綜合醫院腫瘤多學科診療質量管理的現狀及分析

郝婧燦，何幡，李娜，員輝，趙書敏，田英，蓋曉紅，胡婷婷

(西安交通大學第一附屬醫院,西安市 710061)

隨著醫學的發展，學科分類越來越細。尤其是腫瘤領域，治療手段包括手術、放療、化療、內分泌治療、靶向治療、免疫治療、射頻、介入等。患者在就診時需輾轉于各科室間，對于不同專家給出的診療意見常感到迷茫無措。為了打破當前專科化、碎片化的醫療模式，多學科診療(multi-disciplinary treatment，MDT)應運而生[1-2]。MDT是指以患者為中心，通過組織多個學科的專家圍繞某一系統或疾病進行討論，從而為患者提供個性化、連續性、高質量診療方案的一種診療模式。

MDT最早于20世紀90年代由美國人提出，目前，MDT模式已廣泛應用于腫瘤患者的治療[3-4]。在多個歐美癌癥診治指南中都規定，確診的所有腫瘤患者在接受治療前必須經過相應MDT會診[5]。在我國，從2010年原衛生部發布《結直腸癌診療規范(2010年版)》中多次提到多學科協作的概念后，國內開始逐步推行MDT[6]。2018年，國家衛健委印發的《進一步改善醫療服務行動計劃(2018—2020年)》及《關于開展腫瘤多學科診療試點工作的通知》中明確提出通過腫瘤多學科診療試點工作推廣多學科診療模式，再次掀起國內MDT工作的熱潮。

西安交通大學第一附屬醫院是西北地區規模最大的集醫療、教學、科研、康復、預防保健為一體的國家衛生健康委員會委管大型綜合性三級甲等醫院，于2018年入選國家第一批腫瘤多學科診療試點醫院。通過長期探索實踐，逐步建立了覆蓋常見惡性腫瘤的MDT團隊，實現了MDT的日常化運營并持續改進。筆者旨在通過分析我院腫瘤多學科診療運營情況、MDT目的、MDT決策及執行情況，了解MDT開展現狀及存在的問題，總結工作經驗，為MDT的發展和實施提供依據，為進一步推廣MDT提供借鑒。

1 材料與方法

1.1 資料收集

資料來自于2018年1月至2021年5月西安交通大學第一附屬醫院的腫瘤MDT會議開展資料。包括發起MDT的科室、專家職稱、 MDT病例的年齡、性別、診斷、疾病分期等信息。

1.2 方法

1.2.1 腫瘤MDT基本運行情況分析方法。采用例數和構成比方式描述2018至2021年5月各系統的發起情況及參與專家職稱情況。

1.2.2 腫瘤MDT診療情況分析方法。選擇2019年至2021年5月患者臨床資料完善、MDT團隊開展成熟的肺癌、乳腺癌及胰腺癌MDT中討論的患者進行分析。收集患者年齡、性別、診斷、疾病分期等基本信息，對診療目的及決策構成進行統計描述。診療目的定義為診斷、回顧、治療、診斷+治療、回顧+治療、診斷+回顧+治療。將診斷不明，以診斷為唯一目的的MDT記錄為“診斷”；將既往已經接受治療，以評估患者疾病狀態為唯一目的的MDT記錄為“回顧”；將診斷明確，以治療為唯一目的的MDT記錄為“治療”；將需要診斷及治療的MDT記錄為“診斷+治療”；將已接受治療，本次討論以疾病狀態評估及制定下一步診療計劃為目的的MDT記錄為“回顧+治療”；將已接受治療，但在治療中需要進行疾病狀態評估及進一步診斷和制定下一步診療計劃為目的的MDT記錄為“診斷+回顧+治療”。決策定義為手術、內科、放療、兩種模式以上及其他。將會診意見僅為手術治療的記錄為“手術”；將會診意見為化療、內分泌治療、靶向治療、免疫治療、臨床研究等全身治療的記錄為“內科”；將會診意見僅為放射治療的記錄為“放療”；將會診意見為完善檢查、隨訪觀察、粒子植入、介入、射頻等不屬于手術、內科及放療一類的治療記錄為“其他”。將會診意見包含兩種以上治療方式的記錄為“兩種模式以上”。

