高頻超聲聯合放射性核素對原發性甲狀旁腺功能亢進的術前診斷價值

謝東晴，沈智輝，宋 青，張 穎，羅渝昆

解放軍總醫院第一醫學中心，北京 100853 1 超聲診斷科；2 核醫學科

近年來，原發性甲狀旁腺功能亢進(primary hyperparathyroidism，PHPT)發病率逐漸升高，手術切除是其主要治療方法[1-2]。術前影像學準確診斷有助于確定手術方式、減小手術損傷、縮短手術時間[3-5]。目前高頻超聲(ultrasound，US)、放射性核素(radionuclide，RN)、CT和MRI是主要影像學診斷方法，CT具有較好定位能力，尤其對胸骨后旁腺，但CT空間分辨率一般為3 mm，對于小的旁腺顯示不足，另外CT有輻射。MRI費用高，耗時長，對于小的病變顯示不佳。高頻超聲因為經濟、實用、便捷的優點，已成為甲狀旁腺首要的檢查手段。放射性核素也是目前最常用的檢查手段。研究發現超聲與放射性核素的診斷能力不相上下[6]。本研究擬分析原發性甲狀旁腺功能亢進癥患者術前聯合高頻超聲和放射性核素的診斷效能以及單獨高頻超聲診斷效能，為術前影像學定位診斷提供數據參考。

資料與方法

1 研究對象 回顧性分析 2017 年 1 月- 2019 年12月在解放軍總醫院第一醫學中心甲狀旁腺切除術患者的臨床資料。納入標準：1)原發性甲狀旁腺功能亢進；2)無頸部手術史和甲狀旁腺病史；3)行甲狀旁腺手術切除治療，術后經病理證實；4)術前行高頻超聲和放射性核素檢查。排除標準：1)繼發性甲狀旁腺功能亢進；2)凝血功能障礙和其他因素導致未能手術治療。

2 高頻超聲檢查 超聲設備包括飛利浦 EPIQ7、Sequia-512、GE-logic9 等，探頭頻率 9 ~ 12 MHz，檢查過程中平靜呼吸、避免吞咽，掃查范圍從頜下至胸骨上窩。圖像收集信息包括甲狀旁腺的數目、大小、位置、形態、內部回聲、有無囊變、有無鈣化、血流分布情況。其中體積計算長 × 寬 ×厚 × π/6。血流情況參考Alder半定量法：0級，無明顯血流：1級，見1 ~ 2個點狀或細棒狀血管；2級，見3 ~ 4個點狀血管或1條較長血管，其長度可接近或超過病灶半徑；3級，見5個及以上點狀血管或2條較長血管。0 ~ 1級為血供不豐富，2 ~ 3級為血供豐富。超聲圖像分析由2名高年資超聲科醫生分別進行，結果不一致時討論決定。

3 放 射 性 核 素 檢 查 使 用 SIEMENS 公 司Symbia3000AC/T型SPECT儀，低能通用型準直器，128 × 128 矩陣，能峰 140 keV，窗寬為 20%。99mTc-MIBI采用雙時相法。患者取仰臥位，靜脈注 射99mTc-MIBI 370 ~ 550 MBq (10 ~ 15 mCi)，15 min后甲狀腺和旁腺初始相顯像，2 h后延遲相顯相，每幀總計數4×105，同時行兩個時相的上胸部視野顯像以觀察有無異位甲狀旁腺病灶，根據前位顯像結果選擇增加斜位或側位顯像。圖像評定標準和圖像分析：初始相或延遲相甲狀旁腺區域均出現異常MIBI濃聚灶區，判定為雙時相平面顯像陽性。通過兩個時相減影處理完成后圖像顯示甲狀旁腺區域的任何MIBI濃聚區，擬判定為減影相平面顯像陽性。雙時相和減影任意一種圖像顯示陽性病灶，則判定為顯像陽性。報告均由2名10年經驗的核醫學科醫生獨立分析，意見不統一時協商討論。

4 評價標準 1)診斷正確：單發結節，超聲診斷單一結節與手術切除后病理結果一致；多發結節，超聲診斷雙側/同側結節與手術切除后病理結果一致。2)手術療效：103例通過術前和術后20 min血甲狀旁腺激素 (parathyroid hormone，PTH)、血鈣值和血磷的改變，幫助確定手術定位是否成功。

