超聲誤診子宮肉瘤原因分析及減少誤診對(duì)策思考

翁昌梅，王志蘭，方美仙，范芳芳，陳芳

（福建醫(yī)科大學(xué)附屬南平第一醫(yī)院1.超聲科；2.婦產(chǎn)科，南平 353000）

子宮肉瘤是來源于子宮間葉組織的惡性腫瘤，臨床罕見，占女性生殖道惡性腫瘤的1%[1]，但它占所有婦科肉瘤的88%[2]。病理組織學(xué)分型主要包括子宮平滑肌肉瘤、子宮內(nèi)膜間質(zhì)肉瘤、子宮未分化肉瘤等，最常見的是平滑肌肉瘤和內(nèi)膜間質(zhì)肉瘤。子宮肉瘤惡性度高、侵襲性強(qiáng)，但術(shù)前正確診斷率極低，常被誤診為良性腫瘤，以致延誤了患者的手術(shù)和治療時(shí)機(jī)，或者被當(dāng)做良性腫瘤剔除從而造成患者的二次手術(shù)。因此早期正確的診斷顯得尤為重要。本研究以病理診斷為金標(biāo)準(zhǔn)，回顧分析子宮肉瘤患者的臨床癥狀、超聲圖像特征，旨在分析誤診原因，總結(jié)子宮肉瘤的超聲診斷經(jīng)驗(yàn)，降低誤診率，為臨床醫(yī)生選擇進(jìn)一步檢查及治療方案提供幫助。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2013年1月至2021年5月份在我院婦科住院的經(jīng)手術(shù)后病理證實(shí)的子宮肉瘤患者。符合納入及排除標(biāo)準(zhǔn)的女性患者總共有17例，患者平均年齡（58.6±7.9）歲，范圍39~69歲。手術(shù)前均在我院行常規(guī)彩超檢查，少部分行CT或MRI檢查，均獲得手術(shù)病理結(jié)果。病理類型：子宮平滑肌肉瘤6例，子宮內(nèi)膜間質(zhì)肉瘤11例。其中以下腹部包塊就診5例，下腹部包塊同時(shí)伴有腹痛3例，以下腹痛伴陰道出血2例，以不規(guī)則陰道出血2例，以下腹部包塊伴腹痛、陰道出血1例，發(fā)現(xiàn)宮腔占位伴陰道出血1例，以復(fù)查子宮肌瘤就診2例。

納入標(biāo)準(zhǔn)：患者病歷資料完整，包括年齡、月經(jīng)初潮和絕經(jīng)年齡、臨床癥狀、術(shù)前經(jīng)腹或經(jīng)陰道超聲檢查結(jié)果（完整的聲像圖和超聲報(bào)告）、手術(shù)方式、術(shù)中所見及術(shù)后病理診斷結(jié)果等。排除標(biāo)準(zhǔn)：患者病歷資料不完整；超聲留圖不夠全面清晰，有其他盆腔腫瘤手術(shù)史，術(shù)后復(fù)發(fā)再次手術(shù)，化療后手術(shù)以及未經(jīng)治療出院的患者。

1.2 儀器與方法 用GE voluson E8、philips IU22等彩色多普勒超聲診斷儀，經(jīng)腹部檢查探頭頻率2-5MHZ，經(jīng)陰道檢查探頭頻率5-9MHZ。所有患者均全面掃查子宮及雙側(cè)附件區(qū)，重點(diǎn)記錄病灶數(shù)目、位置、大小、形態(tài)、回聲、肌層或內(nèi)膜分界關(guān)系特點(diǎn)，與卵巢關(guān)系是否密切，以及病灶的血流特點(diǎn)。從海泰病歷管理系統(tǒng)中調(diào)取患者的臨床病理資料，從超聲PACS系統(tǒng)中調(diào)取患者的超聲圖像、超聲報(bào)告，患者的超聲圖像特點(diǎn)均經(jīng)科室三位有豐富經(jīng)驗(yàn)的副主任醫(yī)師以上職稱的醫(yī)師確認(rèn)，并與病理報(bào)告進(jìn)行對(duì)比分析。

