妊娠期糖尿病孕婦血糖管理行為障礙因素的質性研究

方園 周英鳳 邢年路 黃娜 李麗 朱佳蕾 趙敏慧 汪玲

(1.復旦大學護理學院，上海 200032；2.復旦大學附屬婦產科醫院，上海 200032；3.上海市嘉定區婦幼保健院，上海 200032；4.上海市第一婦嬰保健院，上海 200032；5.上海市浦東新區婦幼保健院，上海 200032)

妊娠期糖尿病(gestational diabetes mellitus,GDM)是指妊娠期首次發生的糖代謝異常[1]，隨著生活方式和診斷標準的改變，GDM近年來正在形成全球流行的趨勢。國際糖尿病和妊娠研究協會(IADPSG)2010年頒布的診斷標準中，我國GDM總發病率為14.8%，總人數高居世界第2位[2]。而隨著我國生育政策的調整，受GDM累及的人數將會繼續增加。GDM不但增加了母嬰近期不良妊娠結局的風險，也嚴重威脅著母親和后代的遠期健康。研究[3]指出，在對懷孕年齡等基線數據調整后，GDM婦女懷孕期間各種并發癥的發生率是非糖尿病孕婦的4.3倍。因此，促進GDM孕期良好的血糖管理是孕產婦保健領域關注的重點。既往研究[4-6]在實踐層面和管理層面進行了積極的探索，包括構建多種形式的管理模式及基于證據的臨床實踐指南，但GDM的管理現狀并不理想。有研究指出，約70%的孕婦自我管理行為處于中等偏下水平[7]，即使對GDM孕婦進行了孕期規范化管理，仍有約40%的患者血糖控制不良，妊娠期并發癥(如先兆子癇、羊水過多及巨大兒等)的發生率高達10% ～15%[8]。根據健康信念模式，感知健康行為的障礙(perceived barriers of action)，即個體對采納健康行為障礙的感知，會直接影響到是否采納某種健康行為[9]。現有研究大多聚焦個體對GDM篩查及產后隨訪的障礙因素分析[10]，較少關注GDM孕期血糖管理行為的障礙因素。因此，本研究采用質性研究方法，對GDM孕婦進行個人深入訪談，探討其孕期血糖管理行為的障礙因素，以期為制定針對性的應對策略和促進孕婦良好的血糖管理提供依據。

1 對象與方法

1.1研究對象 采用目的抽樣法，選取2020年9-12月于復旦大學附屬婦產科醫院、上海市嘉定區婦幼保健院、上海市第一婦嬰保健院及上海市浦東新區婦幼保健院就診的28例GDM孕婦作為訪談對象，本研究開展前已獲得復旦大學護理學院倫理委員會的審核(批準號：IRB#TYSQ2018-12-08)。納入標準：(1)經75 g口服葡萄糖耐量試驗(OGTT)診斷為GDM的孕婦。(2)在產科門診建卡并進行規律產檢。(3)具有良好的語言表達和溝通能力。(4)知情同意并自愿參與本研究。排除標準：多胎妊娠；合并其他并發癥或合并癥。綜合考慮訪談對象的孕周、是否使用胰島素治療、血糖控制是否正常及是否自然懷孕等因素[11]，納入多樣化孕婦，以提高訪談對象的代表性。樣本量以訪談達到飽和為準，并在飽和后再增加訪談對象3～4例。本研究訪談至A28時資料達到飽和，不再有新的主題出現，因此樣本量為28。GDM孕婦一般資料，見表1。

表1 GDM孕婦一般資料

1.2方法

1.2.1擬定訪談提綱 本研究在文獻分析的基礎上，結合研究目的擬定訪談內容，并通過預訪談2例孕婦對訪談內容進行修改，最終確定訪談內容。訪談開始，以“(1)您被診斷為妊娠期糖尿病以來是如何進行血糖管理的？”這一寬泛的問題作為切入點，隨著訪談的深入，逐漸引出以下問題：(2)您在血糖管理的過程中遇到了哪些問題？(3)您在飲食調整、運動、血糖監測及隨訪方面遇到了哪些問題？對正在進行胰島素治療的孕婦，加問(4)您在胰島素治療方面遇到了哪些問題？(5)您是如何應對這些問題的？

1.2.2資料收集方法 訪談前獲得4家醫療機構負責人的同意，提供倫理審核證明后，在門診及病房選取符合納排標準的GDM孕婦，門診孕婦選擇就診結束后進行訪談，住院孕婦選擇下午沒有治療的時間段進行訪談。研究者介紹本研究的目的，獲取孕婦知情同意后，選擇一間安靜且不受打擾的房間，由2名研究者按訪談內容共同進行訪談，聚焦訪談內容，針對性提問，避免誘導，對患者的回答不做對錯評價，訪談時間控制在45～60 min，經被訪者同意全程錄音。