5 統計學方法 使用 SPSS23.0 軟件進行數據分析，計量資料連續變量，符合正態分布以±s表示，采用配對樣本t檢驗；不符合正態分布以Md(IQR)表示，組間比較采用χ2檢驗或Fisher精確檢驗。計數資料比較采用配對χ2檢驗。以病理結果為金標準，繪制超聲、核素和超聲聯合核素診斷效能的ROC曲線。Pearson相關性分析結節大小和囊性變區域與生化結果的相關性，P＜0.05為差異有統計學意義。

結 果

1 甲狀旁腺功能亢進患者一般情況 共 103 例納入本研究，其中男24例，女79例，中位年齡55(19 ~ 78)歲。共切除結節115枚。經病理證實甲狀旁腺來源108枚，其中腺瘤106枚(1例為單側3枚，3例雙側單枚)，甲狀旁腺增生2枚。右上16枚，右下34枚，左上17枚、左下39枚，異位2枚(位于上縱隔1枚，甲狀腺體內1枚)；余7枚分別為淋巴結2枚，結節性甲狀腺腫3枚，甲狀腺腺瘤2枚。見表1。

表1 患者一般情況、甲狀旁腺結節位置和手術病理結果Tab.1 General condition, position of parathyroid nodule and pathological results of the patients

2 PHPT 患者手術前后生化指標變化 配對t檢驗顯示：術后血PTH、血鈣指標較術前明顯下降，術后血磷指標明較術前明顯升高(P＜0.05)。見表2。Pearson相關性分析顯示：甲狀旁腺結節體積和最大徑線與PTH呈正相關(r=0.658、0.551，P＜0.01)，而結節囊變最大徑線與PTH無明顯相關性(r=-0.126，P=0.062)。見表3。

表2 甲狀旁腺結節體積和手術前后實驗室指標(n=103)Tab.2 Parathyroid nodules volume and laboratory index before and after operation (n=103)

表3 甲狀旁腺結節體積、最大徑、囊變區域與PTH的相關性Tab.3 Correlation between PTH and parathyroid nodule volume, maximum diameter and cystic area

3 甲狀旁腺來源的結節的金標準診斷結果 本研究樣本(原發性甲狀旁腺功能亢進癥103名患者的115例結節)經外科手術切除后以病理方法證實(金標準方法)，其中陽性(甲狀旁腺來源/甲狀旁腺病灶)108例，陰性(其他來源/淋巴結、結節性甲狀腺腫、甲狀腺腺瘤)7例。

4 高頻超聲對甲狀旁腺來源結節的診斷效能 準確定位診斷甲狀旁腺結節95枚，包括單一結節88例，雙側結節2例，單側多發結節1例。右上13枚、右下34枚，左上15枚、左下33枚，結節大小 0.7 cm × 0.5 cm × 0.6 cm ~ 7.2 cm × 3.2 cm ×5.2 cm。 病灶多位于下區，一般位于甲狀腺下動脈后方的甲狀旁腺區，多呈橢圓形或三角形，有完整包膜，形態規則，實質多為均勻低回聲，部分因出血或液化壞死而囊性變，可表現為囊壁不規則增厚的囊性結節，囊內液性暗區透聲差。少數有鈣化。結節前緣有明顯血管繞行，內部一般可見豐富血流信號，若為囊性結節時囊壁上可見血流信號(圖1)。其中10枚結節發生囊變，結節囊性變主要發生在最大徑線2 cm以上。2枚結節內部有鈣化。超聲漏診13枚(包括2枚異位結節，余結節大小主要集中在 0.5 cm ~ 1 cm 和 3.5 ~7 cm范圍)，誤診4枚(淋巴結2枚，甲狀腺瘤2枚)。超聲診斷的敏感度為88.0%，特異性為42.9%，準確率為85.2%。

