鼻內窺鏡下淚囊造孔術吻合口實心填壓法止血及療效的臨床分析

萬安云，李濤，楊迪康，裘楊，鄒思博，張橋生

（1.南昌普瑞眼科醫院，南昌 330029；2.武警江西總隊醫院，南昌 330030）

慢性淚囊炎為一常見眼病，女性居多。外科手術依然是當前治療慢性淚囊炎的主要方法[1]。自1904年意大利醫生Toti[2]首次采用鼻外徑路行淚囊鼻腔吻合術后,得到廣大患者及醫生的歡迎和推廣。但由于出血多、視野窄、輪匝肌損傷[3]及面部切口等缺點，常常讓患者難以接受。隨著鼻眼相關科學及內窺鏡的發展及應用，鼻內鏡下鼻腔淚囊造孔術得到開展，經鼻內窺鏡途徑治療以其手術時間短，創面小、面部不留瘢痕、操作簡便等優勢受到廣大患者的歡迎[4]。但大多數患者在術中采用吻合口周圍無壓力止血（如吻合口輕柔敷貼藥品等），術后仍然有明顯鼻腔手術部位出血。我院自2020年10月開始采用鼻內鏡下經鼻腔淚囊造孔術術中吻合口實心填壓法，術后止血效果明顯，且取得滿意療效，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料2020年4月至2021年9月在我院行鼻內鏡下淚囊造孔術84例，男5例，女79例；年齡最小16歲，最大82歲，平均52歲；病程1個月~20年。所有患者經詳細術前檢查均明確診斷為慢性淚囊炎。隨機分為試驗組42例，對照組42例。

1.2 入選標準及檢查[5]入選標準：患者淚點、淚小管及淚囊位置正常；無鼻部炎癥及解剖異常。排除全身性疾病及精神異常。

檢查方法：（1）淚道檢查：使用蔡司裂隙燈顯微鏡檢查淚點；壓迫淚囊區；沖洗淚道并記錄。（2）鼻腔檢查：使用前鼻鏡或鼻內窺鏡進行檢查并記錄。

1.3 手術方法 以0°鼻內鏡頭為主,主要器械有：角膜隧道刀，8號淚道探針，淚點擴張器，淚道RS管，槍狀咬骨鉗，備磨鉆，骨鑿。常規局麻（必要時全麻），患者取半臥位，使胸部以上抬高約15°，常規消毒鋪巾，眶下及篩前神經麻醉后，鹽酸丁卡因50 mg+0.1%腎上腺素1 mL+滅菌注射用水10 mL混合液浸潤棉片收縮鼻腔黏膜及表面麻醉，2%利多卡因5 mL配0.1%腎上腺素溶液0.2 mL做鼻丘黏膜下少量注射麻醉。鼻內鏡下用隧道刀切開約1.0 cm×1.0 cm大小舌形鼻黏膜并反轉，暴露并咬除上頜骨額突部分及少量前端淚骨.形成約1.0 cm×1.0 cm大小骨窗，暴露淚囊內壁，8號淚道探針自上淚點進入頂起淚囊內壁，隧道刀對淚囊進行切開，使形成一舌形向后翻轉的瓣，覆蓋在骨孔緣上，退出探針。用少許生理鹽水沖洗淚道見通暢，擴張上下淚點植入淚道RS管從鼻腔引出并前端細線結扎，防止滑脫。去除多余淚骨，將淚囊粘膜與鼻粘膜端端對齊吻合鋪平。吻合口處理：試驗組用止血海綿夾典必殊（妥布霉素地塞米松眼）膏片（1×0.8 cm大小）對吻合口進行分次實心填壓止血；對照組單純用典必殊（妥布霉素地塞米松）眼膏對吻合口輕微敷涂。兩組所有患者術后處理：抗炎止血3天出院，氧氟沙星眼液點眼1周，0.05%丙酸氟替卡松鼻噴霧劑噴鼻4周.每日2次，術后3月取淚道RS管。

