替羅非班聯合血栓抽吸對STEMI行PCI 術心肌再灌注水平的影響

孫佩偉

（天津醫科大學總醫院，天津 300052）

急性ST 段抬高型心肌梗死（STEMI）是臨床常見的危急重癥，是因冠脈病變導致的急性閉塞性血栓性事件，病死率高，預后差[1]。冠狀動脈介入術（PCI）是治療急性STEMI 患者的有效手段，早期、有效的再灌注療法可縮小患者心肌梗死面積，改善其心功能。但部分患者在接受PCI 術治療時，術中血栓負荷重，單獨采用PCI 術可能會導致血栓或斑塊破裂、脫落，誘發無復流情況，導致心肌再灌注效果差[2]。因此臨床治療時，多采用血栓抽吸術，有效抽吸冠狀動脈內的血栓成分以及斑塊碎片，避免血栓或栓塊脫落堵塞冠脈，影響心肌再灌注。替羅非班是當前效果最強的抗血小板藥物，通過對血小板聚集的最后通路進行抑制，阻斷后續血栓的形成[3]。目前關于替羅非班、血栓抽吸對急性STEMI 介入術患者的影響，臨床有相關報道，兩者聯合對患者術后心肌再灌注的影響，臨床報道少，故肯定了該研究的探索意義。現本文就分析替羅非班聯合血栓抽吸對急性STEMI 患者PCI 治療后心肌再灌注水平，旨為臨床治療提供參考，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我院2020 年1 月至2021 年12 月期間收治的80 例急性STEMI 患者，按數字隨機表法分為對照組和觀察組納入標準：（1）入組患者符合疾病判定標準[4]；（2）患者在發病12h 內接受治療；（3）冠狀動脈內有血栓特征形成；（4）無抗血小板、抗凝處理禁忌證；（5）患者知情研究，并簽署同意書。排除標準：（1）伴急慢性感染、凝血機制異常及血液系統疾病者；（2）有出血傾向、對替羅非班過敏者；（3）伴其他臟器疾病、心源性休克者；（4）近期有外傷、腦血管疾病史或重大手術史者。

1.2 方 法

兩組患者均由同一組手術醫師操作PCI 術，入院確診后立即頓服180mg 替格瑞洛（AstraZeneca AB，國藥準字J20171077）、300mg 阿司匹林（拜耳醫藥，國藥準字J20130078），經右側橈動脈或股動脈穿刺，置入6F 動脈鞘，注入肝素（上海第一生化，國藥準字H31022052）2000U，置入5F TIG 管，若不合適，更換為judkins 導管，冠脈造影，確定冠脈病變位置及程度，動脈經球囊擴張后植入支架。對照組采用血栓抽吸，PCI 術前冠脈內注射肝素100U/kg，置入抽吸導管于血栓部位，于近端逐漸抽吸至遠端，反復3-5 次，保持負壓緩慢退出導管，待血流恢復通暢后再支架植入。觀察組患者在置入抽吸導管后，經導管注入替羅非班（杭州中美華東，國藥準字H20060265）25g/kg，再進行血栓反復抽吸，術后靜脈泵入替羅非班0.15g/（kg·min），連續泵注36h。兩組患者術后抗血小板、抗凝、調脂等治療。

1.3 觀察指標

（1）TIMI 血流分級[5]：術后即刻進行評估，0 級：血流無灌注，血管前段無前向血流；1 級：血流灌注輕微，部分造影劑可通過前段血管；2 級：造影劑填充與消除速度緩慢，但可以完全填充遠端血管；3級：造影劑能快速填充遠端血管，并能迅速消除；（2）心肌灌注分級，參照Gibson 灌注分級法[6]，0 級：灌注不明顯；1 級：灌注速度慢，但微血管內的造影劑無法排空；2 級：微血管內的造影劑排出速度緩慢；3級：造影劑進入、排出微血管內的速度正常；（3）心肌損傷：測定患者術后心肌酶同工酶（CK-MB）峰值以及達峰時間；（4）ST 段回落率：患者術后2h 進行心電圖檢查，ST 段回落率較術前降低超過30%；（5）比較兩組術后出血事件發生率；（6）術后不良心臟事件：記錄術后30d 內再發心肌梗死、心絞痛、心律失常、死亡等事件。

1.4 統計學方法

2 結 果

2.1 兩組一般資料比較

兩組患者一般資料有同質性，差異無統計學意義（P>0.05），可對比，見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

2.2 兩組TIMI 血流分級比較

兩組術前TIMI 血流分級比較差異無統計學意義（P>0.05），兩組術后TIMI 血流3 級構成比明顯增加，且觀察組高于對照組，差異有統計學意義（P<0.05），見表2。

表2 兩組患者手術前后TIMI 血流分級比較[n(%)]

2.3 兩組心肌灌注分級比較

兩組術前心肌灌注分級比較差異無統計學意義（P>0.05），兩組術后心肌灌注3 級構成比明顯增加，且觀察組高于對照組，差異有統計學意義（P<0.05），見表3。

表3 兩組患者手術前后心肌灌注分級比較[n(%)]

