多囊卵巢綜合征中西醫結合多學科聯合門診的組建與實踐

劉寶琴,趙莉娜,張宗久

(1.中日友好醫院， 北京市 100029； 2.清華大學醫院管理研究院,廣東省深圳市 518055)

多囊卵巢綜合征(polycystic ovary syndrome,PCOS)是育齡期女性最常見的婦科內分泌疾病，影響6%～21%的育齡期女性健康[1]。目前PCOS的中西醫結合多學科診療在我國尚無較為成熟的經驗。中日友好醫院自2019年率先在醫院國際醫療部開設PCOS中西醫結合多學科聯合門診，旨在提高診療效率、提升醫療服務質量、簡化患者就醫流程。筆者通過總結中日友好醫院多囊卵巢綜合征中西醫結合多學科聯合門診的相關經驗，為PCOS以及其他婦科慢性疾病的中西醫結合多學科診療提供思路和方向。

1 構建PCOS中西醫結合多學科聯合門診的背景

1.1 PCOS診療現狀

PCOS是臨床較為常見的內分泌及代謝性疾病之一，在我國育齡女性中發病率為5.61%[2]。其臨床表現呈現多樣性，除月經不調、排卵障礙等癥狀外，常常伴有肥胖、胰島素抵抗、高胰島素血癥、糖脂代謝紊亂、痤瘡等多系統內分泌代謝功能紊亂，遠期風險包括不孕癥、心血管疾病、Ⅱ型糖尿病、血脂異常、代謝綜合征以及子宮內膜癌等。

綜上，PCOS是一種貫穿全生命周期、涉及多學科的復雜性內分泌代謝疾病，其診治牽涉到婦科、生殖醫學、內分泌科、心血管、皮膚、腫瘤等多個專科。PCOS的診療指南和專家共識均強調需將PCOS引發的代謝異常(糖脂代謝異常、代謝綜合征、心血管疾病等)納入該病的診療體系，并引入慢病管理體系。

PCOS診療現狀：(1)醫療整合度低，PCOS患者的臨床表現涉及多學科，針對不同癥狀，患者常需輾轉于各專科門診。由于各專科對PCOS的認知容易受專業視野的局限，導致臨床診療效率低下，患者就醫體驗感欠佳。(2)欠缺“一體化”個性診療方案，PCOS患者多因月經、生殖等問題就診于婦科與生殖醫學科門診，但其并發癥涉及多個學科，缺乏學科協作性較強的“一體化”個性診療方案。(3)長期健康管理不足，《國際循證指南—多囊卵巢綜合征的評估與管理》指出PCOS患者健康管理需關注代謝、心理健康、生活習慣等[3]，目前臨床較少關注PCOS患者的遠期健康管理。

基于以上問題，未來PCOS診療模式需著眼于：(1)完善PCOS多學科診療，組建多學科診療團隊，提高PCOS的診療效率。(2)整合優化醫療資源，加強中西醫結合協作。(3)重視遠期健康管理，有效預防和控制疾病發展，降低PCOS對患者生殖與健康的影響。

1.2 PCOS中西醫結合多學科聯合門診符合我國診療模式的發展需求

多學科聯合門診對于疑難病、慢性疾病、急危重癥的診療，具有簡化就醫流程、提高診療決策水平等優勢[4]。2021年6月10日國家衛生健康委印發的《關于進一步加強綜合醫院中醫藥工作推動中西醫協同發展的意見》[5]中鼓勵積極探索開展中西醫協同攻關，形成急危重癥和疑難復雜疾病的中西醫結合診療方案。

2017年中華醫學會婦產科學分會制定的《多囊卵巢綜合征中國診療指南》(以下簡稱《指南》)中強調了PCOS的中西醫結合治療，建議采用預防、治療相結合，辨證辨病相結合的治療方式[6]。 《指南》中指出PCOS 臨床表現高度異質，涉及多系統內分泌代謝功能紊亂，嚴重影響患病女性生育力、遠期健康及生活質量，多學科長期“一體化”個性診療是提高該病診療、預防效率的有效手段。

參照目前學術共識、指南和循證醫學證據，針對PCOS疾病特點，采用中西醫結合多學科診治，全周期健康管理的診療模式[7-8]，對PCOS患者進行多學科長期管理的“一體化”診療是必要的，也是可行的[9-13]。