2 結(jié)果

2.1 病灶的聲像圖特征 見圖1。病灶位置分布：17個(gè)病例中單發(fā)16例（94.1%），多發(fā)1例（5.9%）；19個(gè)病灶位于肌壁間11個(gè)（57.9%），宮腔內(nèi)5個(gè)（26.3%），子宮外3個(gè)（15.8%）。

圖1 C宮壁-實(shí)性腫塊型：腫塊大小約107 mm×98 mm×84 mm，形態(tài)尚規(guī)則，邊界尚清，為不均低回聲，周邊與內(nèi)部可見較豐富血流信號(hào)，Vps=48.79cm/s，RI=0.32。

圖1 B宮壁-囊實(shí)性腫塊型：腫塊大小約45 mm×42 mm×45 mm，形態(tài)規(guī)邊界尚清，高回聲為主，間雜一些低-無回聲區(qū)，周邊可見條狀血流信號(hào)，內(nèi)部可見少量點(diǎn)、條狀血流信號(hào)。

圖1 A盆腔-囊實(shí)性腫塊型：腫塊大小約192mm×172mm×83mm，形態(tài)欠規(guī)則，邊界欠清，與子宮壁分界不清，低-無回聲為主，實(shí)性部分可見條狀血流信號(hào)，Vps=94.6cm/s，RI=0.79。

病灶大小、邊界及形態(tài)：在所有的19個(gè)病灶中，最小病灶大小約28 mm×25 mm×24 mm，最大病灶大小約192 mm×172 mm×83 mm。19個(gè)病灶中11個(gè)邊界清晰，8個(gè)邊界不清。形態(tài)規(guī)則15個(gè)，形態(tài)欠規(guī)則4例。

病灶內(nèi)部回聲及血流情況：19個(gè)病灶中實(shí)性病灶12個(gè)，其中表現(xiàn)為高回聲為主4個(gè)，低回聲為主8個(gè)，病灶內(nèi)部血流稀少僅顯示點(diǎn)狀血流信號(hào)的3個(gè)，血流信號(hào)較豐富9個(gè)；7個(gè)病灶表現(xiàn)為囊實(shí)性混合回聲聲像，其中實(shí)性部分血流稀少4個(gè)，血流較豐富3個(gè)。19個(gè)病灶中周邊可見條狀血流信號(hào)共5個(gè)。

轉(zhuǎn)移情況：1例侵犯右附件及陰道上段。

2.2 術(shù)前超聲診斷與病理結(jié)果 17例患者術(shù)前超聲提示子宮惡性腫瘤1例，提示子宮惡性腫瘤侵犯肌層1例，提示宮頸癌伴宮腔、宮旁浸潤1例，提示子宮內(nèi)膜癌1例；提示子宮肌壁間肌瘤或肌瘤變性7例，黏膜下肌瘤或肌瘤變性3例，卵巢良性腫瘤1例，不能明確診斷2例。

17例患者中，術(shù)后病理證實(shí)為子宮內(nèi)膜間質(zhì)肉瘤11例（其中低級(jí)別子宮內(nèi)膜間質(zhì)肉瘤10例，高級(jí)別子宮內(nèi)膜間質(zhì)肉瘤1例），子宮平滑肌肉瘤6例，以病理診斷為金標(biāo)準(zhǔn)，19個(gè)病灶中，術(shù)前無1個(gè)明確診斷子宮肉瘤，傾向性診斷子宮惡性腫瘤2個(gè)，符合率10.5%，17個(gè)病灶誤診，誤診率達(dá)到89.5，誤診為子宮良性平滑肌瘤或肌瘤變性占比最高（52.6%，10/19）。見表1。

