團隊資源管理在乙肝母親的新生兒預防接種中的應用及效果觀察

張竑 沈敏 鄭雅寧 張媛媛 王芬 徐鳳娟

(南京大學醫學院附屬鼓樓醫院，江蘇 南京 210008)

據世界衛生組織(world health organization，WHO)[1]統計，2015年全球有2.57億(3.5%)乙肝病毒(hepatitis B virus,HBV)慢性感染者，約有88.7萬人因肝硬化和肝細胞癌等相關疾病而死亡，其中乙型肝炎慢性感染者數量最多的國家是中國。據統計[2-3]，目前全國由母嬰傳播導致的乙型肝炎攜帶者約有30%～50%。在目前沒有針對乙型肝炎的特效藥物情況下，尤其應做好預防和控制。為預防乙肝母親的新生兒感染HBV，阻斷母嬰傳播，應盡早給出生后新生兒接種乙肝疫苗和乙肝免疫球蛋白[4-5]。據《乙型肝炎病毒母嬰傳播預防臨床指南(2020)》[6]指出，務必給乙型肝炎表面抗原(hepatitis b surface antigen，HBsAg)陽性孕婦的新生兒在出生后12 h內(越快越好)肌內注射乙肝免疫球蛋白和乙肝疫苗，即聯合免疫預防接種。聯合免疫預防接種對HBsAg陽性孕婦的新生兒，其保護率為90%～97%；若其新生兒在出生1 h內就能實施聯合免疫預防接種，抗HBV感染保護率可達97%以上，但臨床工作中很難確保其新生兒在出生1 h內完成聯合免疫預防接種。因此，關注并采取有效的管理措施，確保乙肝母親的新生兒在出生1 h內完成聯合免疫預防接種，是提高其新生兒抗HBV感染保護率的重要舉措。團隊資源管理(team resource management，TRM) 是指有效運用所有人員、設備和資源，以促進安全與效率，并實現共同的目標[7]。本研究將TRM應用于乙肝母親的新生兒出生后1 h內聯合免疫預防接種中，以最大限度降低新生兒感染的風險，取得良好效果。現報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2020年1-12月在我院新生兒科預防接種的200例乙肝母親的新生兒，本研究已通過醫院倫理委員會審核。納入標準：(1)血清HBsAg陽性產婦分娩新生兒且生命體征平穩。(2)新生兒無嚴重并發癥及合并癥。(3)所有乙肝母親對本研究均知情同意，自愿參與本研究。排除標準：新生兒存在呼吸窘迫與低氧血癥等嚴重不良狀況，需緊急搶救者。樣本量的確定：根據我院每月出生乙肝母親的新生兒平均約20例，并考慮到可能有不合作者，中途失訪，考慮20%的樣本丟失率，最終共納入200例研究對象。按入院先后順序，將2020年1―6月的100例新生兒作為對照組，2020年7―12月的100例新生兒作為觀察組。2組新生兒出生胎齡、出生體質量、Apgar評分及其母親年齡和文化程度等一般資料比較，差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。

表1 2組新生兒及其母親一般資料比較

1.2方法

1.2.1對照組 新生兒出生后按照新生兒科常規流程預防接種。即新生兒科疫苗接種護士根據新生兒體質量和Apgar評分等一般資料對新生兒進行評估，排除有無接種禁忌證，接收醫生開具醫囑，藥單發送治療方案后，責任醫生對患者進行相應處理。

1.2.2觀察組 新生兒在對照組基礎上采用TRM模式進行護理，方法如下。

1.2.2.1成立預防接種干預團隊 在醫務處領導下，形成以新生兒科為主體，聯合急診科、婦產科 、檢驗科、藥劑科、手術室和后勤運送部等多科室輔助的一體化預防接種干預團隊。醫務處負責制訂崗位職責及工作流程：設立1名新生兒科主任醫師擔任組長總負責；新生兒科每班至少安排1名兒科醫師值班，確保預防接種干預工作的展開；新生兒科護士及產科部分護士以結構化護理團隊[8]形式配合醫生進行預防接種，每班設立1名高年資新生兒科護士負責整個流程的實施及質控；新生兒科、產科、手術室、藥劑科醫護人員及后勤運送部24h值班，一旦有乙肝母親的新生兒出生應提前做好預防接種準備。

