基于云隨訪平臺的助產士門診信息支持服務方案的構建

張佳璐 顧春怡 孫麗萍 覃開舟 韓天麟

(復旦大學附屬婦產科醫院 1.產科；2.護理部；3.門診部；4.信息科，上海 200011)

隨著我國全面兩孩政策的穩步實施和各項婦幼健康服務舉措的積極推進[1]，許多醫療機構開設了助產士門診，以滿足孕婦及其家庭對于孕產期保健服務知識和技能的需求[2]，加強孕期自我保健意識，改善孕產階段身心調適和應對能力[3]，減少不良分娩結局的發生[4]。但在醫療資源分配不均及助產士人力資源匱乏[5]的形勢下，傳統的助產士門診服務開展受到了一定限制。如出現就診孕婦人次多與掛號難等服務資源緊張的情況，無法滿足廣大孕婦的信息需求[6]。同時，現有的助產士門診所提供的孕期保健指導多限于口頭和紙質形式，對孕產婦在整個圍產期的自主學習和保健管理的實施缺乏延續追蹤，因而無法充分體現服務連續性和實時反饋功能[7]。隨著“互聯網+”醫療健康服務體系的推行[8]，使得移動醫療高速發展，為資源緊張和延續性受限的問題提供了新的解決思路[9]。但目前國內移動醫療建設較少涉及助產士門診相關孕產保健信息支持平臺的研發，難以充分滿足廣大孕產婦的信息需求。鑒此，我院助產團隊聯合醫院信息工程部共同研制開發了基于云隨訪[10]的助產士門診移動醫療服務平臺基礎模塊，具有針對孕婦信息錄入、任務管理、醫療檔案、隨訪記錄和工作量統計等功能設置，但該平臺目前在助產士門診信息支持模塊及服務內容方面尚需進一步完善。因此，本研究在云隨訪移動醫療平臺的建設基礎上，通過文獻回顧、德爾菲專家咨詢和參與式觀察等方法，進一步構建基于云隨訪平臺的助產士門診信息支持服務方案，以期將移動醫療技術充分應用于助產士門診，及時滿足育齡婦女的孕產期保健服務需求，并促進其形成積極的妊娠體驗[9]。

1 基于云隨訪平臺的助產士門診信息支持服務方案的構建

1.1成立研究小組 本研究小組由5名成員組成，包括1名項目負責人、1名高級實踐助產士、1名臨床產科管理專家和2名信息技術專家，分別負責研究設計、協調、執行和質量控制等工作。

1.2初步擬定指標

1.2.1文獻回顧 檢索中國知網期刊網絡出版總庫、萬方數據庫、維普全文電子期刊數據庫、PubMed和OVID數據庫，檢索日期為2015年1月-2020年5月，采取自由詞與主題詞相結合的方式，中文檢索詞包括“助產士門診”“孕期保健”“移動醫療”；英文檢索詞包括“Mobile Medicine”“Midwife Clinic”“Prenatal Care”,共檢索出2 899篇文獻，最終納入88篇文獻。從中分析提煉出婦女孕期保健服務信息需求的具體內容，主要涉及孕期營養、孕期用藥、母胎自我監測、分娩鎮痛、分娩計劃、新生兒日常照護和母乳喂養等相關方面知識[11-13]。同時，通過文獻回顧獲取對云隨訪移動醫療平臺設計框架在孕產保健領域應用的最新信息及進展[14-15]。

1.2.2參與式觀察法 研究者在征得醫院與門診助產士及孕產婦的允許下，于復旦大學附屬婦產科醫院的助產士門診，以參與式觀察的方式了解臨床實際過程中孕產婦最想了解的孕期保健知識和疑問之處，觀察結果與文獻回顧所提煉的內容基本一致。同時，在觀察過程中，與坐診助產士進行溝通交流，收集在云隨訪平臺試用過程中遇到的問題及相關建議，并進行歸納總結，為基于云隨訪平臺的助產士門診信息支持服務方案的理論框架設計提供思路。