2 PCOS中西醫結合多學科聯合門診的構建

根據《指南》要求，中日友好醫院PCOS中西醫結合多學科聯合門診遵循中西醫結合多學科并舉、長期“一體化”個性診療兩大原則。

2.1 團隊組建

由西醫婦科、中醫婦科醫生組成核心診療團隊，內分泌、皮膚科、營養科、心理科醫師組成外延診療團隊。中、西醫婦科醫生，承擔初步病情評估、完善健康檔案，制定中西醫結合治療方案的任務；內分泌科和皮膚科醫生針對胰島素抵抗、肥胖、糖代謝異常、因高雄激素導致的痤瘡、脫發等伴隨癥狀給予治療；營養科醫生從飲食、運動等方面給予患者遠期健康管理建議；心理科醫生對病程較長的患者進行心理健康評估，并通過隨訪關注患者心理健康。診療團隊對PCOS的患者制定個體化診療方案，進行健康評估和鏈式健康管理，同時做好患者的隨訪工作。

2.2 工作內容

制定診療計劃，督促患者定期復查，開展健康教育提高患者健康意識和對PCOS的科學認知，加強并發癥預防，并提供用藥評估、指導監督。全方位健康評估，開展重點疾病篩查，及時發現疾病危險因素，如：肥胖、胰島素抵抗、糖耐量、脂代謝異常等。開展個體化健康指導，提供PCOS患者生活方式干預，給予膳食營養處方和運動方案，提供隨訪和轉診服務，建立健康檔案，開展全周期健康管理。

2.3 三級診療模式

第一級：初診評估。初診評估由西醫婦科、中醫婦科醫師組成的核心診療團隊完成， 結合患者病史、體征和現有臨床檢查進一步明確診斷，完善PCOS相關檢查，判斷其是否需要進行多學科治療。同時完善患者病歷記錄，建立健康檔案，制定中西醫結合診療方案，對有需要的患者預約多學科聯合門診進一步就診。

第二級：多學科診療。中西醫結合多學科聯合門診由PCOS診療團隊協作完成，內分泌科、皮膚科醫生根據患者主要癥狀及并發癥多維度評估患者病情，對于已出現代謝綜合征以及痤瘡、脫發等患者，內分泌科、皮科醫生需針對具體病情制定專科診療方案。PCOS患者代謝綜合征發生率與年齡和身體質量指數(Body Mass Index，BMI)成正比[14-15]，需由營養科醫生為患者制定個性化營養處方和運動指導方案，指導患者進行科學的體重管理，有效控制病情及并發癥的產生。此外，由于PCOS病程較長，患者易出現自卑、焦慮等不良情緒，因而心理醫生也需及時關注患者的心理健康[16-17]。

第三級：長期鏈式健康管理。PCOS遠期隨訪的回顧性研究發現，隨患病年限延長和年齡增長，PCOS 的并發癥風險增加，包括糖尿病、高血脂、高血壓等心血管、代謝性疾病、腫瘤等[14-15，18-22]。PCOS患者的長期健康管理對于減少并發癥尤為重要。診療團隊需對患者進行長期隨訪，督促患者定期復查，并采用鏈式管理的方式，確保健康管理的連續性和有效性。通過發放健康手冊、新媒體平臺健康科普、不定期開展健康講座等方式提高健康管理的有效性。

3 總結與展望

3.1 優勢與不足

中日友好醫院PCOS中西醫結合多學科聯合門診自2019年開展以來，堅持中西醫結合多學科并舉、長期“一體化”個性診療兩大原則，共接診患者200余例，其中78例患者持續就診半年以上，并取得良好的臨床療效，經問卷調查統計患者滿意度為92.3%。78例患者中，57例規律用藥半年后，性激素六項結果恢復正常水平、超聲檢查提示卵巢多卵泡改變消失、月經周期恢復正常，臨床治愈率為71.7%。78例患者中，42例患者初診時存在不同程度的糖耐量異常，遵醫囑規律服藥、調整飲食及生活習慣，半年后復查37位患者糖耐量恢復正常水平。

就診于PCOS中西醫結合多學科聯合門診的患者，次均就診費用節約37.5%。在節約就診費用的同時，有效降低患者就診次數、節約患者就診時間。對比傳統專科就診模式，通過多學科聯合門診，患者一次就診即可完成即往輾轉3～5個科室完成的診療過程，有效節約醫療資源的同時，也改善了患者的就醫體驗。