圖1 甲狀旁腺腺瘤高頻超聲聲像圖A：甲狀腺右葉下1/3后方囊實性結節，以囊性為主，囊性區域透聲欠佳；B：甲狀腺右葉中上1/3后方不均質低回聲結節，結節位于甲狀腺實質內，內可見少許無回聲區；C：甲狀腺左葉中部1/3后方不均質低回聲結節，彩色多普勒檢查可見周邊環繞血流信號，并穿入結節內；D：甲狀腺左葉下2/3后方不均質低回聲結節結節中心可見偏高回聲區域Fig.1 Ultrasonography of a parathyroid adenomaA: cystic-solid nodules could be seen in the posterior 1/3 of the right lobe of thyroid gland, mainly with cystic, with poor sound penetration in the cystic area.B: heterogeneous hypoechoic nodule was behind the middle and upper 1/3 of the right lobe of thyroid, which was located in the thyroid parenchyma with some anechoic areas.C: heterogeneous hypoechoic nodule was behind the middle 1/3 of the left lobe of thyroid.Color Doppler examination showed surrounding blood flow signals and penetrating into the nodule.D: a heterogeneous hypoechoic nodule was posterior to the lower 2/3 of the left lobe of the thyroid gland with a hyperechoic region in the center of the nodule

5 放射性核素顯像對甲狀旁腺來源結節的診斷效能 放射性核素顯像準確定位診斷101枚甲狀旁

腺結節(圖2)。單一結節97例，雙側結節1例，右上14枚、右下33枚，左上16枚、左下36枚，上縱隔結節1枚，甲狀腺內1枚。漏診7枚，誤診3枚。診斷敏感度為93.5%，特異性為57.1%，準確率為91.3%。

圖2 甲狀旁腺腺瘤放射性核素圖像A：甲狀腺右葉下1/3后方囊實性結節，注射99mTc-MIBI后15 min時(初始相)示甲狀腺右葉下極見顯像劑濃聚；B：甲狀腺左葉下極低回聲結節，注射99mTc-MIBI后120 min時(延遲相)示甲狀腺左葉下極顯像劑濃聚Fig.2 Radionuclide image of a parathyroid adenomaA: cystic solid nodules were posterior to the lower 1/3 of the right lobe of thyroid.At 15 min after injection of 99mTc-MIBI(initial phase), imaging agent concentration was observed in the lower pole of the right lobe of thyroid; B: hypoechoic nodules were found in the left inferior lobe of the thyroid.Concentration of imaging agent in the left inferior lobe of the thyroid was shown at 120 min after injection of 99mTc-MIBI(delayed phase)

6 高頻超聲聯合放射性核素對甲狀旁腺來源結節的診斷效能 超聲聯合放射性核素超聲定位診斷106枚甲狀旁腺結節，單一結節97例，雙側結節2例，單側多發結節1例。右上15枚，右下34枚，左上16枚、左下37枚，上縱隔結節1枚，甲狀腺內1枚。漏診2枚，誤診1枚。診斷敏感度為95.4%，特異性為85.7%，準確率為94.8%。兩種方法聯合定位診斷與超聲單獨定位診斷在敏感度和準確率方面差異有統計學意義(P＜0.001)，而特異性差異無統計學意義(P=0.250)。超聲與金標準的關聯性差異有統計學意義(χ2=5.214，P=0.022)，優勢性差異有統計學意義(χ2=4.765，P=0.049)；核素、超聲核素聯合與金標準的關聯性差異有統計學意義 (χ2=19.505，P=0.001；χ2=71.430，P＜0.001)，優勢性差異無統計學意義(χ2=1.600，P=0.344；χ2=0.333，P=1.000)。見圖3、表4。

表4 兩種檢查方法單獨和聯合診斷的敏感度、特異性和準確率Tab.4 Sensitivity, specificity and accuracy of two methods used alone and in combination

討 論

原發性甲狀旁腺功能亢進癥是甲狀旁腺激素分泌過多，引起以高血鈣、低血磷為主要特征，導致機體骨骼、腎、神經、消化等器官病變的內分泌系統疾病。目前主要的治療方法是手術切除，而術前檢出病灶并準確定位是手術成功的關鍵[7]。

