患者住院超過30天的影響因素及對策分析

何彩霞,邱冰

(1.貴州大學醫(yī)學院，貴陽市 550025；2.貴州省骨科醫(yī)院，貴陽市 550007)

平均住院日是評價醫(yī)院的醫(yī)療技術水平和醫(yī)療服務質量的綜合指標[1]，也是當前醫(yī)院管理的重點內容[2-3]。《三級綜合醫(yī)院評審標準實施細則(2011 年版)》中，將超長住院日界定為患者住院超過30 d，并強調要加強對住院超過30 d患者的管理[4]。超長住院日在造成醫(yī)療資源浪費的同時，也增加了患者的經(jīng)濟負擔[5]，而縮短平均住院日有利于醫(yī)療資源的合理布局和有效利用，同時也減輕由超長住院給患者帶來的心理和物質方面的壓力。鑒于此，本文通過對疫情前后各兩年的2 105例超長住院患者信息進行統(tǒng)計分析，探討超長住院日的影響因素，并提出建議和改進措施。

1 資料與方法

1.1 資料來源

貴州省骨科醫(yī)院是貴州省衛(wèi)生健康委所屬的三級甲等專科醫(yī)院，其前身為中國人民解放軍總后勤部第八職工醫(yī)院。現(xiàn)已形成了以骨科為基礎、疼痛科為特色、骨外科為支柱、康復科為保障的特色專科醫(yī)院，設有23個臨床科室和8個醫(yī)技科室以及相應的職能部門。2018年至2021年，貴州省骨科醫(yī)院的門診量共計512 514人次，手術量為34 627臺次，出院患者為75 333人次。

通過醫(yī)院的信息管理系統(tǒng)，收集近4年出院患者的基本信息，將住院時間≥30 d的2 105例患者作為研究對象。其中，2018—2019年，住院超過30天的患者例數(shù)為977例，2020—2021年，住院超過30 d的患者例數(shù)為1 128例(見圖1)。

圖1 不同季度住院超過30天的患者數(shù)量分布

1.2 統(tǒng)計學分析

在收集病案首頁信息的基礎上，根據(jù)醫(yī)院各個臨床科室定期上交的《住院時間超過30 d的患者管理評價表》，利用Excel對收集資料進行初步的歸納和整理，再用SPSS 26.0進行統(tǒng)計分析，P<0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 性別和年齡分布

在住院超過30 d的患者中，從性別來看，前后兩年患者的性別差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；從年齡來看，前后兩年患者的年齡差異有統(tǒng)計學意義(χ2= 106.194，P<0.05)，見表1。

表1 2018—2021年住院超過30 d患者的年齡分布情況[例(%)]

2.2 住院日和費用分布

在住院超過30 d的患者中，從住院日來看，前兩年患者的住院日主要集中在30～49 d，后兩年30～39 d的住院患者數(shù)量顯著性增加，前后兩年患者的住院日差異有統(tǒng)計學意義(χ2=137.536，P<0.05)；從住院費用來看，隨著住院日的增加，患者的日均住院費用呈現(xiàn)下降的趨勢，前后兩年患者的日均住院費用差異有統(tǒng)計學意義(χ2=15.329，P<0.05)，見表2。

表2 2018—2021年住院超過30 d患者的住院日分布情況

2.3 科室分布情況

在本次選取的醫(yī)院15個重點科室中，近4年住院超過30 d的患者都主要集中在外科，后兩年，康復科患者數(shù)量(36.61%)顯著上升。前后兩年住院患者的科室分布差異有統(tǒng)計學意義(χ2=76.469，P<0.05)，見表3。

表3 2018—2021年住院超過30 d患者的出院科室分布情況[例(%)]

2.4 醫(yī)療付費方式分布

在住院超過30 d的患者中，2018—2019年付費方式主要以新型農村合作醫(yī)療為主，2020—2021年城鎮(zhèn)職工醫(yī)保和城鎮(zhèn)居民醫(yī)保付費方式所占比重顯著上升，新農合付費方式有所減少。前后兩年患者的付費方式差異有統(tǒng)計學意義(χ2=44.7，P<0.05)，見表4。

