經皮穿刺膝內側副韌帶松解技術在膝內側半月板損傷關節鏡術中的應用

付良偉

（江西省高安市瑞州醫院骨科，高安 330800）

內側半月板損傷屬于膝關節較為常見的損傷。隨著關節鏡技術的發展，目前臨床上主要采用膝關節鏡下內側半月板修復術作為主要治療方式，對關節內的所有結構予以充分的探查是膝關節鏡檢的基礎，充足的手術操作空間和清晰的手術視野是完成膝關節鏡手術的必要條件[1]。但部分患者存在膝關節內側間室狹窄，導致半月板后角損傷位置不能充分暴露，增加了手術的難度也可能會造成醫源性軟骨損傷[2]。有報道稱[3]，對患者的內側副韌帶進行松解能有效將內側間室的空間進行擴大，在改善手術空間和視野方面具有積極意義。但臨床對內側副韌帶松解技術應用于膝內側半月板損傷修復的相關報道較少，故本次研究將對2019年4月至2021年5月我院采用關節鏡手術治療的膝內側半月板損傷患者進行回顧性分析，探討術中予以經皮穿刺膝內側副韌帶松解技術的臨床價值,現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 對2019年4月至2021年5月我院采用關節鏡手術治療的82例膝內側半月板損傷患者進行回顧性分析。其中男47例，女35例，年齡23~57歲，平均年齡（40.11±6.01）歲，病程1~15個月，平均病程（8.11±1.21）個月，左側損傷43例，右側損傷39例。納入標準：（1）所有患者經過磁共振檢查后，均被診斷為膝內側半月板損傷；（2）進行關節鏡下檢查伴有內側間室狹窄；（3）既往有膝關節手術史；（4）患者資料完整，隨訪時間＞1年。（5）本次實驗已由本院醫學倫理委員會獲準執行，且患者家屬簽署知情同意書。排除標準：（1）患者關節局部皮膚感染或關節僵直；（2）合并膝關節韌帶損傷；（3）重要器官有嚴重的器質性病變；（4）Outerbridge分級≥3級；（5）患者意識不清晰或患有精神類疾病，無法進行簡單的溝通交流，順利完成實驗；（6）合并惡性腫瘤；（7）患有其他骨科疾病。

1.2 方法 患者行仰臥位后行連續硬膜外麻醉，將止血帶和擋板放置于患側大腿的近端，術區進行常規消毒并鋪無菌單。在患者膝關節軟點處建立前外側入路并將關節鏡鏡頭插入，隨后進行關節鏡檢查，依據內側半月板后角病變處直視下應用硬膜外針頭建立前內側入路，將滑膜組織予以清理后，使用探鉤對內側半月板位置和受傷情況再次進行檢查。在患者膝關節屈膝30°狀態下由手術醫生施加外翻應力，同時使用半月板探針對內側半月板予以探查。若探針針尖無法順利進入，則需采用內側副韌帶松解技術。此時由手術醫生助手將膝關節外翻應力予以維持，手術醫生能有效觸摸到患者膝內側緊張的韌帶組織后，穿刺針在膝關節間隙以下平面1 cm處進行穿刺，并經皮膚進行內側副韌帶針刺拉花松解，隨后將針頭回抽但不完全將其從皮膚內拔出，而是在皮下改變針頭的位置和方向繼續穿刺。需要注意的是，一個穿刺孔約松解5 mm寬度的內側副韌帶，完成全部松解則需4~5個穿刺孔。在此期間，關節鏡下對松解過程予以密切觀察，松解至能有效觀察到內側關節間隙增寬，且能對內側半月板進行全面的探測并能順利進行器械操作為止。患者膝內側間室操作空間增大后，對患者進行半月板修復術。

術后患者患側肢體踝泵訓練以及進行股四頭肌力訓練，術后2周先開始進行不負重活動，術后4周開始進行部分負重，并逐步增加膝關節的活動范圍至120°，術后6周將支具除去后開始進行膝關節全范圍活動度鍛煉，術后8周可逐步恢復正常行走和慢跑，術后12周可進行正常的體育訓練。對患者進行為期半年的隨訪。

1.3 觀察指標 （1）分別采用Lysholm膝關節評分表、IKDC評分以及視覺模擬評分法(VAS量表)對患者術前、術后1個月、術后3個月、術后6個月和末次隨訪的膝關節功能水平和疼痛情況進行評估。其中Lysholm評分共8項問題組成，總分為0~100分，分數越高則表示膝關節功能水平越好；IKDC評分總分為0~100分，分數越高表示膝關節系統水平越好；（2）使用Lokomat步態評定系統測量患者膝關節支撐力矩和膝關節擺動力矩水平；（3）于術后1年對患者進行MRI檢查，評估半月板愈合情況；采用膝關節外翻應力試驗，對患者內側副韌帶穩定性進行評估。

1.4 統計學分析 應用SPSS 21.0軟件進行數據處理，對患者Lysholm評分、IKDC評分等計量資料以(±s)描述，采用t檢驗比較，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 患者不同時間點Lysholm評分、IKDC評分和VAS評分情況的比較 研究結果顯示，患者術前、術后1個月、術后3個月、術后6個月和末次隨訪時Lysholm評分、IKDC評分均有明顯差異（P＜0.05）。且與術前相比較，患者術后1、3、6個月以及末次隨訪時Lysholm評分、IKDC評分均較高，差異較大（P＜0.05）；與術后術后1個月相比較，患者3、6個月以及末次隨訪時Lysholm評分、IKDC評分均較高，差異較大（P＜0.05）,見表1。