1.2.3 腫瘤執行情況分析方法。選擇2019年至2021年5月間患者臨床資料完善、MDT團隊開展成熟的肺癌、乳腺癌及胰腺癌MDT中討論的患者進行定期隨訪。根據疾病特征及病程，一般隨訪時間為每一個月，每三個月或每六個月。執行情況定義為完全執行、部分執行、未執行及失訪。將完成所有會診意見的情況定義為“完全執行”；不論何種原因僅執行了會診意見中的一項或某幾項的情況，或不論何種原因未能按照會診意見完成單一治療模式的治療周期均定義為“部分執行”；不論何種原因均未執行會診意見的情況定義為“未執行”；將至少3次無法聯系到患者或其家屬的情況定義為“失訪”。對比執行率在單一模式及兩種模式以上的組間差異。

1.2.4 統計分析方法。用Excel建立數據庫，利用SPSS 22.0進行統計分析，對于滿足正態分布的資料采用t檢驗或χ2檢驗，不滿足正態分布的資料采用秩和檢驗。統計描述采用例數和構成比(%)進行表述。

2 結果

2.1 MDT運行情況

2.1.1 各系統發起MDT的次數。表1顯示，2018年至2021年5月分別開展腫瘤MDT 275例、508例、813例及1 173例，2019年、2020年及2021年增長率分別為84.7%、60.0%、44.3%；其中外科系統發起次數最多，4年構成比分別為74.9%、68.3%、63.0%、60.5%，其次為內科系統，4年構成比分別為19.6%、27.0%、33.5%、37.3%，放療系統4年的構成比為5.5%、4.3%、2.9%、1.9%。

表1 2018—2021年5月各系統發起MDT情況[例(%)]

2.1.2 腫瘤MDT受邀專家的職稱情況。該院腫瘤MDT中，高級職稱醫師比例最高，4年構成比分別為89.5%、96.7%、91.7%、98.1%。中級職稱及以下醫師4年均控制在10%以下，其中2019年及2021年的比例不到2.0%(見表2)。

表2 2018—2021年5月腫瘤MDT參與專家職稱(%)

2.2 MDT診療情況

2019年至2021年5月，經肺癌MDT、乳腺癌MDT及胰腺癌MDT討論，資料完整的患者共計211例，所有患者均納入后續分析。患者平均年齡為52(20～78)歲，其中乳腺癌患者最多，共計150例(71.1%)。疾病分期I期29例(13.7%)，II期患者58例(27.5%),III期患者48例(22.8%)，IV期患者76例(36.0%)，詳見表3。

表3 2019年至2021年5月經MDT討論的患者基本信息

經分析，有55.9%的患者以單一治療為目的申請MDT，其次為診斷+治療和回顧+治療，以單純回顧為目的的討論最少，僅1例(見表4)。

表4 2019年至2021年5月患者申請MDT討論的目的

MDT決策以兩種模式以上的診療意見為主，占到所有診療意見的80.6%，單一模式的意見僅有41例，占所有診療意見的19.4%。內科治療是單一治療模式中最為常見的意見。單純以放療為治療手段的意見最少(見表5)。

表5 2019年至2021年5月患者MDT決策情況

2.3 執行情況分析

通過對單一治療模式及兩種及以上治療模式的執行情況對比發現，兩組在完全執行、部分執行、未執行及失訪中均無明顯差異(P=0.328)，詳見表6。

表6 2019年至2021年5月患者經MDT討論后決策執行情況[例(%)]