表1 17例子宮肉瘤患者的臨床、聲像圖特點(diǎn)及病理結(jié)果

3 討論

子宮肉瘤中常見的是平滑肌肉瘤和內(nèi)膜間質(zhì)肉瘤[3]，本組病例中子宮平滑肌肉瘤占35.3%，內(nèi)膜間質(zhì)肉瘤占64.7%。汪雯雯等[4]研究表明平滑肌肉瘤多發(fā)生于圍絕經(jīng)期及絕經(jīng)后婦女，本組病例以絕經(jīng)后多見。以往研究認(rèn)為子宮內(nèi)膜間質(zhì)肉瘤高發(fā)年齡在圍絕經(jīng)期[5]，本組病例結(jié)果與之一致。子宮肉瘤的高危因素有：盆腔照射、非拮抗雌激素治療等[1]。常見臨床癥狀包括異常子宮出血、盆腔包塊、腹痛等。子宮平滑肌肉瘤淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移并不常見，一旦出現(xiàn)與生存率降低有關(guān)，最常見的轉(zhuǎn)移部位是肺部；子宮內(nèi)膜間質(zhì)肉瘤預(yù)后良好，晚期易復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移，最常見的轉(zhuǎn)移部位是骨盆或陰道內(nèi)局部；但淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移不常見，不會(huì)顯著影響生存率[6]。

根據(jù)病灶的位置和超聲表現(xiàn)可以把單發(fā)的子宮肉瘤分為宮壁-實(shí)性型（5例）、宮壁-囊實(shí)性型（4例）、宮腔-實(shí)性型（3例）、宮腔-囊實(shí)性型（1例）、宮壁及宮腔-實(shí)性型（1例）、宮壁及宮腔-囊實(shí)性型（0例）、盆腔-實(shí)性型（0例）、盆腔-囊實(shí)性型（2例），多發(fā)子宮肉瘤見于以上任意兩種及以上組合（1例））。就本組病例而言，宮壁腫塊實(shí)性、囊實(shí)性兼有，超聲誤診為肌壁間肌瘤或肌瘤變性多見。子宮肌瘤是起源于平滑肌的常見良性腫瘤，可以發(fā)生于宮壁、宮腔與宮外，肌壁間肌瘤不擠壓內(nèi)膜時(shí)一般無明顯臨床癥狀，超聲特點(diǎn)為邊界清晰的低回聲、等回聲、高回聲腫塊，形成假包膜，邊界清晰，當(dāng)腫塊較大而血液供應(yīng)不足時(shí)，內(nèi)部結(jié)構(gòu)改變，最常見的是發(fā)生囊性變或鈣化等。肌瘤囊性變與子宮肉瘤的壞死液化在聲像圖上鑒別非常困難，但是有文獻(xiàn)報(bào)道子宮肉瘤的壞死液化發(fā)生率明顯高于肌瘤[7]。子宮肉瘤的二維特點(diǎn)與子宮肌瘤或肌瘤變性聲像圖特點(diǎn)類似，有2例僅以復(fù)查子宮肌瘤就診，無特異性表現(xiàn)，從常見病多發(fā)病角度出發(fā)，造成誤診。但是子宮肉瘤的惡性腫瘤細(xì)胞生長活躍，其生長速度要比肌瘤快，本組以肌瘤復(fù)查就診的2例，1例由3年前的20 mm×17 mm×17 mm增長到48 mm×42 mm×38 mm，1例由1年半的25 mm×17 mm×12 mm增長到54 mm×21 mm×23 mm，并出現(xiàn)陰道不規(guī)則出血臨床醫(yī)師才引起重視建議手術(shù)。隨著新技術(shù)的發(fā)展，超聲造影在子宮肌層腫瘤鑒別診斷中發(fā)揮著重要作用，楊麗新等人的研究發(fā)現(xiàn)子宮肉瘤主要表現(xiàn)為與肌層同步的不均勻高增強(qiáng)，內(nèi)部出現(xiàn)大片無增強(qiáng)區(qū)域；后期病灶區(qū)域造影劑無明顯消退[8]。這與子宮肌瘤的血流灌注特點(diǎn)有明顯區(qū)別，子宮肌瘤表現(xiàn)為增強(qiáng)早期，腫塊周邊血管首先灌注呈環(huán)狀高增強(qiáng)，后呈分枝狀進(jìn)入腫塊內(nèi)部，繼而整個(gè)腫塊呈均勻或不均勻等增強(qiáng)，變性區(qū)域則無增強(qiáng)；增強(qiáng)晚期表現(xiàn)為周邊環(huán)狀高增強(qiáng)，內(nèi)部低增強(qiáng)，邊界清晰。