表4 2018—2021年住院超過30 d患者的醫(yī)療付費方式分布情況[例(%)]

2.5 住院超過30 d原因分布

2018—2019年，患者住院超過30 d的主要原因為疾病因素(36.95%)、護理因素(18.01%)、醫(yī)方因素(16.99%)、患方因素(16.58%)及社會因素(11.46%)；2020—2021年，疾病因素依舊是主要原因(37.85%)，前后兩年的原因均無顯著性差異，見表5。

表5 2018—2021年患者住院超過30 d的原因分布[例(%)]

2.6 住院超過30 d患者一般資料

在住院超過30 d的患者中，年齡、付費方式、手術情況、轉科情況、是否感染、是否伴隨其他疾病等風險因素在前后兩年的差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表6。

表6 2018—2021年患者住院超過30 d主要影響因素(例)

3 討論分析

對2018—2021年住院超過30 d的2 105例患者進行分析，2018—2019年患者住院超過30 d的主要原因為疾病因素、護理因素、醫(yī)方因素、患方因素及社會因素。2020—2021年，疾病因素依舊占據(jù)主導，護理因素和醫(yī)方因素略微下降，患方因素和社會因素有所上升，但上述原因在前后兩年并無顯著性差異，說明影響患者住院超過30 d的主要原因并沒有發(fā)生太大的改變，仍然要關注這些主要因素。

3.1 疾病因素

疾病因素是患者住院超過30 d的主要原因。一方面，病情危重和病情復雜的患者通常較一般患者的住院時間長[6]。病情復雜的患者需要進行多學科的會診，在科內會診和科間會診都無法處理的情況下，申請全院會診甚至院外會診、遠程會診，而病情嚴重的患者則需要進行手術，甚至化療和放療等，因而所花的診療時間和周期就比較長；另一方面，由于疾病自身的因素而導致住院時間較長的患者中，還有部分患者是在進行康復治療，由于病情原因，患者只有在專業(yè)的醫(yī)生和護士的指導下，才能得到科學、及時的康復治療和訓練，這也增加了患者的平均住院日。在導致患者住院時間超過30 d的眾多因素中，疾病因素占據(jù)主導，這也符合三甲醫(yī)院收治疑難危重癥患者的職責使命和功能定位。

3.2 護理因素

護理因素是導致患者住院超過30 d的重要原因。護理不當會引發(fā)一系列的問題[7-8]，一方面，反映出醫(yī)護人員的問題，手術醫(yī)生的醫(yī)療技術水平不夠導致手術預后不太理想，醫(yī)護人員處理不當導致術后傷口延遲愈合，或沒有及時告知患者及其家屬注意事項而導致術后感染；另一方面，護理因素所導致的患者住院時間延長會給患者及醫(yī)院帶來消極的影響，對患者而言，患者不僅要承受生理上的痛苦和心理上的負擔，而且，隨著住院時間的延長患者的經(jīng)濟負擔也隨之增加[9]；對醫(yī)院而言，倘若發(fā)生醫(yī)療糾紛，醫(yī)院的聲譽和形象就會受到影響，這也是醫(yī)院管理者應該重點關注的領域。

3.3 醫(yī)方因素

醫(yī)方因素從一定程度上導致患者住院時間延長。一方面，由于醫(yī)療資源緊缺或配置不合理等問題，當住院患者因病情變化需要轉科時[10]，相應的科室卻出于床位緊缺而不予接收，患者只能在原科室等待，從而導致住院時間延長，所在科室的平均住院日也隨之增加；另一方面，術前準備時間較長也會增加患者的住院天數(shù)，這與醫(yī)生、患者及醫(yī)院管理存在著密切的聯(lián)系，從患者的角度，如果術前患者的身體素質較差不具備手術的條件，便會延遲手術或取消手術；從醫(yī)生的角度，由于患者的病情和醫(yī)生的醫(yī)療技術水平存在差異，醫(yī)生的術前準備時間也有所不同；從資源配置的角度，醫(yī)療資源配置不充分會影響手術決策或手術方式，例如，術前檢查不充分、手術必須的藥物欠缺、醫(yī)療器械不全等。