1.2.3專家小組會議 在文獻回顧法及現場參與式觀察法的基礎上，開展專家小組討論會議，參與會議的專家涉及臨床婦產科護理、助產護理管理、婦產科(助產)護理教育及醫療信息技術等領域，形成基于云隨訪平臺的助產士門診信息支持服務方案理論框架的初步設計稿，該設計方案主要包括3大部分內容，分別為孕婦健康信息管理、健康知識庫及互動交流圈，其中健康知識庫是該方案的主體部分?；谠齐S訪平臺的助產士門診信息支持服務方案的理論框架初步設計圖，見圖1。

圖1 基于云隨訪平臺的助產士門診信息支持服務方案的理論框架初步設計圖

1.3編制函詢問卷 根據初步設計的基于云隨訪平臺的助產士門診信息支持服務方案理論框架圖，自制形成第1輪專家咨詢問卷，內容包括：(1)知情同意書及致專家信。(2)專家基本信息。(3)填表說明。(4)助產士門診信息支持平臺的一、二、三級指標。(5)專家對各指標條目的熟悉程度及評分重要性和可行性依據。在咨詢問卷中，簡要介紹研究目的及意義、相關研究背景及填表說明，同時告知咨詢專家可以將修改意見填寫在問卷的各級指標后所相應的空格處，將建議增加的條目填寫在表格下方的條目增補欄。各指標的重要性和可行性程度按照Likert 5級評分法進行評定，即5分代表“非常重要/非?？尚小保?分代表“重要/可行”，3分代表“一般”，2 分代表“不重要/不可行”，1分代表“非常不重要/非常不可行”。

1.4遴選函詢專家 于2019年8-12月在上海市范圍內選取來自二三級醫療機構中從事臨床醫院管理、助產護理、臨床婦產科護理、婦產科(助產)護理教育以及醫療信息技術等領域的21名專家。函詢專家需滿足以下條件：(1)從事婦產科臨床醫院管理、助產護理管理、婦產科護理管理、婦產科(助產)護理教育和醫療信息技術等領域，且具有10年及以上的工作經驗。(2)自愿參與本研究。(3)中高級技術職稱。(4)對助產士的臨床工作有一定程度的了解。

1.5實施專家函詢 本研究共完成2輪專家函詢，采用當面發放問卷及電子郵件的方式進行。第1輪問卷全部回收后，對咨詢數據及結果進行匯總和統計分析，根據德爾菲法的統計學要求，以重要性賦值≥3.5，可行性賦值≥3.5和變異系數(CV)≤0.25的原則為篩選標準[16]，刪除不符合篩選標準的指標。對于專家所提出的修改意見和條目增補意見，在充分查證文獻的基礎上，經專家小組討論決定是否采納或修改。將修改完成的第2輪專家函詢問卷以郵件形式發放給專家，問卷全部回收后，再次對問卷進行匯總分析，最終專家意見趨于一致。

1.6統計學方法 采用Excel軟件錄入數據，使用SPSS 20.0軟件進行統計學分析。專家積極性以問卷的有效回收率表示；采用專家權威系數(Cr)表示專家權威程度，由熟悉程度(Cs)和判斷依據(Ca)表示；專家意見的集中程度由指標的重要性和可行性賦值均數共同表示；專家意見的協調程度由CV和肯德爾和諧系數(Kendall′sW)表示，CV是指專家對某指標相對重要性以及可行性的協調情況，值越小表明專家間的協調程度越高，一般認為CV應<0.25。

2 結果

2.1專家函詢結果

2.1.1專家基本情況 21名專家均來自上海，平均年齡(40.24±4.25)歲；職稱：高級職稱6名(28.57%)，中級職稱15名(71.43%)；平均工作年限(20.24±5.61)年；學歷：博士2名(9.52%)，碩士2名(9.52%)，本科15名 (71.43%)，大專2名(9.52%)。

2.1.2專家積極性 通過專家咨詢問卷的回收率發現，第1輪專家咨詢問卷回收率為91%，問卷有效率100%，專家意見提出率為40%；第2輪專家咨詢問卷的回收率為100%，問卷有效率100%，專家意見提出率為10%，表明專家具有較高的積極性。

2.1.3專家權威程度 將專家對指標條目的熟悉程度分為5個等級，專家對不同條目的判斷依據分為理論分析、工作經驗、國內外資料或同行了解和直覺4個維度，由專家采取自我評價的方式進行。2輪專家Cr分別為0.876和0.88，具有較高的權威性。