1.2.2.2預防接種管理現狀及難點分析 以“乙肝母親的新生兒(hepatitis B mothers' newborns)”“預防接種(Vaccination)”“團隊資源管理( Team resource management)”“乙肝病毒感染(Hepatitis B virus infection)”“兒科護理(Pediatric nursing)”為關鍵詞，在中國生物醫學文獻數據庫、中國知網(CNKI)、維普、Pubmed與萬方醫學網等數據庫進行主題檢索，列出乙肝母親的新生兒感染HBV的危險因素。了解乙肝母親的新生兒出生后1 h內聯合免疫預防接種成功率優于12 h內聯合免疫預防接種成功率，并根據我院實際情況，制定出“乙肝母親的新生兒出生后1 h內聯合免疫預防接種標準操作規程”，見圖1(掃二維碼可見)。同時通過觀察、記錄、調查及系統分析發現影響其新生兒在出生1 h內完成聯合免疫預防接種的原因，主要包括以下方面：(1)醫護因素:對乙肝母親的新生兒感染HBV危險因素認識不足，未深刻認識到《乙型肝炎病毒母嬰傳播預防臨床指南(2020)》[6]：即給HBsAg陽性孕婦的新生兒出生1 h內能實施乙肝免疫球蛋白和乙肝疫苗聯合免疫預防接種，抗乙肝病毒感染保護率可達97%以上；缺乏最新HBV感染理論知識及預防接種專業知識和規范的管控措施，忽視了工作中團隊成員間互助合作的重要性等。(2)方法因素：預防接種技術不過關，疫苗接種后出現異常反應的應急處理方法不熟悉等；無標準化預防接種流程，沒有嚴格規范的疫苗領取流程、雙人保管及嚴控轉運等方法確保疫苗安全，確保在新生兒出生1 h內完成接種等。(3)管理因素：預防接種安全管理、藥品質量管理和環境管理尚存在不足，要加強對產科全體醫護人員、藥房人員和物管人員開展流程實施細則的培訓及考核；同時定期進行預防接種專業知識理論考核及預防接種技術質量操作考核。

1.2.2.3預防接種干預團隊統一培訓 由我院取得中國臺灣HTRM課程培訓證書及獲得衛生主管部門頒發的預防疫苗接種證的的小組成員對救護團隊全體成員進行TRM的培訓。培訓內容包括4個核心要素：(1) 確立1名團隊領導,負責指揮管理組員及分配任務。通常運用事前說明―過程中討論―事后檢討方法，使目標井然有序實現。(2)實施狀況監測，依據工作需要進行項目評估監測，發現問題及時整改，避免犯錯。常用的方法包括相互監測及STEP(status of the patient 患者狀況、team members 團隊成員、environment 環境和progress toward the goal 達成目標)等，來確認自己及隊員能否有能力完成任務。(3)實施互助合作：團隊成員工作能夠明確組員的需求與責任，互相協助，平衡相互間的壓力。常用的方法有任務支持和重申關切等，以促進團隊高效地實現目標。(4)有效溝通：團隊成員之間清楚準確地相互交換信息。常用的工具包括ISBAR[即一種結構化和標準化的溝通模式，由身份(identification)、現狀(situation)、背景(background)、評估(assessment)和建議(recommendation)5部分組成]、主動呼叫及落實交班等[8]，通過運用以上技巧促使團隊合作，達到共同照護目標。同時，邀請專家采用床邊示教、急救技能示范和情景模擬等多種形式對團隊成員進行專業知識與技能培訓。其中專業知識培訓包括學習最新HBV感染病因、發病機制、臨床癥狀、治療措施和護理等，以及預防接種專業理論知識；技能培訓包括預防接種技術、疫苗接種后出現異常反應的應急處理方法、快速建立靜脈通道、新生兒科常規及專科特色護理技術、新生兒心肺復蘇及簡易呼吸器等必要的護理急救技能。

1.2.2.4優化標準預防接種操作規程 通過優化標準預防接種操作規程，有效縮短其預防接種操作規程各環節用時，包括(1)疫苗領取：順產產婦臨產時由助產士電話通知新生兒科辦公護士準備疫苗，雙人核對產婦病區、床號、姓名和住院號；剖宮產產婦接手術時由產前病房辦公護士電話通知新生兒科辦公護士準備疫苗，雙人核對產婦病區、床號、姓名和住院號；新生兒科辦公護士電話通知新生兒科醫生，醫生與家屬簽署疫苗知情同意書；新生兒科辦公護士電話通知中心藥房準備疫苗，并電話通知專職疫苗轉運人員攜帶疫苗領取單至中心藥房領取疫苗。團隊組成員實施有效溝通，雙方收到準確信息并確認落實。在疫苗領取中，嚴格規范疫苗領取流程，新生兒科醫生接收接種者有效信息后開具疫苗申請單,由經過培訓的疫苗轉運人員攜帶疫苗冷藏箱至中心藥房領取疫苗，疫苗冷藏箱內外雙鎖，雙人保管，中心藥房發藥人員發藥后將冷藏箱上鎖，并填寫“疫苗轉運交接單(包括疫苗名稱、生產廠家、領取數量、出庫時間和出庫溫度)”，轉運至新生兒科，由接種護士取苗，并與轉運人員雙核查交接。(2)新生兒出生：對順產的新生兒，由助產醫生與助產護士共同對新生兒進行初步處理，生命體征平穩由助產醫生將新生兒轉運至新生兒科。對剖宮產兒：手術前，手術醫生電話通知新生兒科醫生至手術室，新生兒出生后，由新生兒科醫生與手術醫生共同對新生兒進行初步處理，生命體征平穩后，由兒科醫生將新生兒轉運至新生兒科。團隊成員間通過電話與微信等方式進行完整信息傳遞，并確認收到信息，落實交班。從醫生到護士到藥房藥師到轉運人員，團隊緊密合作，爭分奪秒，確保在新生兒出生1 h內完成疫苗接種。(3)疫苗接種：調整預防接種時序。即新生兒科護士于乙肝母親的新生兒即將出生前10 min通過電話確認，先將疫苗藥品質量檢查、鋪無菌盤和配置疫苗溶液放于無菌盤內等工作做好提前準備，盡可能早的完成聯合免疫預防接種。