3.4 患方因素

患者自身的原因也會導致住院時間延長。一方面，與多數(shù)研究結果相似[11-14]，在住院超過30 d的患者中，以老年患者為主，而老年人的體質通常較一般患者差，并伴隨有多種基礎疾病或其他慢性疾病[15]，診斷和治療的難度相對較大，治療周期也相對較長，所以導致住院時間延長；另一方面，老年患者群體中，一部分為老年干部，其康復和保健費用多由國家支付，自己所需承擔的醫(yī)療費用所占比重不大，所以這類患者群體會出于主觀意愿去延長住院日。此外，患者病情恢復緩慢也致使患者平均住院日的增加，貴州省骨科醫(yī)院為骨科專科醫(yī)院，患者群體以中老年人群為主，加之多數(shù)患者需進行手術，術后必然需要一定的恢復期，所以導致患者住院時間延長。

3.5 社會因素

社會因素對患者住院時間的延長造成一定的影響。社會因素中，最常見的是與第三責任人或第三方機構的糾紛導致患者住院時間超過30 d。一方面，患者與第三方責任人存在經(jīng)濟糾紛，治療費用未得到妥善解決或未達成賠償協(xié)議，所以患者及其家屬拒絕出院，例如車禍傷患者、工傷事故患者等；另一方面，患者與第三方機構存在糾紛，害怕出院后出現(xiàn)后遺癥或并發(fā)癥，卻得不到應有的治療和賠償，所以即使患者病情已經(jīng)恢復，仍然遲遲不肯辦理出院手續(xù)，例如，保險公司規(guī)定，對被保險人二次住院產生的一切費用不予報銷。此外，患者與醫(yī)院也會產生糾紛[16]，如果是醫(yī)院的責任則多屬于醫(yī)療事故，如果是患者的原因，則多數(shù)情況是由于患者對治療或手術的期望值過高，而實際效果卻未能達到患者的預期，所以導致糾紛的出現(xiàn)，從而延長了患者的住院日。

4 對策建議

4.1 加強醫(yī)療質量管理，提升醫(yī)療技術水平

首先，定期對醫(yī)務人員進行培訓和考核，有利于提高醫(yī)務人員的診療水平，鼓勵醫(yī)生開展新項目、新技術，積極學習國外先進的診療技術和手段以提高醫(yī)療服務效率，從而縮短術后恢復時間，有效減少患者的平均住院日[17]；其次，醫(yī)院的醫(yī)療質量管理委員會應定期召開會議，充分發(fā)揮其督導作用，組織各科室對疑難危重病例進行討論，注重病案首頁的質控，嚴格病例書寫規(guī)范[18]，每季度對科室的整改落實情況進行反饋和通報，督促各科室不斷改進和提升；另外，認真落實會診制度，對于疑難病例、危重病例及時申請多學科會診，進一步明確診治方案和措施[19]，并將住院超過30 d的患者作為大查房的重點，對于各臨床科室存在的問題持續(xù)改進，不斷提高醫(yī)療服務質量。

4.2 嚴格控制院內感染，提高術后護理能力

首先，醫(yī)院應該采取預防措施，對抗生素的使用和常規(guī)診療護理進行嚴格監(jiān)管[20]。對于醫(yī)護人員而言，不僅要密切關注患者的病情變化和恢復情況，為患者提供優(yōu)質的護理服務，還要對手術患者進行健康教育和科普，并告知患者及其家屬術前和術后的注意事項，幫助患者提高自我防護意識和水平，最大限度地減少院內感染和術后并發(fā)癥等情況的發(fā)生。其次，在院感和術后并發(fā)癥已經(jīng)出現(xiàn)的情況下，醫(yī)院應該積極地采取治療措施，對患者進行針對性的抗感染治療[21]。在醫(yī)院感染的處置過程中，可以根據(jù)醫(yī)院的不同性質和患者的實際需求制定個性化的實施方案[22]，積極開展聚合酶鏈式反應等快速診斷技術[23]，準確、及時地診斷病原菌，提高醫(yī)院感染的診斷效率。

