NUDT15 基因野生型、突變型ALL 患兒維持治療期間口服6-巰基嘌呤的耐受性對比觀察

衛鳳桂，彭思靜，王子成，梁銘，吳澤霖，關鏡明，楊藝，曾曉珍，3，盧婕倫，2，鄒亞偉

1 廣州醫科大學附屬第一醫院兒科，廣州 510120；2 南方醫科大學南方醫院兒科；3 南方醫科大學順德醫院

急性淋巴細胞白血病（ALL）是兒童最常見的惡性腫瘤之一，經過化療患者總生存率為80%～90%［1］。兒童ALL 化療主要分為誘導緩解、鞏固治療、強化治療及維持治療4 個階段［2］，而6-巰基嘌呤（6-MP）是ALL 維持期治療的重要藥物，通過影響嘌呤核苷酸的合成而發揮細胞毒性作用［3-4］。在臨床應用中，巰類嘌呤衍生物個體耐受差異性較大，低耐受性導致的全血細胞減少、肝腎毒性等藥物不良反應給 患 者帶 來 巨 大 的 風 險［5］。現 有 研究［6-7］顯 示，NUDT15 基因及TPMT 基因多態性是巰類嘌呤衍生物耐受性降低的主要原因。NUDT15 基因可以保護細胞盡量減少DNA損傷，避免其修復和凋亡，其突變可能導致巰類嘌呤衍生物耐受性降低，增加細胞毒性。本研究通過比較NUDT15基因rs116855232位點野生型、突變型ALL 兒童維持期治療期間口服6-MP耐受性，旨在為ALL患兒6-MP的個體化治療提供參考依據。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取廣州醫科大學附屬第一醫院收治的ALL 患兒32 例。納入標準：①年齡≤18 歲。②根據臨床表現及MICM 分型診斷標準，確診為ALL。③按中華醫學會兒科學分會血液學組提出的《兒童急性淋巴細胞白血病診療建議》方案［2，8］規律接受化療并在維持期規律口服6-MP 治療，定期接受隨訪。④簽署本研究相關知情同意書。排除標準：①存在非本疾病導致的伴有臟器功能不全的其他基礎性疾病。②未按我院方案規律接受治療。③合并其他系統嚴重并發癥。所有患兒均處于維持期治療期間：①進入維持期治療標準：處于疾病完全緩解期［8］；一般情況良好，無嚴重感染，白細胞≥1.0×109/L，中性粒細胞≥0.5×109/L，血小板≥50×109/L，肝功能無異常。②維持期治療方案：6-MP：75 mg/（m2·d），夜 間 睡 前 口 服，第1～21 天；MTX：20 mg/m2，口服，每周1 次，連用3 周；VDS：3.0 mg/（m2·次）（≤4 mg/次），靜脈注射，第4 周，Dex 6 mg/（m2·d），分2～3 次，口服，第4 周開始連用1周。每4周1循環。③監測：每周進行1～2次血常規檢查，調整6-MP、甲氨蝶呤劑量，控制白細胞在2～3×109/L。每4周復查1次肝、腎功能。32例患兒TPMT 基因［9-10］均為野生型，rs116855232 位點無突變。根據患兒NUDT15 基因rs116855232 位點有無突變分為野生組（24例）和突變組（8例）。野生組男18 例，女6 例；初診年齡≤1 歲患兒0 例，1～3 歲患兒5 例，3～10 歲患兒14 例，≥10 歲患兒5 例；白血病細胞來源B 系患兒23 例，T 系1 例。骨髓原始幼稚細胞比例＜80%患兒9 例，≥80%患兒15 例；初診白細胞數＜10×109/L 患兒17 例，≥10×109/L 患兒7 例；低危者10 例，中危者10 例，高危者4 例。突變組男6 例，女2 例；初診年齡≤1 歲患兒1 例，1～3 歲患兒3例，3～10歲患兒3例，≥10歲患兒1例；白血病細胞來源B 系患兒6 例，T 系患兒2 例。骨髓原始幼稚細胞比例＜80%的患兒6 例，≥80%占2 例；初診白細胞數＜10×109/L 患兒5 例，≥10×109/L 患兒3 例；低危者3 例，中危者2 例，高危者3 例。兩組一般資料無統計學差異，具有可比性。