1.2.3資料分析方法 在訪談結束48 h內及時將錄音轉錄成文字，整理成書面資料，并做好詳細標記、保存及備份，用編號A1～A28代替孕婦姓名，以保護患者隱私。采用內容分析法，由負責訪談的2名研究者對訪談資料進行歸納并提煉主題。本研究訪談時間為16～58 min，平均時間為36 min。

2 結果

對28例GDM孕婦的訪談資料進行分析，最終得出GDM孕婦血糖管理行為的障礙因素包括3大類，即能力障礙因素、動機障礙因素和機會障礙因素。

2.1能力障礙因素

2.1.1對GDM疾病認知不足 GDM孕婦對妊娠期糖尿病的疾病認知存在明顯不足，是血糖管理行為的重要障礙因素。訪談中，GDM孕婦對疾病缺乏認知，不了解GDM和成人2型糖尿病的差別。A12：“我第2天早上起來空腹血糖并不高，然后餐后血糖也不算太高，我測了2遍都不高，我爸也是糖尿病病人(2型)，他也覺得我的血糖不算高。”其中，做75g OGTT檢查時血糖水平接近診斷臨界值的患者，對個體患GDM存在明顯的認知不足或否認。A4：“我懷疑做糖篩查那天的數據是不是有點不準，我的血糖就超了那么一點，我后來的血糖都是正常的，不能代表我真的就患了妊娠期糖尿病。”

2.1.2對GDM血糖管理認知不足 GDM孕婦對血糖管理的認知不足也是阻礙其決策行為的因素。訪談中發現，部分孕婦對血糖管理存在誤區，且由于大部分孕婦缺乏糖尿病典型的臨床表現，意識不到疾病的嚴重性，對血糖管理的認知存在明顯不足。A11：“我一開始以為多吃粗糧好的，我以為吃粗糧可以減血糖，我就多喝一點小米地瓜粥和小米南瓜粥，后來才知道是用粗糧替代主食，那我之前等于是在吃雙份的主食。” A22：“醫生說買個血糖儀，我覺得目前沒有這個必要，比較嚴重的人才需要吧。”A2：“這個我一直都上網看的，我沒有網上說的那些表現，之前聽說有巨大兒，但我的寶寶也不大，我覺得我不需要(控制飲食)。”

2.2動機障礙因素

2.2.1疾病及妊娠帶來的不良體驗 疾病及妊娠給GDM孕婦帶來的不良體驗，也是血糖管理的障礙因素。孕婦罹患GDM后，由于疾病的消耗及飲食調整，孕婦容易產生饑餓感及想吃東西的欲望。A23：“我都有按照網上那種糖尿病餐去吃，但是有時候還是會感覺餓，然后就多吃了一點東西。”A25：“我肉都不敢吃，清淡的一點味道都沒有，肯定是不舒服的呀，就特別想吃東西。”而對于大齡與非自然懷孕的孕婦，則會出于對胎兒風險的擔憂，選擇自己認為更安全的行為。A19：“我覺得我年紀大了(32歲)，跟年輕人不一樣，我就一直沒動過，身體沒那個條件，怕不安全。”A25：“我是做試管懷孕的，雖然醫生說可以走走，但我也不敢亂動嘛。”此外，隨著妊娠的進展，孕婦容易產生疲乏感，是堅持規律運動較大的障礙因素。A14：“現在肚子大了，有點走不動了，感覺走兩步都氣喘吁吁的，我28周以前都是沒什么感覺的，現在三十幾周了覺得很累的。”

2.2.2血糖管理信念不足 對血糖管理的信念不足是GDM孕婦規范血糖管理行為的障礙因素。訪談中，部分孕婦對頻繁血糖監測的抵觸心理、對輕度或偶爾血糖升高的重視程度不足、遵循飲食控制的自控力差及對某種食物的偏好等，導致孕婦對血糖管理行為缺乏良好的信念。A10：“醫生說每天測7次(血糖)，我覺得沒有必要吧，再說測出來都是正常的，就不用測這么多次了。” A9：“其實我是挺抵抗扎針這個事情，覺得挺恐懼的，除非萬不得已，我不太會主動去扎針。”A6：“我覺得偶爾有一頓(餐后)測出來(血糖)高那么一點無所謂的。”A14：“一開始沒啥概念，覺得(血糖)高那么一點沒事吧，也沒怎么重視。”A26：“之前在家里看到甜的就老要吃，我特別喜歡吃甜食，對甜食沒有定力的。現在(因為血糖控制不佳)住院了，每天看不見(想吃的食物)了，就沒那么讒了。”其次，部分孕婦認為孕晚期如果血糖控制不佳，可及時終止妊娠，這種信念也會阻礙患者血糖管理。A28：“我現在快到預產期了，如果血糖不好的話，反正也快生了。”