表1 患者不同時間點Lys holm評分、IKDC評分和VAS評分情況的比較（±s，分）

表1 患者不同時間點Lys holm評分、IKDC評分和VAS評分情況的比較（±s，分）

注：a與術前相比較P＜0.05，b與術后1個月相比較P＜0.05。

項目 例數 術前 術后1個月 術后3個月 術后6個月 末次隨訪Lysholm評分IKDC評分94.36±14.15ab 93.75±14.06ab 82 82 50.11±7.51 49.07±7.36 62.76±9.41a 61.95±9.29a 89.24±13.38ab 88.73±13.30ab 92.17±13.82ab 91.84±13.72ab

2.2 患者不同時間點膝關節支撐力矩和膝關節擺動力矩情況比較 實驗結果表明，與術前相比較，患者術后3、6個月的膝關節支撐力矩和膝關節擺動力矩均明顯提升（P＜0.05），且術后6個月膝關節支撐力矩和膝關節擺動力矩水平高于術前3個月，差異顯著（P＜0.05）,見表2。

表2 患者不同時間點膝關節支撐力矩和膝關節擺動力矩情況比較(±s)

表2 患者不同時間點膝關節支撐力矩和膝關節擺動力矩情況比較(±s)

注：a與術前相比較P＜0.05，b與術后3個月相比較P＜0.05。

項目 例數 術前 術后3個月 術后6個月膝關節支撐力矩膝關節擺動力矩82 82 53.11±7.96-124.05±18.60 171.23±25.68a 11.77±1.76a 274.44±41.16ab 72.64±10.89ab

2.3 患者隨訪情況 所有患者于術后1年接受MRI檢查，結果顯示，在82例受檢患者中，有42例患者顯示內側半月板后角損傷完全愈合，Ⅰ級24例、II級13例，III級3例，但均無相應的臨床癥狀和體征。進行末次隨訪時，所有患者均已經恢復正常的生活和運動，且患者患側膝關節在0°位和屈膝30°位接受外翻應力試驗結果均為陰性。

3 討論

膝關節鏡下半月板修復術是治療膝內側半月板損傷的主要方式，但由于膝關節先天性發育、關節退行性改變等因素，部分患者的內側間隙較為狹窄，導致關節鏡下半月板損傷部位不能顯露或顯露不全，而常規的膝關節外翻應力不能完全解決該問題，因此對關節鏡下的操作起到了一定的制約，不僅增加了手術時間和難度，同時也可能會造成醫源性軟骨損傷或韌帶損傷[4]。因此臨床上提出將擋腿架放置于患者大腿近端外側，應用膝關節后內側附加入路，并由助手將膝關節屈曲外翻以此來將患者內側半月板充分暴露，有利于進行手術操作，但仍然不能有效改善手術視野。為了能擴大觀察范圍，后發現屈膝90°后對膝關節施加內翻應力能經前外側入路對內側半月板進行更好的觀察，但并不能有效擴大膝關節內側間隙，仍不能提供充足的手術操作空間[5]。

朱威宏[6]等提出松解內側副韌帶增加膝關節內側間隙，從而提升手術操作空間和視野的方法。內側副韌帶表層是膝關節內側的主要穩定結構，而內側副韌帶近側靠近關節線的后部是外翻位時膝關節內側間室打開的主要限制結構。臨床研究顯示[7]，對嚴重膝內翻畸形患者，行全膝關節置換術中采用針刺拉花松解技術，能有效調節韌帶張力并達到平衡狀態，且未影響膝關節功能，因此對膝關節內側間隙張力平衡予以調整的內側副韌帶松解理念被逐漸應用于關節鏡手術中。但僅靠一次內側副韌帶松解技術，其應用效果有限，其中針刺拉花松懈能對松懈程度予以有效控制，使松解過程更加循序漸進，具有較高的安全性和操作性。內側副韌帶松懈的效果和穿刺次數有一定的關聯，由于膝內側副韌帶主要分為深層和淺層，而深層內側副韌帶是內側關節囊的增厚，其遠端主要附著在脛骨內側平臺軟骨下方約3 mm位置[8]。本次研究中，術中選擇在膝內側副韌帶脛骨平臺下方1 mm左右出予以松懈，僅在內側副韌帶淺層進行松懈，對深層韌帶進行了保留，在避免膝關節松懈后外翻不穩定方面具有積極意義。故在本次研究中，患者進行末次隨訪時，均已經恢復正常的生活和運動，且患側膝關節在0°位和屈膝30°位接受外翻應力試驗結果均為陰性。陳先帥[7]等在研究中也指出，將經皮穿刺膝內側副韌帶松解技術應用于在膝內側半月板損傷關節鏡術中，術后在隨訪過程中對患者內側不穩定進行臨床評估，至末次隨訪時，患者均未出現外翻不穩定性，這與本次研究結果相符。有報道稱[9]，膝內側副韌帶松懈可能會造成醫源性損傷，但目前臨床上尚未證實采用松解技術后必須使用支具來預防膝關節內側不穩定。在本次研究中，筆者認為術中穿刺的次數需依據穿側后內側膝關節間隙的擴張程度予以評估，應在能有效滿足手術操作的前提下減少內側副韌帶的次數和范圍，從而降低醫源性損傷發生率。本次實驗結果表明，與術前相比較，患者術后1、3、6個月以及末次隨訪時Lysholm評分、IKDC評分均較高，且膝關節支撐力矩和膝關節擺動力矩均有所提升，提示對膝內側半月板損傷患者，膝關節鏡下采用經皮穿刺膝內側副韌帶松解技術能有效改善患者膝功能水平。

綜上所述，在采用膝關節鏡手術治療膝內側半月板損傷患者時，應用經皮穿刺膝內側副韌帶松解技術能有效增大膝關節內側間隙，改善手術操作空間和手術視野，同時在提高患者膝功能水平方面具有積極意義，值得在臨床推廣和應用。