血管縫合器與傳統縫合在股動脈入路心血管介入術中的應用效果比較

伏 超，張 洵，金 經，邵 峻

南京醫科大學第二附屬醫院 心血管病中心，江蘇南京 210000

心血管疾病的介入治療通常會以股動脈作為入路，當進入直徑比較大的鞘管時常需要外科切開。然而外科切開會帶來一些并發癥，如淋巴漏、感染、出血等。近年來，血管縫合器在國內逐步應用于臨床并獲得良好的臨床效果。血管縫合器在血管外科經常使用，但心外科醫生往往習慣于選擇外科切開。心外科醫生使用血管縫合器的經驗并未見太多報道。本文比較血管縫合器縫合血管與外科切開在臨床上的優劣，探討在心血管介入手術中應用血管縫合器的安全性和相關并發癥。

資料與方法

1 資料來源 選取 2019 年 6 月- 2020 年 12 月于南京醫科大學第二附屬醫院心血管病中心進行心血管介入手術的122例患者。納入標準：1)術前經影像學檢查確診為主動脈夾層(Stanford B型)、腹主動脈瘤和主動脈瓣狹窄，且滿足相應疾病的手術指征；2)年齡18 ~ 80歲，可自主接受經股動脈穿刺介入術治療，且已簽署知情同意書；3)術前各項實驗室檢查未見明顯手術禁忌證。排除標準： 1)存在嚴重的感染性疾病；2)合并嚴重的凝血功能障礙；3)合并腹股溝疝、斜疝。

2 手術方法 患者采取全身麻醉。依據手術方式將患者分為血管縫合組和外科切開組。所有操作均由心外科醫生完成。1)血管縫合組：手術前經超聲定位股總動脈分叉，采用Seldinger技術穿刺股動脈，進針點為股總動脈分叉上1 cm。對于腹主動脈瘤，選取雙側股動脈穿刺置入6 Fr血管鞘，其余病例穿刺右側股動脈并置管，同側斜位造影檢查穿刺點情況。確認穿刺點在股總動脈分叉上方1 cm，動脈無明顯鈣化、斑塊且直徑大于6 mm。采用的血管縫合器為Percolse Proglide(Abbott，美國)，其外徑為6 Fr。0.035導絲置入動脈后拔出血管鞘，置入1把血管縫合器，縫合器朝向右前斜45°。當血管縫合器的側孔有搏動性血流噴出，撤出導絲，將針腳打開并回撤至有阻力，提示針腳已附著于血管壁。固定縫合器，將縫針打入血管壁并保持5 s。拉出藍線后于剪線口切斷，回收針腳后回撤縫合器，將長短兩根線拉出并固定。同樣方法置入第2把縫合器，朝向左前斜45°。經縫合器軸心腔重新置入導絲，拔除縫合器，置入8 Fr血管鞘后進行腔內手術。手術操作結束后，保留導絲在動脈內，撤出輸送系統，依次收緊預置的兩根縫線。若穿刺點仍有搏動性出血，可沿導絲置入第3把縫合器。若仍有出血，則中轉外科手術。2)外科切開組：行腹股溝區斜切口，長約4 cm，逐層暴露股動脈，并于近遠端套帶備阻斷。切開股動脈進行腔內手術。手術完成后，撤除動脈內鞘管，近遠端臨時阻斷血流后5-0 Proline線連續水平褥式縫合股動脈切口。

3 觀察指標 血管縫合成功指通過完全經皮穿刺途徑應用血管縫合器完成動脈縫合，無因發生并發癥需轉外科或介入進一步處理，加用縫合器亦視為縫合成功。觀察指標包括技術成功率、入路建立時間、術中出血量、術后臥床時間、術后住院時間、總費用和并發癥。并發癥指穿刺部位相關的感染和血腫，需要外科處理的血管相關并發癥包括入路動脈夾層、動靜脈瘺、血栓、嚴重的狹窄或閉塞等。

4 統計學方法 采用 SPSS22.0 進行統計處理。計量資料符合正態分布時以±s表示，用t檢驗，不符合正態分布時以Md(IQR)表示；計量資料不符合正態分布時用秩和檢驗。計數資料用例數和百分比表示，用χ2檢驗或連續校正χ2檢驗。均為雙側檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

結 果

1 兩組一般資料比較 血管縫合組 60 例，男性48例，女性12例，平均年齡(61.7±13.1)歲。外科切開組62例，其中男性52例，女性10例，平均年齡(59.6±13.6)歲。兩組性別、年齡、疾病構成等比較，差異無統計學意義(表1)。

表1 兩組一般資料和臨床資料比較Tab.1 Comparison of demographic and clinical data between the two groups