目前存在的不足：(1)醫保融合度不高。目前，門診設立在醫院國際醫療部，缺少與醫保的有效融合，增加了患者的就醫成本，這也是門診量偏低、停診率高的原因之一。(2)患者認知度不足。多學科聯合門診在我國尚處于初步探索階段，缺乏大眾普及和科學引導，患者對該診療模式的認知度不足，主動尋求多學科聯合診療的意愿不高。(3)欠缺質控標準和評價體系。目前，國內多學科聯合門診欠缺完善的質控標準和相應的績效獎勵機制，難以最大限度調動醫生的積極性。(4)團隊協作度低。目前，我國醫療模式仍以專科診療為主導，學科協作意識薄弱，加之醫生工作繁重，無論從精力、時間還是個人意愿上，都無法給予聯合門診更多的關注。

3.2 展望

中日友好醫院PCOS中西醫結合多學科聯合門診先探索婦科內分泌疾病的中西醫結合多學科診療，從生物、心理、社會各層面對患者病情以及治療方案進行全面評估，堅持中西醫結合，實現長期“一體化”個性診療，提高了疾病的診治效率，節約了醫療資源，為慢性疾病的中西醫結合多學科診療提供了思路和實踐經驗。但現階段我國多學科聯合門診仍處于探索階段，未來需從以下方面入手進一步完善體制機制。

3.2.1 政策引領發展。目前多學科聯合門診的流程管理尚不完善，缺乏配套政策支持是造成這種局面的首要原因。具體而言，當前多學科聯合門診的組織、收費、激勵方式以及醫保銜接都缺乏相應的政策引導。為進一步推動多學科聯合門診的發展，需要將其納入改善醫療服務的行動計劃，完善配套的政策法規，對多學科聯合門診的考核制度、評價標準、就診流程、醫保銜接、醫學教育等問題制定出合理的指導原則。

3.2.2 構建評價體系。2019年國務院辦公廳發布的《關于加強三級公立醫院績效考核工作的意見》中強調，現代醫院績效考核制度要有效體現醫務人員技術勞務價值[23]。多學科聯合門診缺乏統一的績效評估體系，建立合理的績效獎勵機制，合理評估多學科診療團隊中各學科以及每個成員的團隊貢獻度，最大限度體現團隊成員價值，有助于提高醫務人員參與多學科會診的積極性，有效推動多學科聯合門診的發展。

3.2.3 完善人員配置和診療規范。醫院管理層需做好多學科聯合門診的頂層設計。首先，結合學科特點，根據疾病譜以專科為基礎進行合理的人員配置，組建人員固定、梯隊合理的多學科診療團隊。各多學科診療團隊成員的職稱資質、臨床經驗應具有統一標準和要求，團隊負責人不僅具有較高的業務素養，還應具有一定的整合、管理能力；其次，必須制定出疾病治療的規范流程，根據患者疾病及當前治療狀況，以指南作為金標準，制定合理的臨床路徑。所有就診的患者都需要建立門診檔案，完善門診病歷，嚴格隨訪制度，盡可能為患者提供全周期的診療服務。

3.2.4 構建多學科聯合門診智慧服務系統。2019年國家衛健委印發了《關于印發醫院智慧服務分級評估標準體系(試行)的通知》[24]，對醫院信息化建設提出了要求和評估標準，倡導應用信息技術改善患者就醫體驗。2020年國家衛生健康委在《關于進一步完善預約診療制度加強智慧醫院建設的通知》中對智慧醫院門診預約制度提出了新的要求[25]。多學科聯合門診的構建需納入智慧醫院建設體系，依托信息技術，科學、合理地構建便捷、高效的多學科聯合門診智慧服務系統將成為未來多學科聯合門診高效、高質量發展的重要基礎。

3.2.5 進一步發揮中西醫結合學科優勢。2021年6月10日國家衛生健康委印發的《關于進一步加強綜合醫院中醫藥工作推動中西醫協同發展的意見》[26]中提出，醫院應當鼓勵中醫類別醫師加入多學科診療團隊，積極探索開展中西醫協同攻關，形成急危重癥和疑難復雜疾病的中西醫結合診療方案。中日友好醫院PCOS中西醫結合多學科聯合門診需進一步加強中西醫合作，發揮中醫藥優勢，并將此經驗推廣至其他學科及慢性疾病的診療中。

綜上，進一步發展完善中日友好醫院PCOS中西醫結合多學科聯合門診需在現有基礎上從制度完善、醫保銜接、加強宣傳等方面入手，改善目前存在的不足，并從循證醫學、科學研究、健康管理等方面進一步提升PCOS中西醫結合多學科聯合門診的診療能力，同時探索其他婦科慢性疾病的中西醫結合多學科診療。