4.3 優(yōu)化住院診治流程，提升醫(yī)療服務效率

首先，醫(yī)院應該優(yōu)化住院診治流程。從患者的入院到出院、轉科到轉院，都應該有一套系統(tǒng)和科學的流程[24]，這要求臨床科室和醫(yī)技科室之間要加強配合與協(xié)作，同時充分發(fā)揮醫(yī)院各個職能部門的作用，加快醫(yī)院的信息化建設[25]，推動醫(yī)學檢驗、醫(yī)學影像檢查結果互認工作的實施，提高醫(yī)療服務效率；其次，醫(yī)院要積極推進單病種管理和臨床路徑管理[26]，疾病診斷相關分組管理有利于規(guī)范付費方式，臨床路徑管理幫助醫(yī)院規(guī)范診療行為，通過合理配置醫(yī)療資源、縮短患者的住院時間以降低患者的治療費用，從而增加了患者滿意度；另外，各個科室應該及時上報不良事件，并提出針對性的整改措施，對非計劃再次手術進行嚴格的管控，不斷提升醫(yī)療服務效率。

4.4 妥善處理醫(yī)療糾紛，提高醫(yī)患溝通能力

首先，醫(yī)生在告知患者住院治療的重要性和必要性的同時，還應向患者解釋出院的標準，對于經(jīng)治療病情已經(jīng)恢復的患者，應及時辦理出院手續(xù)。在患者已經(jīng)符合出院標準，但卻由于個人原因拒絕出院時，醫(yī)生應該主動與患者及其家屬溝通，引導其出院[27]。其次，對于存在潛在糾紛風險的患者，醫(yī)院應該積極采取應對措施，有效降低糾紛事件的發(fā)生率，對于已經(jīng)發(fā)生糾紛的患者，醫(yī)院應該及時開展院內醫(yī)療缺陷鑒定，若不屬于醫(yī)院的過失，則進入司法鑒定程序。另外，對于拖欠醫(yī)療費用拒絕出院的患者，臨床科室和醫(yī)院相關職能部門應該對患者及其家屬進行宣傳教育，妥善解決醫(yī)療費用[28]，避免醫(yī)療資源的浪費。

4.5 優(yōu)化醫(yī)療資源布局，提升服務供給能力

首先，積極貫徹落實分級診療制度、雙向轉診制度。鼓勵普通門診、慢性病及康復期患者到基層醫(yī)療機構就診，二級醫(yī)院主要負責常見病、多發(fā)病的診治，急危重癥、特殊的疑難雜癥及科研教學等任務則放在三級醫(yī)院，各級醫(yī)院應該明確定位以緩解醫(yī)療資源的占用現(xiàn)象。其次，積極推動醫(yī)聯(lián)體建設。加強醫(yī)聯(lián)體建設對于超長住院患者的分流能夠起到積極的作用，通過鼓勵社區(qū)醫(yī)院開展護理、康復、保健等衛(wèi)生服務，將需要長期進行康復治療和輔助性治療的患者分流到社區(qū)醫(yī)院等基層醫(yī)療衛(wèi)生機構[29]，減輕大型綜合醫(yī)院的就診壓力，縮短患者的平均住院日。另外，加強對患者尤其是老年患者[30]的宣傳教育，幫助其改變陳舊的就醫(yī)觀念，鼓勵患者到基層醫(yī)療衛(wèi)生機構就診，以減少無效和低效的住院時間，促進醫(yī)療資源的優(yōu)化配置。

綜上所述，疾病因素、護理因素、醫(yī)方因素、患方因素、社會因素等共同導致患者住院時間延長，通過提升醫(yī)療技術水平、提高術后護理能力、優(yōu)化住院診治流程、妥善處理醫(yī)療糾紛、優(yōu)化醫(yī)療資源布局等措施，能夠緩解患者住院時間超長的現(xiàn)象。加強對患者住院超過30 d的管理，優(yōu)化衛(wèi)生資源配置，提高醫(yī)院管理水平，引領醫(yī)院的高質量發(fā)展。