2 兩組技術成功率比較 所有 122 例次心血管介入手術均順利完成，其中胸主動脈夾層腔內修復術93例，腹主動脈瘤腔內修復術24例，經皮主動脈瓣置換5例。使用血管縫合器144把，共縫合72根動脈；外科切開74根動脈。血管縫合組成功率98.33%(59/60)，外科切開組成功率100%。血管縫合組在入路建立時間、術后臥床時間、術后住院時間和術中出血量方面明顯優于外科切開組，且差異有統計學意義。與此同時，血管縫合組與外科切開組花費相當(P＞0.05)。

3 兩組手術并發癥比較 血管縫合組并發癥發生率3.3%(2/60)，均為血管相關并發癥。縫合后出現搏動性出血3例，其中2例加用1把縫合器后出血減少，經壓迫后未再出血。1例仍有搏動性出血，行外科切開修補。術中發現髂動脈夾層1例，于術中置入裸支架一枚。術后無切口愈合不良或血腫形成。縫合器故障2例，其中1例為打第一把縫合器時預置縫線失敗，直接換用一把新的縫合器，1例為打第二把縫合器時預置縫線失敗，手術結束后收完第一個結，未見搏動性出血，未加用縫合器，直接壓迫30 min后無出血。外科切開組并發癥發生率9.7%(6/62)，均為切口并發癥。其中切口愈合不良4例，均為淋巴漏導致，經換藥后痊愈。腹股溝血腫2例，經加壓包扎后痊愈(表2)。

表2 兩組圍術期指標和并發癥比較Tab.2 Comparison of the perioperative parameters and complications between the two groups

4 隨訪 全部患者完成隨訪，隨訪時間 6 ~ 24 個月，中位隨訪時間為12個月。復查超聲發現右下肢動脈血栓3例，均發生于血管縫合器組。其中1例有明顯右下肢疼痛，行走不利，行外科取栓后恢復；2例有輕微活動受限，右下肢乏力，因患者拒絕進一步治療，給予藥物治療，仍密切隨訪中。兩組在隨訪中均未發現新發血腫、假性動脈瘤、感染、夾層等入路相關并發癥。

討 論

國內的心血管介入手術首先在心內科和血管外科開展起來。近年來心血管外科醫生開始越來越多地關注心血管疾病的介入治療，在包括先心封堵、主動脈夾層及動脈瘤的腔內修復、經皮主動脈瓣置換等領域逐步開展工作。當股動脈需要進入直徑比較大的鞘管時，通常需要外科切開。但外科切開會帶來一些并發癥，如淋巴漏、感染、出血等[1]。與外科切開相比，血管縫合器有其優勢，可減少操作時間、患者恢復時間、住院時間、避免了外科切開的并發癥[2-3]。Burk等[3]對4 112例擇期腹主動脈瘤腔內修復術的患者進行了分析，3 004例(73%)行外科切開，1 108例使用血管縫合器。結果發現血管縫合組的手術時間更短 (135 minvs152 min，P＜0.01)、術后住院時間更短 (1 dvs2 d，P＜0.01)、切口并發癥發生率更低 (1.0%vs2.1%，P=0.02)。

在本研究中，我們同樣發現使用血管縫合器在術中出血量、入路建立時間、術后臥床時間、術后住院時間等方面均優于傳統的外科切開。然而血管縫合器的價格偏高，尤其在使用多把縫合器時會明顯增加住院費用，一定程度上限制了其使用。但比較兩組患者的住院費用，發現差異無統計學意義，分析可能的原因是盡管血管縫合器增加了醫療費用，但更短的術后住院時間降低了住院費用，使得總費用并沒有顯著增加。

使用血管縫合器明顯降低了外科切開相關的并發癥，如淋巴漏、切口感染、血腫等。本研究中血管縫合組未出現切口愈合不良和血腫，外科切開組出現4例切口愈合不良和2例血腫，血管縫合組的切口并發癥發生率明顯低于外科切開組。