2.1.4專家協調程度 第1輪咨詢指標的Kendall′sW為0.244，第2輪咨詢指標的Kendall′sW為0.275,差異有統計學意義(P<0.05)。各級指標的重要性、可行性得分和CV，見表1。

2.1.5專家意見集中程度 專家意見集中程度用指標的重要性賦值均數及可行性賦值均數表示。見表1。最終各指標條目的篩選遵循滿足重要性賦值≥3.5，可行性賦值≥3.5和CV≤0.25的原則，最終形成專家意見一致的基于云隨訪平臺的助產士門診信息支持服務方案的框架，見圖2。

表1 各級指標的重要性、可行性得分和CV

續表1 各級指標的重要性、可行性得分和CV

圖2 基于云隨訪平臺的助產士門診信息支持服務方案的框架圖

2.2平臺試運行

2.2.1平臺管理團隊 本平臺試運行期間成立專業管理團隊，由高級實踐助產士及信息技術人員組成。平臺于2019年底上線，2020年1月投入試運行。平臺上線之前由信息技術人員對助產士團隊進行平臺使用的培訓，并根據使用反饋不斷改進。助產士負責指導孕婦如何使用該平臺及接收推送信息，孕婦可進行孕期保健知識的學習；信息技術人員負責該平臺的日常維護。

2.2.2平臺使用情況 2020年1-12月，平臺注冊助產士15名，孕婦1 449例，平臺共推送健康知識庫模塊下的10個知識鏈接，累積閱讀量為2 605例次，主要集中在飲食指導、體質量管理、胎動監測方法、新生兒保健及母乳喂養及產后保健5大知識版塊。

2.2.3孕婦滿意度 自行設計問卷，包括平臺用戶體驗及服務滿意度，采用Likert 5級評分法，評分越高，表明孕婦對平臺體驗和服務評價越好。收集2020年1-12月共計245例孕婦的調查問卷，對平臺使用及服務的總體評價為(4.48±0.59)分，滿意度良好，由此說明基于云隨訪平臺的助產士門診信息支持服務內容指標的方案具有初步可行性。

3 討論

3.1基于云隨訪平臺的助產士門診信息支持服務方案的構建過程具有可靠性和科學性 采用德爾菲法關鍵之處在于對專家的選擇、咨詢問卷的設計和對回收問卷的數據分析，因此，為得到科學、合理且可行的助產士門診信息支持服務方案，所選擇的21名專家涵蓋了婦產科(助產)相關臨床護理、婦產科相關醫院管理、婦產科(助產)護理教育和醫療信息技術等領域，具有平均20.24年的工作經驗，且均為中高級技術職稱，具有非常豐富的工作經驗，為咨詢內容提供了有價值的建議。本研究結果顯示：專家對函詢內容的Cs達0.81，說明專家能夠較好地理解問卷中的咨詢條目和研究內容，保證了研究的可靠性；本研究中專家Cr為0.88，表明專家權威程度高，第2輪各指標的CV在0～0.15，說明各專家對基于云隨訪平臺的助產士門診信息支持服務方案的框架具有較高的認可度，故本研究運用德爾菲法得到的函詢結果具有一定的可靠性和科學性。