2.3機會障礙因素

2.3.1環境障礙 飲食調整、規律運動及血糖監測是GDM規范化血糖管理的重要內容，對于新確診及血糖控制不理想的GDM患者，血糖監測的頻次則更高。訪談中，尤其是在職的GDM孕婦普遍表示，環境限制，包括就餐環境、活動場所及外出等，均是阻礙血糖管理行為的重要因素。A7：“平時中午在公司吃飯，或者到外面去吃飯，你不能吃面，又不能吃白米飯，那你吃什么呢，沒有雜糧飯的。”A1：“有時候下雨，我都沒運動，因為走到一樓去也滑，就不敢走。”A11：“我現在住院，倒是去走廊里走走，平時在家里，地方小，也沒有走廊，走路也不方便，上班嘛，也挺忙的，沒有時間走路。”A10：“醫生說每天測7次，空腹1次和睡前1次是保證的，然后其他的餐后2 h，有時候上班，有時候人在外面，有時候東西(血糖儀)忘帶了，那我就沒測，就是不方便。”

2.3.2時間障礙 訪談中，幾乎所有的在職孕婦均提及，由于工作導致的時間限制，是飲食調整和規律運動最大的障礙。A6：“早上起來要趕著去上班，沒有時間準備早飯，吃早餐是一個蠻大的挑戰，我基本都是在路上買點吃的。”A16：“工作對我來說是最大的障礙，我在互聯網行業工作嘛，一天工作強度相當大，即便我懷孕的狀態可能1天也要(工作)12 h，中間是沒有休息的，所以午飯后沒有時間去走動，甚至吃飯的時間點也是不規律的。”A21：“醫生建議3餐后都要運動，我中午沒時間，因為我們中午吃飯和休息只有30 min，我們上班嘛，沒辦法走。”

2.3.3人際障礙 生活方式的調整是GDM血糖管理的關鍵策略，但在生活方式調整的過程中，與朋友、同事及家人在飲食方面的矛盾導致的人際障礙，成為部分GDM孕婦血糖管理行為的阻礙因素。A7：“有一個禮拜血糖特別高，因為我在朋友家，然后他們給我什么我就吃什么，我知道不太好，但是我沒辦法對吧？”A16：“有時候工作場合會跟同事一起出去吃，別人都吃，你不吃，也很奇怪。”A27：“家里人都是一起吃飯的，你說全部都是清蒸水煮的，家里人也吃不慣，再說家里人也讓你多吃點，她們怕你營養不夠嘛，就也是蠻矛盾的。”但同時訪談也發現，部分孕婦認為家人在自己血糖管理過程中影響較小，既不會有太多促進，也不會有太多阻礙，即使家人與自己觀點不一致，孕婦也會相信自己的判斷。A12：“家人對我沒有什么支持和幫助吧，家里人一般不怎么管，還是看我自己的自控力吧。”A24：“家里人沒法督促我啊，我們都無所謂的，都不管的，家里人沒什么的，全靠我自己，我會自己燒雜糧飯，他們愿意就一起吃，不愿意就吃白米飯。”A14：“家里的人都覺得我好像太當真了，他們說我外婆有糖尿病也活到八九十歲，我覺得我血糖高肯定是有問題的，我覺得不能聽他們的，我還是控制的。”

2.3.4路程障礙 對GDM孕婦來說，除常規的產檢隨訪外，當血糖控制不理想、體質量增加過快和進行藥物治療等情況下，需要增加門診隨訪的次數，而就醫路程的可及性較差，成為部分GDM孕婦門診隨訪的障礙因素。A1：“我每次都是5點多起床，到醫院都7點多了，開車都要開1 h，特別不方便。”A2：“我們家每次到這來太麻煩了，產科門診我也去，但是沒那么頻繁，因為離得太遠了。”A20：“門診隨訪有時候就是感覺太麻煩了，差不多1.5 h，到了醫院連停車都不能停，然后還要坐出租車。”