使用高頻超聲可以顯示5 mm左右的病灶，本研究中超聲準確定位的最小結節徑線為6 mm(體積46.8 mm3)，但并非所有5 mm以上結節高頻超聲均能準確定位。既往研究中超聲對甲狀旁腺定位準確率為80% ~ 95%[8]，本研究與既往研究相符。正常位置漏診的結節大小主要集中在0.5 ~1 cm 和 3.5 ~ 7 cm，當結節大小為 0.5 ~ 1 cm，尺寸偏小，血流特征不典型時，往往容易漏診。甲狀旁腺腺瘤可因出血或液化壞死而囊性變，這是腺瘤一種特殊現象[6]。本研究中發現 3.5 ~ 7 cm 的大結節往往更加容易出現大面積的液化區域，而且結節向外頸部、頜下或縱隔方向生長，此時很難準確診斷為甲狀旁腺結節。而結節囊性變范圍與結節大小、PTH值均無明確相關性，這與王蓓等[9]分析結果一致，但與李秀梅等[10]結果不一致?？赡芤驗榧谞钆韵俳Y節囊性變概率低，囊性變結節數量少，這三組數據中囊性變結節分別為10例、11例、25例，約占總結節數的10%、14.3%、20%，還需更多數據深入研究分析。另外合并甲狀腺多發結節，尤其甲狀腺結節和甲狀旁腺結節重疊時，也容易造成超聲對甲狀旁腺的漏診?？傊?，超聲對甲狀旁腺結節診斷準確率取決于結節的位置/大小/內部回聲、是否合并甲狀腺多發結節、合并甲狀腺炎等。結合血PTH和血鈣等血生化指標能提高診斷甲狀旁腺病灶的準確率。也有研究表明超聲造影根據組織的微血管化和血流動態對甲狀旁腺疾病的診斷有更高的準確率[11-12]。對于可疑甲狀旁腺病灶的還可通過FNA明確性質[13]。

甲狀旁腺結節還易與淋巴結相混淆，尤其橋本甲狀腺炎背景下的中央區淋巴結易反應性增生，且超聲表現不典型，皮髓質通常不清晰，表現為低回聲結節，十分容易誤診為甲狀旁腺結節。而Zuckerkandl結節(ZT)是甲狀腺的一部分，是胚胎發育過程中外側甲狀腺原基在甲狀腺背側的殘留突起，與甲狀腺間有高回聲的不完整分隔[14]，而甲狀腺旁腺病變與甲狀腺間的結構由甲狀旁腺病變包膜、甲狀腺包膜以及二者之間的少量脂肪構成，故瘤體與甲狀腺間的分隔不完整，僅部分或大部分顯示時，診斷甲狀腺外病變特異性明顯降低[15]。

本研究中放射性核素采用99mTc-MIBI雙時相聯合減影相對PHPT病灶定位準確，對異位病灶具有明顯優勢，經病理證實兩枚異位結節定位準確。但對體積小于1 cm3、位置深、代謝慢(如有囊性變)和代謝快的病灶以及多個相鄰結節可能會漏診。本研究的漏診結節集中在雙側病灶、單側多發病灶和病灶大面積囊性變，假陽性結果主要是因合并甲狀腺疾病引起，甲狀腺結節、甲狀腺炎對于99mTc-MIBI的攝取明顯高于正常甲狀腺組織[16]，本研究中3例假陽性病灶，其中2例為甲狀腺腺瘤，1例為甲狀腺乳頭狀癌。但超聲可以動態實時觀察病灶，對于甲狀旁腺多發病灶與甲狀腺結節的辨識方面優于放射性核素。放射性核素準確定位2枚異位結節，對異位結節的診斷效能明顯優于超聲。本研究中放射性核素的敏感度、特異性和準確率相比李秀梅等[10]的報道有明顯提高 (93.5%vs78.87% ，57.1%vs50% ，91.3%vs78.08%)。分析原因可能是本研究中聯合減影相。曹景佳和李亞明[17]的研究中同樣表明SPECT/CT聯合減影相可明顯提高甲狀旁腺亢進結節檢出率。

綜上所述，高頻超聲與放射性核素對于甲狀旁腺病灶的定位能力相似，可以單獨用于甲狀旁腺疾病的診斷，但高頻超聲的準確度不夠，與金標準之間尚有差距。而兩者聯合的診斷準確率高于單一影像學方式，可與金標準相媲美。在高頻超聲基礎上聯合放射性核素可有效提高對PHPT的術前定位診斷。本研究不足之處是納入病例均為原發性甲狀旁腺功能亢進，未進一步比較繼發性甲狀旁腺功能亢進的高頻超聲與放射性核素診斷效能有無差異。