發(fā)生于宮頸肌層的子宮肉瘤極其罕見，要與宮頸癌鑒別。宮頸癌的典型臨床癥狀為接觸性陰道出血，表現(xiàn)為宮頸增厚，形態(tài)失常，回聲減低，上可侵犯宮體，下可侵犯陰道，血流一般較豐富。本組1例大小為56 mm×60 mm×49 mm的宮頸腫塊因回聲極低，血流豐富雜亂，與宮頸癌類似而誤診，同時(shí)宮腔及右附件區(qū)均有相同回聲的占位，超聲提示宮頸癌侵犯宮腔、右宮旁可能，而病理提示宮頸腫塊為低度惡性子宮內(nèi)膜樣間質(zhì)肉瘤。超聲醫(yī)生因診斷思路局限僅想到宮頸常見惡性腫瘤為宮頸癌，臨床可通過宮頸取材活檢來鑒別診斷。

宮腔型腫塊以實(shí)性多見，多以異常子宮出血就診，容易誤診為黏膜下肌瘤或肌瘤變性、內(nèi)膜癌。黏膜下肌瘤超聲表現(xiàn)為宮腔或?qū)m頸管低回聲團(tuán)塊，與宮壁分界清晰，部分腫塊內(nèi)可探及自蒂部延伸的條狀血流，因其較早引起月經(jīng)淋漓不盡，患者就診時(shí)腫塊多數(shù)體積不大，合并囊性變者極少。本組誤診為黏膜下肌瘤的1例腫塊，超聲未探及特征性的蒂部血流，回顧其之前的數(shù)次檢查，腫塊的增長速度在10 mm~15 mm/每半年，直到距初次檢查24個(gè)月的術(shù)前檢查發(fā)現(xiàn)血流阻力偏低，RI為0.39，臨床醫(yī)師才質(zhì)疑之前的診斷，建議手術(shù)治療。超聲多次誤診的原因在于由于工作的忙碌未與之前的檢查仔細(xì)對(duì)比大小的變化，且并不是每次都對(duì)腫塊的血流仔細(xì)進(jìn)行了頻譜多普勒的測量，而有研究提示RI值小于0.4對(duì)鑒別子宮肉瘤與肌瘤有較高的應(yīng)用價(jià)值[9]。另一方面超聲醫(yī)師對(duì)子宮肉瘤的診斷經(jīng)驗(yàn)不足，警惕性不高。子宮內(nèi)膜癌的早期臨床表現(xiàn)不明顯，之后可出現(xiàn)陰道不規(guī)則出血，陰道排液增多等，表現(xiàn)為子宮內(nèi)膜彌漫或不均勻增厚，回聲增強(qiáng)，當(dāng)浸潤至肌層時(shí)，與肌層分界不清，富血供與乏血供腫塊均有。與子宮內(nèi)膜癌相比，內(nèi)膜間質(zhì)肉瘤病例中多發(fā)結(jié)節(jié)狀腫塊更為常見[6]，本組1例誤診為粘膜下肌瘤的腫塊表現(xiàn)為三個(gè)結(jié)節(jié)狀低回聲聚集成團(tuán)，檢查醫(yī)生未意識(shí)到子宮肉瘤的這個(gè)特點(diǎn)。本組誤診1例是子宮內(nèi)膜癌合并子宮肉瘤，超聲發(fā)現(xiàn)腫塊95 mm×80 mm×70 mm，與肌層分界不清晰，提示內(nèi)膜癌侵犯肌層可能，但病理提示病灶大小50 mm×30 mm×10 mm，侵入肌層僅6 mm，回顧性分析發(fā)現(xiàn)因內(nèi)膜癌腫塊與肌層內(nèi)高級(jí)別內(nèi)膜間質(zhì)肉瘤分界不清，超聲把后者當(dāng)成內(nèi)膜癌侵犯肌層包括在內(nèi)一起測量。臨床上可以通過診刮來鑒別內(nèi)膜癌與子宮肉瘤，但是當(dāng)肉瘤發(fā)生于肌層時(shí)難以取材到。