2.3.5經濟障礙 訪談中僅有少部分GDM孕婦提及頻繁血糖監測和門診隨訪帶來的費用是血糖管理中的障礙因素。A6：“我覺得唯一有點困難就是試紙跟針頭，試紙的價格其實還是挺昂貴的，每做1次就幾塊錢，1 d要測4次的話也要十幾塊錢，它還是有一定的經濟成本的。”A25：“每次產檢我們要至少1 h，要打的(出租車)來回，開支還挺大的。”

3 討論

3.1GDM孕婦的能力與動機因素是阻礙其血糖管理行為的內部障礙因素 本研究結果顯示：GDM孕婦的能力與動機因素(包括對疾病和血糖管理的認知不足、妊娠及疾病帶來的不良體驗及對血糖管理缺乏良好的信念)，是阻礙其血糖管理行為的內部障礙因素。根據健康信念模式[9]，個體是否采取某種健康行為取決于個體對疾病威脅的感知和對健康行為益處及障礙的感知而形成的健康信念，并受到修正因素，包括人口社會學因素、疾病認知、患病經歷及自我效能的影響。本研究在納入訪談對象時，綜合考慮了GDM孕婦的人口社會學因素后發現，GDM孕婦對疾病和血糖管理的認知、妊娠及疾病帶來的患病經歷及在血糖管理中的信念均影響其孕期血糖管理能力和動機，是GDM孕婦血糖管理行為的重要障礙因素。這與既往研究[10，12]結果基本一致。因此，建議產科專業人員未來應加強GDM孕婦的信息支持，提高其對GDM疾病和血糖管理的正確認知；借助信息技術，對頻繁血糖監測的孕婦提供實時反饋和指導；對血糖值在臨界水平的孕婦，強調孕期即使輕度的血糖升高也會增加母嬰不良妊娠結局的風險[13]，提高GDM孕婦對疾病風險的感知，提升其對血糖管理的信心。

3.2GDM孕婦的機會因素是阻礙其血糖管理行為的外部障礙因素 本研究結果顯示：GDM孕婦的機會因素(包括環境、時間、人際、路程和經濟等因素)是阻礙GDM孕婦血糖管理行為的外部阻礙因素。在健康信念模式中[11]，個體對某種行為復雜性、花費時間、經濟負擔和資源的可獲得性等的感知，會直接影響其是否采納健康行為或改變不良行為的可能性。本研究中，環境限制和時間限制是職場孕婦在血糖管理中提及較多的障礙因素，路程成本和疾病管理帶來的經濟成本是居住在大都市和低收入人群在血糖管理過程中遇到的重要障礙因素。一項針對GDM孕婦自我血糖監測的混合性研究[14]指出，缺乏良好的社會支持和資源(未購買血糖儀)是孕婦血糖監測的重要障礙因素。另一項研究[12]指出，患者的支付能力和就醫路程的可及性會直接影響孕婦是否進行GDM篩查和規律隨訪。此外，也有研究[15-17]表明，盡管所有女性都意識到飲食和運動在控制血糖水平和預防并發癥方面的益處，但由于時間和資源等方面的限制，大多數人很難將其納入到日常生活中并堅持。因此，在GDM孕婦血糖管理中，產科專業人員應根據孕婦的職業特點，提供個性化血糖管理建議；利用信息化平臺實現遠程血糖監測和指導，減少路程上的障礙；在血糖管理中，將重要家庭成員納入到管理計劃中，以促進GDM孕婦良好的血糖管理行為。

綜上所述，血糖是GDM孕期管理的重點，對GDM患者來說，非藥物管理即飲食和運動等生活方式的調整是GDM管理的關鍵策略。有研究[18]指出，70%～85%的GDM患者可通過恰當的飲食和運動管理維持正常的血糖水平，而無需胰島素等藥物治療。非藥物管理主要依賴于孕婦良好的自我管理行為，而自我管理行為往往受到個體決策的影響。在GDM血糖管理中，醫護人員為孕婦提供了血糖管理的建議，但最終是否采取有利于血糖控制的行為，則取決于孕婦的自我決策。當面對行為選擇時，個體會對該行為的可能獲益和需要付出的代價(即障礙)進行綜合判斷，從而做出是否采取某種行為的決策[19]。當孕婦在血糖管理中面臨眾多來自內外部的障礙因素時，可能會導致孕婦無法堅持健康的血糖管理行為，甚至做出錯誤的決策。因此，識別GDM在血糖管理中來自內外部的障礙因素，引導孕婦做出有利于血糖管理的正確歸因，提供符合患者偏好的決策支持，促進孕婦科學的血糖管理行為決策，是未來關注的重點。