1.2.2.5規范疫苗安全管理措施 (1)構建TRM技術質量控制小組，人員分工明確。團隊組長實施領導統籌，擬定預防接種計劃。實施前制定標準操作規程及應急預案。新生兒疫苗接種不良反應應急預案，見圖2(掃二維碼可見)。團隊組成員根據工作需要實施狀況監測，實施中由專人負責記錄接種的有效性，實施后由專人定期總結統計數據及分析，質量控制小組定期開展質控討論，團隊組成員實施互助合作，有效溝通，針對出現的問題持續改進。(2)工作開展前團隊組長對產科全體醫護人員、藥房人員和物管人員開展流程實施細則的培訓及考核。(3)工作開展中團隊組長每周對預防接種安全管理、藥品質量管理和環境管理進行現場抽查，如疫苗存儲的溫度與濕度、藥柜的清潔度、疫苗的有效期、轉運過程中有無冷藏箱內外雙鎖及雙人保管、轉運交接單有無規范填寫、疫苗儲藏環境是否清潔和空氣培養是否達標等。團隊組成員采用ISBAR溝通方式與新生兒家屬交流，強化其對乙肝疾病的認知，必須在其簽署疫苗知情同意后，方可執行注射，并告知接種后注意事項。(4)接種護士至少每半年進行1次預防接種專業知識理論考核和預防接種技術質量操作考核，考核不達標者不予以實施預防接種工作。(5)護士長每周檢查疫苗接種落實情況，對落實不達標的新生兒每周進行原因查找分析，并持續改進。

1.2.2.6基于微信平臺建立信息反饋機制 成立預防接種干預團隊微信群，對標準操作規程的實施過程中出現的任何問題及時互相溝通，干預組組長負責在群中定期向預防接種干預團隊的各科室部門提供最新統計信息，包括接收接種者有效信息、疫苗領取、預防接種前準備和預防接種等各環節所用時間。每半月召開1次TRM會議,團隊成員應用管理技巧進行有效溝通[9]，總結反饋自己及他人的醫療行為哪些符合團隊資源管理的要求及預防接種干預團隊各個環節的流程落實情況。對不符合管理的要求和流程落實的問題，應進行原因分析，積極討論，實施整改措施，促進醫療護理質量的提升。

1.3觀察指標及評價標準

1.3.1預防接種操作規程的時效指標 包括接收接種者有效信息、疫苗領取、預防接種前準備和預防接種等各環節所用時間。

1.3.2抗HBV感染保護率 乙肝母親的嬰幼兒，通常隨訪時間為接種第3針乙肝疫苗后1～2個月，通過抽血檢測乙肝血清學指標。(1)HBsAg 陰性及抗-HBs陽性，說明預防成功，具有抗HBV感染的保護作用。(2)HBsAg 陽性、及抗-HBs 陰性，說明免疫預防失敗，沒有產生抗HBV感染的保護作用。抗HBV感染保護率=采取聯合免疫預防接種后具有抗HBV感染的保護作用的嬰兒數/采取聯合免疫預防接種的嬰兒總數×100%。

1.3.3醫護人員安全態度調查 安全態度調查問卷是目前國外醫療衛生保健中應用最廣的安全文化評估工具[10]，本研究采用郭霞[11]翻譯修訂的中文版安全態度調查問卷(the china version of safety attitude questionnaire，C-SAQ)，于干預前后對參與本研究的35名醫護人員進行評價。該量表包括團隊協作、安全氛圍、管理感知、工作滿意度、工作條件和壓力感知6個維度，共31個條目，有較好的內容效度和內部一致性。 采用likert 5 級評分法，每個條目得分為 1～5 分，總分 31～155 分， 得分越高說明安全態度越積極。