3 討論

西安交通大學第一附屬醫院于2018年開展MDT，目前年開展量已突破千例。通過“自上而下”的管理模式，兼顧科室或醫生的意愿，極大地推動了MDT的發展。目前MDT已覆蓋全癌種，并建立以肺癌、乳腺癌、胰腺癌等為代表的13個常態化腫瘤MDT團隊。

為了契合MDT討論高質量性、合作性等原則，該院規定MDT參與專家原則上要求由副主任醫師及以上職稱人員擔任。根據對該院MDT資料分析顯示，2019年后，副高級以上醫師占比超過90.0%，其中2019年及2021年均達到95.0%以上，保證了MDT決策的可靠性、精準性和高質量性。

既往研究顯示，腫瘤患者在初診初治時納入MDT獲益最大。根據發起科室的統計結果顯示，外科系統、內科系統、放療系統，包括醫技科室均積極申請MDT，這一定程度地說明該院醫生已廣泛接受以病人為中心，為病人提供高質量診療意見的診療模式，轉變了“單打獨斗”的診療思維，打破了學科屏障，建立了跨學科整體聯動、平等協作、共同推進的理念[7-8]。外科系統發起最多，也反映了專家對于初診初治患者納入MDT討論的認可，從而提高了患者的診療效果，改善了患者就醫體驗，提高臨床診療水平。

在本研究中，需要單個治療模式的決策僅占到所有決策的19.4%，需要兩個及以上模式的決策達到80.6%，這與該院醫師提請MDT的時間較早有關：參與MDT患者有50.0%以上為II期和III期的病人。此外，兩種以上的治療模式決策與腫瘤的綜合治療理念也相符，能夠為患者爭取更好的治療時機。

然而，本研究發現，該院在MDT開展中仍存在一定的問題。該院回顧性MDT(會診目的中涉及回顧的MDT)僅占所有討論的18.5%，說明對單個病人連續進行MDT的工作仍存在不足，缺少MDT決策執行后的反饋工作。這會影響MDT專家對病人的重新評估，不利于對前期決策效果的判定及后續治療的指導。此外，所有患者的執行率僅為63.5%，這與國外報道的85.0%的依從性仍有一定的差距[9]

本研究分析顯示，不論是單一治療模式的決策，還是兩種以上的治療模式，患者的完全執行率沒有顯著差異，說明患者是否遵照決策意見執行與治療方案的個數無關。通過分析發現，單一治療模式決策意見部分執行的原因包括患者在接受治療后出現并發癥，導致無法繼續接受治療；出現嚴重副作用，導致無法繼續接受治療，或需要延期接受治療，或需更換診療方案；患者被迫退出臨床試驗。兩種以上治療模式除了上述原因外，部分執行的原因還包括決策中包括靈活的診療意見，患者未執行該部分意見。對于未執行的原因，主要包括患者自身的意愿；經濟原因；未選擇臨床試驗或不滿足臨床試驗的入組條件；回到當地治療但未遵循決策意見。此外，缺乏有效的反饋機制，導致未能及時追蹤患者狀態、提醒需長期維持治療的患者堅持用藥也是執行率偏低的原因之一。

此外，本研究在數據整理過程中發現，相當一部分記錄的病例資料缺失嚴重，這主要是由于部分患者的資料來自于外院，MDT開展初期尚未完善資料收集工作導致。這也使相當一部分MDT患者在討論后難以聯系，導致分析數據缺失。

目前，MDT已成為腫瘤治療主要發展方向。雖然國內MDT模式已經起步，但是其模式仍處于探索階段。盡管與MDT有關的科學研究逐漸增加，但其大多圍繞單一病種或診療程序管理[10-12]，如何高效地開展多學科診療工作仍不清晰。雖然MDT的影響逐步擴大，其應用也逐漸多元化[13]，但MDT的質量提升仍是需要思考的問題。充分考慮患者意愿，通過健康教育，信息支持和心理支持等多個維度為患者提供指導[14]，從而提高患者依從性，改善患者預后，提升醫療質量是開展MDT的必經之路。