2.4 兩組CK-MB 峰值及達峰時間、ST 段回落率比較

觀察組術后CK-MB 峰值、ST 段回落率高于對照組，CK-MB 達峰時間短于對照組，差異有統計學意義（P<0.05），見表4。

表4 兩組CK-MB 峰值及達峰時間、ST 段回落率（±s）

表4 兩組CK-MB 峰值及達峰時間、ST 段回落率（±s）

組別觀察組對照組t 值P 值例數（n）40 40 CK-MB（U/L）341.52±43.05 284.46±40.17 6.129<0.001 CK-MB 達峰時間（h）10.85±2.46 12.08±2.51 2.213 0.030 ST 段回落率（%）85.64±6.82 72.49±5.35 9.595<0.001

2.5 兩組出血事件比較

觀察組術后牙齦出血1 例，肉眼血尿1 例，占5.0%；對照組術后2 例牙齦出血，1 例皮膚黏膜出血，1 例肉眼血尿，無重大出血事件，占10.0%；差異無統計學意義（χ2=0.180，P=0.671）。

2.6 兩組主要心臟不良事件比較

觀察組術后30d 有1 例再發心絞痛，1 例惡性心律失常，占5.0%；對照組術后30d 有3 例再發心絞痛，5 例再發心絞痛，3 例惡性心律失常，占27.50%；差異有統計學意義（χ2=5.878，P=0.015）。

3 討 論

PCI 術是治療急性STEMI 患者的首選方法，由于冠脈硬化是本病形成的病理基礎，因冠脈硬化斑塊阻塞動脈血流或使動脈突然閉塞導致心肌供血區缺血缺氧而誘發該病。因此采用PCI 術治療，在短時間內快速開通罪犯血管，恢復冠脈通暢血流，在最大程度上縮小心肌梗死面積，使心肌恢復再灌注。但有30%患者術后心肌再灌注恢復不完全，主要是在球囊擴張或植入支架時，破碎血栓進入遠端導致微血管堵塞，或損害血管內皮功能障礙，故而導致患者心肌再灌注不良或微循環障礙，增加術后心臟不良事件發生風險[7]。血管抽吸是PCI 術中清除血液斑塊的主要方法，通過反復抽吸抽出血栓，使冠脈內血流恢復通暢。但血栓抽吸并不能解決血液高凝狀態，在植入支架后，血液高凝，血小板聚集等，會進一步導致血栓形成，造成心肌灌注不良。替羅非班作為強效抗血小板藥物，通過降低血小板活性，阻斷血小板聚集通路，并能作用于血小板Ⅱb/Ⅲa 交聯位點，抑制血小板活化及粘附在冠脈壁，以此阻斷動脈血栓形成途徑，抑制血小板高凝，恢復患者心肌血流。

本組研究，觀察組術后TIMI 血流、心肌灌注3級構成比90.0%、60.0%高于對照組的67.50%、35.0%（P<0.05）。據劉翔宇等報道觀察組術后TIMI血流3 級率95.1%高于對照組的79.3%，術后無復流率7.3%低于對照組的24.4%（P<0.05）[8]。馬健等報道觀察組術后TIMI 分級3 級率91.9%高于對照組的75.4%（P<0.05）[9]。多結果論證了血栓抽吸聯合替羅非班可有效恢復冠脈血流恢復，提高心肌再灌注水平。原因是采用血栓抽吸，通過真空泵或手工抽吸出冠脈內血栓或破碎斑塊，恢復冠脈遠端血流，同時聯合替羅非班抑制血栓形成及血液高凝，并能在最大程度上消除細小血栓斑塊，增強抗凝效果，以此恢復心肌灌注及血液灌流，提高冠脈血液循環水平。本組研究，觀察組術后CK-MB 峰值、ST 段回落率高于對照組，CK-MB 達峰時間短于對照組，術后30d 主要心臟不良事件5.0%低于對照組的27.50%（P<0.05），兩組出血事件比較（P>0.05）。據曾清澤等報道，聯合組患者術后30d 主要心臟不良事件9.4%顯著低于對照組的23.4%，血清CK-MB 水平高于對照組（P<0.05）[10]。結合多研究結果可以得出在PCI術中聯合血栓抽吸與替羅非班，能夠改善患者近期效果，促使心肌功能恢復。其原因是采用血栓抽吸清除冠脈遠端血栓、斑塊時，經冠脈內注射替羅非班能抑制新生血栓形成，減輕血栓負荷，避免微循環堵塞，以此提高心肌細胞存活率，改善患者預后，促使心功能恢復；同時兩種方法聯合，血栓清除速度快，血小板聚集效果強，可恢復心肌與血流再灌注，減少心肌細胞壞死數量，預防心肌瘢痕組織形成，對改善患者預后、降低不良心臟事件起到積極促進意義。

綜上所述，替羅非班聯合血栓抽吸可改善急性ST 段抬高型心肌梗死患者冠狀動脈介入術治療后心肌再灌注水平，降低心血管不良事件發生率，可推廣應用。