2 結果

2.12組研究對象預防接種操作規程的時效指標及抗HBV感染保護率比較 見表2。

表2 2組研究對象預防接種操作規程的時效指標及抗HBV感染保護率比較

2.2干預前后醫護人員C-SAQ總分及各維度得分比較 見表3。

表3 干預前后醫護人員C-SAQ總分及各維度得分比較(n=35)(分，

3 討論

3.1TRM模式的實施可有效縮短乙肝母親的新生兒預防接種操作規程各環節用時，同時提高抗乙肝病毒感染保護率 《乙型肝炎病毒母嬰傳播預防臨床指南(2020)》[6]明確指出，預防母嬰傳播的關鍵是HBsAg陽性孕婦的新生兒出生后必須盡快注射HBIG和乙肝疫苗，因其在分娩過程中已經暴露于病毒。HBIG的有效成分是抗-HBs，注射后15～30 min后即開始發揮作用，因此，新生兒出生后越早越快注射HBIG和乙肝疫苗，其預防效果越好。本研究結果顯示：(1)觀察組接收接種者有效信息、疫苗領取、預防接種前準備和預防接種所用時間均少于對照組(P<0.05)；說明TRM模式可有效縮短乙肝母親的新生兒預防接種操作規程各環節用時。分析原因：傳統實施模式中，各個環節沒有高效無縫銜接，浪費了大量時間，延長了預防接種過程中主要環節的時間。實施了TRM模式下建立的乙肝母親的新生兒預防接種操作規程，啟動了高效便捷的診治流程，強化了各科室有效溝通，實現完整信息及時準確傳遞，從而有效縮短了各環節的診療時間。(2)觀察組新生兒抗HBV感染保護率(98%)高于對照組(91%)(P<0.05)：說明TRM模式可有效提高抗乙肝病毒感染保護率。分析原因：TRM模式下構建的操作規程在乙肝母親的新生兒出生后1 h內聯合免疫預防接種中的應用，建立了高效多學科協作操作規程，最大程度地縮短了預防接種過程關鍵環節的用時，為注射HBIG和乙肝疫苗后更早地發揮作用爭取了時間，最大限度地降低了新生兒感染HBV的風險，達到有效預防和控制HBV感染的效果，對提高乙肝母親的新生兒抗HBV感染保護率發揮著重要意義。

3.2TRM模式可提高醫護人員安全文化態度，有利于保障乙肝母親的新生兒安全 本研究結果顯示：實施TRM后，醫護人員C-SAQ總分及各維度得分均高于干預前，差異有統計學意義(P<0.05)，說明TRM模式有利于保障乙肝母親的新生兒安全。分析原因：(1)傳統的實施模式是各科室“各司其職”按部就班完成診療活動，各環節銜接不到位，各科室之間經常出現責任推諉現象。乙肝母親的新生兒出生后1 h內聯合免疫預防接種的操作規程,需要一個高效和積極溝通的團隊去對患者的有效信息迅速作出反應，實現全面完整的交接、溝通、管理和控制，從而保證新生兒得到最及時優質的治療和照護[12]。(2)我科對團隊成員進行TRM以及預防接種相關專業知識的培訓，使團隊成員之間有著高度統一的認識，共同參與，相互配合，最大效率地發揮各自的優勢，并通過信息反饋機制及時將實施工作的關鍵時間點和關鍵環節問題反饋給相關科室人員，實施有效溝通，及時準確傳遞信息，及時高效落實，可促進持續質量改進。TRM模式利用有效溝通，團隊成員間能相互分擔工作壓力，提高了工作滿意度，同時，相互監督也減少了個人疏忽，提升了新生兒安全。

綜上所述，TRM模式的實施可有效縮短接收接種者有效信息、疫苗領取、預防接種前準備和預防接種所用時間，同時提高乙肝母親的新生兒抗乙肝病毒感染保護率，并提高醫護人員安全文化態度，保障乙肝母親的新生兒安全。但本研究也存在一定的不足之處，由于樣本量少，且未能對新生兒合并癥進行統計分析，而預防接種時間還受新生兒有無其他合并癥等影響，后期可開展大樣本量且長時間的隨訪，以此來探討TRM模式實施方案的效果；其次，本研究目前TRM模式僅用于有效縮短乙肝母親的新生兒預防接種操作規程各環節用時，后期可開展新生兒肺炎和新生兒溶血性黃疸等疾病TRM模式的多學科合作管理方案，為新生兒營造更安全且高效的診治和護理環境。