1.4 術后當天出血觀察標準 無出血：鼻腔干凈，且口腔痰中無血絲；絲樣出血：鼻腔粉紅液樣出血，或口腔痰中帶血絲；滴狀出血：鼻腔水滴狀出血，或口腔痰中小團塊樣帶血；線狀出血：鼻腔線條狀活動性出血，或口腔痰中稍多新鮮血；柱狀出血：鼻腔柱流狀活動性出血，或口腔大量新鮮血，須進行鼻腔止血處理。

1.5 術后療效治愈標準[6-7]上皮化淚囊造孔形成，且流膿溢淚癥狀消失，沖洗淚道通暢；有效：上皮化淚囊造孔形成，癥狀減輕，沖洗淚道通而不暢，加壓后通暢；無效：癥狀無好轉，壓迫淚囊區仍有分泌物從淚點溢出，沖洗淚道不通，造孔封閉。臨床治療總有效率=[（痊愈患者+有效患者）/患者總數]×100%[8]。

1.6 統計學處理 采用SPSS 19.0統計軟件進行統計分析。計數資料采用[n（%）]表示，組間比較采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者術后當天出血情況比較 試驗組患者較對照組出血明顯減少，差異有統計學意義。見表1。

表1 兩組患者術后當天出血情況比較（例）

2.2 兩組患者術后療效情況比較 隨訪半年，試驗組患者較對照組療效更好，差異有統計學意義，見表2。

表2 兩組患者術后療效情況比較[例（%）]

3 討論

慢性淚囊炎是眼科常見疾病之一，常伴溢淚或溢膿，對患者的眼部狀態造成極為不良的影響，甚至可導致患者出現角膜及其他眼部方面的損害[9-10]。既往手術多采用經鼻外路徑鼻腔淚囊吻合術。本手術與經皮膚切口行淚囊鼻腔吻合術比較，有外表無瘢痕，出血少，恢復快等優點,保證了美觀，因創傷小等因素，患者的疼痛及生活質量的改善也大大提高[11-13]。雖然現在鼻內窺鏡下經鼻腔淚囊造孔術已廣泛開展，但臨床上大多數患者在術中被采用吻合口周圍無壓力止血（如吻合口輕柔敷貼藥品等）法，術后鼻腔仍然有明顯出血。鼻內窺鏡下淚囊造孔后吻合口處理方法有各種不同觀點或方法，本次采用對比研究的方法，在鼻內窺鏡下淚囊造孔術中，吻合口進行止血海綿夾典必殊(妥布霉素地塞米松眼膏）片（1×0.8 cm大小）對吻合口進行分次實心填壓，結果顯示止血效果明顯，術后出血明顯減少，效果良好。我們認為，此方法除有明顯止血效果外，還有以下優點和作用：首先對鼻粘膜與淚囊瓣膜斷端吻合處壓貼固定，有利于吻合口對齊愈合，不移位，吻合瓣不必縫線；其次填壓減輕吻合口部位的水腫、出血及滲出，這些出血、滲出存在于造孔處，會成為纖維組織增殖支架，增生組織收縮后將導致造孔口的狹窄和閉鎖；再者止血海綿內典必殊眼膏有持續抗菌消炎的作用，進一步保護吻合口的愈合；最后，由于止血海綿是可吸收材料，術后一部分被吸收，一部分隨著鼻腔分泌物自行排出鼻腔外，不必進行術后鼻腔清理。術中聯合置管可避免術后造瘺口附近組織增生導致淚道再閉塞[14]。研究結果顯示該吻合口處理方法可提高鼻內窺鏡下淚囊鼻腔造孔術手術成功率，療效更佳。且有研究顯示該方法可治療急性淚囊炎，同樣是將淚囊切開達到引流，不同的是從無急性炎癥區域的鼻腔入口，新建吻合口，達到淚道再通的目的[15]。綜上所述，本人認為該方法操作簡單，方便易行，費用低廉，優點眾多，值得推廣。