比較 兩組術(shù)后共有 52例發(fā)生了Clavien-Dindo 分級Ⅱ級以上并發(fā)癥，R-Y組Ⅱ級以上并發(fā)癥發(fā)生率高于B-Ⅰ組[41.2%(35/85)vs20.0%(17/85)，χ2=8.977，P=0.003]；RY組術(shù)后胃癱發(fā)生率高于B-Ⅰ組[15.3%(13/85)vs4.7%(4/85)，χ2=5.294，P=0.021]。兩組其他腹部并發(fā)癥、全身并發(fā)癥發(fā)生率的差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。R-Y組發(fā)生R-Y重建特有的嚴(yán)重并發(fā)癥十二指腸殘端瘺1例、內(nèi)疝1例(因腸梗阻二次手術(shù)探查證實(shí))。見表3。

表3 兩組術(shù)后早期并發(fā)癥比較(n, %)Tab.3 Comparison of early postoperative complications between the two groups (n, %)

4 兩組術(shù)后空腹血糖比較 在術(shù)后空腹血糖方面，兩組術(shù)后第1、3、5、7天空腹血糖差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表4。

表4 兩組術(shù)后空腹血糖對比 [mmol·L-1, Md(IQR)]Tab.4 Comparison of postoperative fasting plasma glucose between the two groups (mmol·L-1, Md[IQR])

討 論

胃癌患者術(shù)后早期并發(fā)癥越多，圍術(shù)期病程越長，術(shù)后初次開始輔助化療的時(shí)間就越晚，遠(yuǎn)期腫瘤學(xué)預(yù)后越差[10]。

本研究結(jié)果表明，胃癌伴T2DM患者行遠(yuǎn)端胃切除術(shù)R-Y重建的手術(shù)時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間均長于B-Ⅰ重建，R-Y重建術(shù)后Clavien-Dindo分級Ⅱ級以上術(shù)后早期并發(fā)癥的發(fā)生率也高于B-Ⅰ重建。B-Ⅰ重建和R-Y重建各有優(yōu)缺點(diǎn)，關(guān)于兩種重建方式對術(shù)后并發(fā)癥的影響尚存爭議。在Cai等[11]的研究中，未發(fā)現(xiàn)B-Ⅰ重建與R-Y重建的術(shù)后并發(fā)癥差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。但在Kim等[12]和Nishizaki等[7]的研究中，B-Ⅰ重建的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于R-Y重建。

B-Ⅰ重建的優(yōu)點(diǎn)在于只有一個(gè)吻合口，且接近原來正常的生理結(jié)構(gòu)，可以保持食物進(jìn)入十二指腸的正常通道，但B-Ⅰ重建對吻合口張力要求較高，在腫瘤較大、切除胃范圍較多時(shí)，吻合口張力過大會增加術(shù)后發(fā)生吻合口瘺的風(fēng)險(xiǎn)；而且B-Ⅰ重建也不適用于腫瘤侵犯十二指腸或胰腺的患者[13]。與B-Ⅰ重建相比，R-Y重建需要處理兩個(gè)吻合口和一個(gè)十二指腸殘端，這可能是本研究中R-Y組的手術(shù)時(shí)間比B-Ⅰ組長的主要原因。R-Y重建的優(yōu)點(diǎn)在于可降低術(shù)后堿性反流性胃炎發(fā)生率，而堿性反流性胃炎可能是殘胃癌發(fā)生的一個(gè)重要因素[14]。但R-Y重建也有其特有的并發(fā)癥如十二指腸殘端瘺、內(nèi)疝等[6,15]。本研究R-Y組發(fā)生十二指腸殘端瘺1例，因腸梗阻二次手術(shù)探查證實(shí)內(nèi)疝1例。

本研究結(jié)果還顯示，在所有腹部并發(fā)癥中，胃癱是最常見的并發(fā)癥，R-Y組術(shù)后胃癱的發(fā)生率高于B-Ⅰ組。術(shù)后胃癱的主要表現(xiàn)為在沒有機(jī)械性梗阻的情況下出現(xiàn)持續(xù)引流胃液量大、恢復(fù)飲食后出現(xiàn)胃排空延遲的癥狀、不能耐受固體飲食或拔出胃管后需重新放置胃管，胃癱嚴(yán)重者需延長全腸外營養(yǎng)時(shí)間或置入空腸營養(yǎng)管行腸內(nèi)營養(yǎng)甚至手術(shù)治療[16]，導(dǎo)致患者的住院時(shí)間延長，影響患者術(shù)后恢復(fù)和生活質(zhì)量。胃癱發(fā)生的可能機(jī)制包括交感和副交感神經(jīng)系統(tǒng)功能紊亂、腸神經(jīng)元和Cajal間質(zhì)細(xì)胞功能障礙和平滑肌功能喪失，糖尿病是胃癱的一個(gè)重要病因[17]。而Nakanishi等[18]的一項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)，接受遠(yuǎn)端胃切除術(shù)治療的胃癌患者中，R-Y重建相比B-Ⅰ重建術(shù)后更容易發(fā)生胃排空延遲。對于胃癌伴T2DM患者行遠(yuǎn)端胃切除后采用R-Y重建是否會增加術(shù)后胃癱的發(fā)生率有待進(jìn)一步研究。

在術(shù)后血糖控制方面，代謝手術(shù)可作為血糖控制欠佳T2DM的一種治療方式，有報(bào)道稱手術(shù)后早期即可觀察到血糖水平的改善[19]。與代謝手術(shù)類似，胃癌患者也進(jìn)行了部分的胃切除，在某種程度上也是一種代謝手術(shù)，而且胃癌遠(yuǎn)端胃切除術(shù)后重建方式與代謝手術(shù)的重建方式也有相似之處。為此，本研究收集對比了兩組術(shù)前空腹血糖和術(shù)后第1、3、5、7天空腹血糖數(shù)據(jù)，但均未發(fā)現(xiàn)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。這可能由于術(shù)前禁飲食、手術(shù)操作、麻醉藥物、術(shù)后全胃腸外營養(yǎng)等因素也會影響患者圍術(shù)期血糖水平[20]。

本研究尚有幾點(diǎn)不足：1)雖然采用了傾向性評分匹配的方法嚴(yán)格平衡兩組間變量，但由于是單中心、小樣本回顧性研究，仍可能存在其他選擇偏倚和未知混雜因素的影響。2)缺乏其他重建方式的對比，提供的證據(jù)有限。3)除1例外其余患者入院時(shí)均未行糖化血紅蛋白檢測，亦無近期糖化血紅蛋白數(shù)據(jù)，無法明確近期血糖控制情況。未來仍需設(shè)計(jì)前瞻性、大規(guī)模的隨機(jī)對照試驗(yàn)來驗(yàn)證兩種重建方式對胃癌伴T2DM患者遠(yuǎn)端胃切除術(shù)后短期療效的影響。

綜上所述，在伴2型糖尿病胃癌患者的遠(yuǎn)端胃切除手術(shù)中，與R-Y重建相比，B-Ⅰ重建手術(shù)時(shí)間更短，患者術(shù)后恢復(fù)更快，且降低了Clavien-Dindo分級Ⅱ級以上術(shù)后早期并發(fā)癥的發(fā)生率，B-Ⅰ重建術(shù)后腹部并發(fā)癥尤其是術(shù)后胃癱的發(fā)生率明顯低于R-Y重建，兩種重建方式在術(shù)后早期空腹血糖的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。