1.2 觀察指標及觀察方法 ①維持期6-MP用藥劑量：以75 mg/（m2·d）為初始劑量，后以白細胞維持在2～3×109/L 為標準，動態調整患兒6-MP 劑量，記錄患兒每日6-MP 劑量，取其用量平均值。②血常規：維持期患兒每周至醫院門診行1～2 次血常規檢查，比較兩組患兒中性粒細胞、血紅蛋白、血小板數值。③肝功能水平：維持期患兒每周至醫院門診完善肝功能1 次，比較維持用藥期間兩組患兒谷丙轉氨酶（ALT）、a-巖藻糖苷酶（AFU）、總蛋白（TP）、白蛋白（ALB）、谷氨酰轉肽酶（GGT）、總膽汁酸（TBA）、總膽紅素（TBIL）、直接膽紅素（DBIL）的變化。④粒細胞缺乏頻率：血常規提示中性粒細胞＜0.5×109/L則定義為粒細胞缺乏，記錄兩組患兒維持期治療中巰嘌呤用藥期間粒細胞缺乏的次數，計算其平均數或中位數進行比較。⑤感染頻率：比較兩組患兒維持期治療中感染的次數，感染須經醫院診治，符合各類感染（如上呼吸道感染、肺部感染、消化道感染、泌尿道感染等）診斷標準。⑥促粒頻率：當患兒血象中性粒細胞低于0.5×109/L 時，患兒須接受短效重組人粒細胞集落刺激因子治療，比較兩組患兒維持期治療中促粒的次數。⑦預后：患兒每兩月行骨髓穿刺術完善骨髓細胞學及流式細胞術MRD 檢查評估患兒疾病狀態，比較兩組患兒維持期治療中疾病狀態。

1.3 統計學方法 采用SPSS22.0 和Graph PadPrism 5統計軟件。符合正態分布的計量資料以±s表示，組間比較采用獨立樣本T檢驗；不符合正態分布的計量資料以M（P25，P75）表示，組間比較采用非參數Mann-WhitneyU檢 驗。P＜0.05 為 差 異 有 統 計 學意義。

2 結果

2.1 兩組6-MP每日用量比較 野生組和突變組6-MP 每 日 用 量 分 別 為（36.70±0.40）、（27.160±4.066）mg/m2，兩組比較，P＜0.05。

2.2 兩組血象比較 兩組血象比較見表1。

表1 兩組血象比較［M（P25，P75）］

2.3 兩組使用粒細胞缺乏頻率、短效重組人粒細胞集落刺激因子頻率 野生組及突變組使用粒細胞缺乏頻率分別為0.014（0.000，0.024）、0.043（0.010，0.057），使用短效重組人粒細胞集落刺激因子頻率分別為0（0，0.0077）、0.0292（0，0.2054），兩組比較，P均＜0.05。

2.4 兩組感染頻率比較 野生組及突變組感染頻率分別為0.00（0.00，0.00）、0.00（0.00，0.02），P均＞0.05。

2.5 兩組肝功能比較 兩組肝功能比較見表2。

表2 兩組肝功能比較［M（P25，P75）］

2.6 兩組患兒預后比較 隨訪至2021 年10 月，兩組患兒原發病均處于完全緩解狀態。

3 討論

ALL是兒童最常見的惡性腫瘤之一。在過去的幾十年間，白血病的基礎研究和臨床療效有了長足的進步和發展。通過化療等主要治療方法，兒童急性白血病尤其是ALL 已成為可以治愈的惡性腫瘤，總生存率為80%～90%［1］。ALL 患兒的總治療療程30～42 個月。完成鞏固或者強化強化階段化療后，患者往往需要接受低強度的持續方案化療，即維持期治療。維持期治療包括每日口服6-MP、每周給予甲氨喋呤，并定期使用長春新堿、地塞米松和鞘內注射等治療。