本研究中血管縫合組血管相關的并發癥與外科切開組相比有增多趨勢[2(3.34%)vs0(0)，P=0.24]。分析可能原因有：1)并發癥的發生與學習曲線相關。張征等[4]認為，須在外周血管介入中使用血管縫合器積累一定經驗后，再應用于主動脈腔內修復手術中，才可明顯提高縫合器一次成功率。Gao等[5]的研究提示相應的訓練和經驗對提高預置血管縫合器的成功率非常重要，且至少在應用36把縫合器以后，才能將失敗率降低至5%以下。而Saddi等[6]報道其中心的經驗，連續50把單把縫合器的使用訓練可能是必須的。目前并沒有指南明確這樣的訓練至少需要多少次，但對于心外科醫生而言，這個學習曲線可能比血管外科醫生要長。原因是心外科醫生缺少外周血管介入的經驗，對解剖不熟悉，且沒有使用單把血管縫合器的培訓過程。高永山等[7]總結了應用血管縫合器預先埋置縫合技術實施93例經皮胸主動脈腔內修復術，認為胸心外科手術團隊在經皮胸主動脈腔內修復術中應用血管縫合器預先埋置縫合技術經38例手術后技術趨于穩定。2)對器械的熟悉程度可能會影響到技術成功率，尤其是在應用早期。本組病例中有2例患者預置縫線時失敗均為早期病例，可能與不熟悉器械結構與特性、相應操作不到位有關，分析原因可能是回撤時針腳沒有頂到血管壁，導致縫針未打到血管壁上所致。故在使用初期應進行更多的體外模擬實驗操作，在實際操作時嚴格按照說明，按步驟操作并反復進行確認。3)并發癥的發生與血管條件有關。嚴重鈣化、大斑塊、直徑偏細的股動脈使用血管縫合器并發癥發生率更高[6,8]。血管縫合器的使用并沒有絕對的禁忌證，但一般而言在既往有腹股溝手術史，穿刺部位為人工血管、嚴重的髂動脈扭曲、股動脈壁嚴重斑塊或鈣化、股動脈直徑小于6 mm的患者中使用血管縫合器時，出現合并癥的概率更高[8-10]。Saddi等[6]分析了123例患者使用血管縫合器，發現股動脈鈣化大于50%的患者并發癥發生率明顯高于股動脈鈣化小于50%的患者。股動脈直徑小于6.5 mm的患者并發癥發生率也明顯高于直徑小于6.5 mm的患者。因此要求在選擇患者時應事先對入路血管進行仔細的評估。尤其在應用早期經驗不多時，應更嚴格選擇患者。在本組病例中，并發癥的發生率偏高，分析可能與早期應用時心外科醫生術前對入路血管的條件評估不到位有關，發生并發癥的病例多有股動脈直徑偏細和重度鈣化的問題，盡管尚未達到禁忌證的標準，但明顯增加了并發癥的發生率。之后我們更加重視術前對血管的評估，并發癥發生明顯減少。4)輸送器鞘管外徑與是否需轉外科處理相關。大于20 Fr的輸送器外鞘縫合失敗需轉外科處理的風險較小于18 Fr輸送器外鞘要大[11-12]。Chen等[10]回顧性分析了458例應用血管縫合器的患者則發現輸送器外鞘直徑大于19 Fr與縫合失敗顯著相關。與之類似，Mathisen等[13]回顧性分析了在434例行腹主動脈瘤腔內修復術患者中應用血管縫合器的數據，發現 17 ~ 22 Fr擴張鞘組相比12 ~ 16 Fr擴張鞘組的成功縫合比例更低(P=0.063)。本組病例中并發癥發生率偏高，分析與心外科醫生處理的心血管介入手術多數為胸主動脈夾層腔內修復術有關，本組病例中胸主動脈手術占73.3%(44/60)，而胸主動脈手術通常會使用18 Fr以上的輸送鞘，從而可能帶來更多的并發癥。

Dimitriadis等[14]發現在血管縫合器相關的并發癥中，血管狹窄發生率更高，而出血、假性動脈瘤等并發癥發生較少。葉鵬等[15]報道在113例主動脈腔內修復手術中應用血管縫合器預縫合技術，全部患者完成1年以上隨訪，均未發現血腫、假性動脈瘤、感染、夾層、血栓等并發癥。但在本組病例中，有3例動脈栓塞和1例夾層，分析原因可能與術前閱片不仔細、對血管條件的評估不到位有關。術后復盤術前的主動脈CT，4例中有2例自身血管偏細(小于7 mm)，2例股動脈有明顯鈣化(大于50%)，且4例手術時間較長，血管內操作均較多，容易造成內膜損傷。

Sinclair等[16]報道了985例應用血管縫合器患者的數據，其中37例出現了血管相關并發癥。他們發現失敗的血管縫合器分別位于皮下組織(26%)、前壁(37%)、后壁(11%)、動脈(11%)、縫合的前后壁(16%)和腹股溝韌帶(5%)。這提示我們，穿刺點的位置對成功的血管縫合十分重要。宋松林等[17]回顧性分析了106例B型主動脈夾層患者，在進行腔內修復術時均應用了血管縫合器，技術成功率100%，無并發癥發生，取得非常滿意的臨床結果。他們總結出四條經驗有助于降低并發癥發生率：1)術前分析CTA資料，評估血管條件；2)穿刺點通常在腹股溝皺褶上方1 cm，穿刺成功后造影確認穿刺點位置；3)兩把縫合器的夾角為 60° ~ 90°；4)在確保縫合器止血滿意前保留導絲在血管腔內，便于再次置入縫合器。

應用血管縫合器預縫合能夠顯著縮短手術時間，縮短住院天數，減少切口并發癥的發生。合理選擇患者，在開展初期嚴格把握適應證，術中精細操作，才能有效減少并發癥的發生。