盆腔型子宮肉瘤腫塊多數(shù)巨大且囊實(shí)性成分混合存在，常以發(fā)現(xiàn)腹部包塊或者合并腹痛就診。主要注意與子宮漿膜下肌瘤、卵巢腫瘤鑒別。漿膜下肌瘤實(shí)性多見，界清，常與肌壁間肌瘤并存，短期內(nèi)大小改變小。附件腫瘤往往因體較大難以明確其來源，比如卵巢來源的卵泡膜細(xì)胞瘤、纖維瘤等。尤其是一些卵巢來源的囊實(shí)性腫塊比如囊腺瘤、囊腺癌、卵黃囊瘤、透明細(xì)胞癌等體體積巨大，邊界及來源難以確定，惡性者實(shí)性成分往往血流豐富低阻。宮外型的巨大子宮肉瘤伴液化壞死與之難以鑒別，仔細(xì)追蹤腫塊的血流來源是否來自子宮是排除其卵巢來源的有力依據(jù)。本組1例腹盆腔巨大囊實(shí)性腫塊192 mm×172 mm×83 mm，超聲未明確來源及性質(zhì)，但增強(qiáng)CT提示腫塊與子宮前壁分界不清，傾向子宮來源，最終病理證實(shí)為低級(jí)別子宮內(nèi)膜間質(zhì)肉瘤伴平滑肌分化。另1例大小約126 mm×102 mm×35 mm的腹盆腔囊實(shí)性腫塊因異位妊娠急診超聲而意外發(fā)現(xiàn)，超聲顯示其內(nèi)及周邊可見與宮壁血流相延續(xù)的、較豐富血流信號(hào)，Vps=16 cm/s，RI=0.54，但是年輕醫(yī)師診斷經(jīng)驗(yàn)有限，考慮到患者比較年輕39歲，未考慮到子宮肉瘤的可能性，最終病理證實(shí)為低級(jí)別內(nèi)膜間質(zhì)肉瘤伴囊性變。

本組17個(gè)病例中，全部進(jìn)行腫瘤標(biāo)志物CA125的檢查，10例正常，5例輕度升高（35~70 U/mL），2例升高大于100 U/mL，最高為182 U/mL。CA125升高也可見于婦科炎癥、內(nèi)膜異位癥、結(jié)核、肝炎、胃癌、肺癌等。目前尚沒有可靠的證據(jù)表明CA125在子宮肉瘤的診斷和鑒別診斷中具有重要意義[10]。17個(gè)病例中僅進(jìn)行增強(qiáng)CT掃描1例和MRI檢查5例。但是相比盆腔超聲，MRI更有助于評(píng)估子宮惡性腫瘤的肌層浸潤深度和子宮外擴(kuò)散以及病灶內(nèi)出血壞死灶。彌散加權(quán)MRI有助于區(qū)分普通及變性的子宮肌瘤和肉瘤[11]。有研究表明彌散加權(quán)MRI聯(lián)合多普勒超聲在鑒別診斷子宮肉瘤、子宮肌瘤上準(zhǔn)確性較高，值得在臨床上推廣應(yīng)用[12]。另外血清乳酸脫氫梅（LDH）升高可以作為良惡性判斷的指標(biāo)之一，一項(xiàng)小樣本研究包含227例患者，表明MRI掃描聯(lián)合血清LDH檢測將區(qū)分子宮平滑肌瘤和子宮平滑肌肉瘤的陽性診斷率和陰性診斷率分別從93.3%和83.3%，均提高到100%[1]。

綜上所述，一方面由于超聲醫(yī)師對(duì)子宮肉瘤的認(rèn)識(shí)有限，診斷經(jīng)驗(yàn)不足，另一方面由于子宮肉瘤的臨床表現(xiàn)及超聲二維圖像、血流特點(diǎn)無特異性表現(xiàn)，早期容易誤診。因此超聲醫(yī)師應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)專業(yè)知識(shí)的積累，拓寬診斷思路，當(dāng)超聲發(fā)現(xiàn)宮壁、宮腔或盆腔排除了卵巢來源的病灶，短期內(nèi)增長較快，尤其病灶體積較大且合并囊性變或?qū)嵭圆≡顑?nèi)部探及豐富低阻血流時(shí)，應(yīng)警惕子宮肉瘤的可能性，建議完善MRI、LDH等相關(guān)檢查，臨床醫(yī)生應(yīng)結(jié)合臨床癥狀、各種影像學(xué)檢查及化驗(yàn)指標(biāo)綜合分析，只有這樣才能降低誤診率，盡早為患者提供合適的治療方案，以免延誤治療時(shí)機(jī)。