6-MP 作為ALL 治療的主要化療藥物之一，貫穿于整個治療過程。特別在維持治療中，6-MP 和甲氨蝶呤是主要成分，在長期緩解中起到重要的的作用［11-12］。已有研究［13］表明，6-MP 口服對于治療ALL至關重要，用藥依從性下降與復發風險升高相關。6-MP 通過競爭性抑制次黃嘌呤—鳥嘌呤磷酸核糖轉移酶，使磷酸核糖焦磷酸（PRPP）分子中的磷酸核糖不能向鳥嘌呤及次黃嘌呤轉移，阻斷嘌呤核苷酸的補救合成途徑。6-MP 可在體內經磷酸核糖化而生成6-MP核苷酸，并以這種形式抑制巰基次黃嘌呤單磷酸鹽轉變為巰基黃嘌呤單磷酸鹽及巰基鳥嘌呤單磷酸鹽的反應。由于6-MP 核苷酸結構與次黃嘌呤核苷酸相似，還可以反饋抑制PRPP 酰胺轉移酶而干擾磷酸核糖胺的形成，從而阻斷嘌呤核苷酸的從頭合成達到細胞殺傷作用。

在臨床治療過程中，6-MP 治療反應個體差異較大，其常見的不良反應包括骨髓抑制、肝毒性、胃腸道反應和脫發等。骨髓抑制并發嚴重感染易導致治療中斷，甚至治療個體死亡［5］。文獻［14-16］報道，TPMT、NUDT15、ITPA 基因多態性與巰嘌呤毒性相關。既往研究［17］表明，亞洲人TPMT 多態性發生率較低，但6-MP甲基轉移酶毒性發生率相當，NUDT15多態性是6-MP 甲基轉移酶毒性的重要決定因素。2014 年，YANG 等［18］首次發現了NUDT15 基因多態性與巰嘌呤藥物引起的骨髓抑制之間的關系。NUDT15 可以降解氧化嘌呤核苷三磷酸的去磷酸化作用防止并入DNA，通過去除氧化損傷的鳥嘌呤核苷酸，NUDT15 可以保護細胞盡量減少DNA 損傷，避免后續修復和凋亡［19］。目前發現了4 種突變基因型：p.Arg139Cys、p.Arg139His、p.Val18Ile、p.Val18_Val19insGlyVal，其 中 以 p.Arg139Cys（rs116855232）最為常見［20］。本研究顯示，本院2015年至2020 年32 例ALL 兒童患者TPMT 基因無突變，而NUDT15 rs116855232 基因突變率為14.06%，成為影響6-MP藥物耐受性的主要因素，這與此前相關研究結論相符。本研究顯示，野生型組6-MP每日用量高于突變組，結果與文獻［17］報道相符，這種差別可能是由于化療方案差別、藥物基因組學的復雜性等因素相關。本研究還顯示，與野生組比較，突變組白細胞、血小板、ALT、AFU 水平降低及使用粒細胞缺乏頻率、短效重組人粒細胞集落刺激因子頻率高；但兩組兩組感染頻率比較無差異，兩組患兒原發病均處于完全緩解狀態。

總之，NUDT15 基因rs116855232 位點突變降低ALL 兒童患者巰嘌呤耐受性，6-MP 用量減少，白細胞及血小板下降，增加骨髓抑制風險，導致但感染風險并未升高，肝功能異常風險下降，原發病控制未受影響。隨著新一代測序技術的發展，基因組學已經納入ALL 風險評級、治療和預后評估系統。6-MP 藥物耐受性相關基因的檢測，調整6-MP 用藥計劃，可以幫助臨床醫生減少骨髓移植，合并感染等不良事件，并提高總體生存率。