3.2基于云隨訪平臺的助產士門診信息支持服務內容指標分析 本研究初步擬訂三級指標體系，分別包括一級指標3個、二級指標7個和三級指標29個，根據第1輪回收的咨詢問卷進行結果統計，采用重要性及可行性賦值法并充分結合專家意見，對第1輪專家咨詢問卷修改和優化。將指標體系調整為一級指標3個、二級指標7個和三級指標32個，共刪除三級指標1個、增加三級指標4個、修改三級指標6個，如在自我監測記錄中增加GDM孕婦的飲食及血糖記錄，便于GDM孕婦建立飲食調整的健康行為來控制血糖[17]，體現孕期保健健康咨詢和指導的個體化特點；在助產士問診圈中新增助產士介紹、知情告知和滿意度調查，將第1輪咨詢問卷中的“孕婦通過移動端發起咨詢請求，助產士可通過PC網頁端和移動端與孕產婦進行雙向溝通”和“咨詢過程采用文字、圖片、語音、小視頻和視頻等形式，及時解決孕產婦關注的焦點問題”刪除，合并為“問診對話框”這一指標，使助產士問診圈中的三級指標內容更為簡潔、清晰及明確，更加符合現實環境；將信息搜索模塊中“在孕婦端設置信息搜索框，與孕產期保健知識庫互通”和“孕產婦用戶群體通過信息搜索框，輸入關鍵詞，從而搜索到對應的孕產期保健知識條目”修改為“快速查找”和“搜索”，將孕媽媽交流圈中的三級指標簡化為“動態分享平臺”“動態瀏覽評價”和“熱點話題”，同時在問卷中對簡化的指標條目進行文字說明，減少由于簡化帶來的理解偏差。根據第2輪的咨詢問卷統計結果和專家意見，最終確立基于云隨訪平臺的助產士門診信息服務方案的內容指標體系。

基于醫院實際情況，以孕產婦信息需求為導向，基于云隨訪平臺的助產士門診信息支持服務內容指標的設計研究，通過2輪的德爾菲專家咨詢，確立以孕期健康信息管理、健康知識庫和互動交流圈為3大板塊，在各板塊下進行模塊細分，形成7個二級指標和32個三級指標。在2輪德爾菲法專家咨詢中，專家們提出非常有價值的建議，其中具有較大爭議的是孕媽媽互動交流圈這一模塊存在的安全漏洞[18]。作為具有豐富經驗的臨床專家，尤為重視孕婦信息安全和孕婦身心健康，考慮系統可能傳遞不良信息和虛假廣告情況，因此部分專家建議取消這一模塊；同時也有專家表明，在充分做好孕婦交流內容的篩選及孕婦身份實名認證前提下，孕媽媽之間的互相交流可以起到促進相互身心健康、減輕孕期心理壓力和增加分娩信心的效果[19]。因此，在充分結合專家意見和專家小組討論的基礎上，修改了孕媽媽互動交流圈中的內容指標，以保障孕婦身份信息安全，從而使第2輪德爾菲專家意見趨于統一。

3.3構建基于云隨訪平臺的助產士門診信息支持服務方案的重要價值及意義 本研究所構建的基于云隨訪平臺的助產士門診信息支持服務方案，以孕婦需求為導向，將云隨訪移動醫療與助產士門診信息支持服務相結合，具有一定創新性及現實意義。該平臺的優化建設是醫院信息化護理服務過程中的創新舉措，由孕婦通過軟件或電腦網頁端進入云隨訪，可在手機或電腦端實現孕期保健知識的學習、交流和咨詢等功能，同時也有利于服務提供者更好地開展助產士門診的孕期動態隨訪工作，幫助孕婦做好孕期自我管理，加強護患雙方互動和雙向交流[20-21]。該平臺由專業信息技術人員負責把關，采用實名認證方式給予下載權限或瀏覽權限，增加身份識別功能，保證客戶端使用者真實有效的同時，又保護了孕產婦的信息安全及隱私。

綜上所述，本研究通過文獻回顧，在深入了解孕婦對助產士門診服務與孕期保健信息需求情況的基礎上，結合德爾菲專家咨詢法和參與式觀察等方法，基于云隨訪這一移動醫療平臺確立形成助產士門診信息支持服務內容指標的最終方案，該方案科學、合理且可行，具有推廣價值和現實意義，以期未來能將移動醫療技術充分應用于助產醫療機構的助產士門診服務過程，由助產士根據孕產婦個體化的實際動態情況為其提供所需的孕產期保健信息支持服務，達到提高服務效率及促進母嬰健康的目的。本研究的不足之處在于僅根據上海地區有關助產醫療機構孕產期保健服務的現狀，構建了基于云隨訪平臺的助產士門診信息支持服務方案，其外推性還有待進一步驗證；同時，該方案目前尚未完全應用于助產士門診的臨床實際工作中，暫為平臺試運行階段，后續還需要與醫療信息技術人員不斷溝通與調試運行，根據實際情況不斷改進和完善。