不離斷頸前肌群術式在甲狀腺良惡性腫瘤手術治療中的臨床研究

文/陳一東，楊裕志，游強

有數據顯示，我國甲狀腺癌已經成為發(fā)病率增高最快的實體癌。甲狀腺癌的高危因素包括既往有過頭頸部放射線照射史、放射性塵埃接觸史、遺傳因素等。對于已經確診為甲狀腺良惡性腫瘤的患者，需采取有效的治療方式。手術治療是臨床上用于甲狀腺良惡性腫瘤治療的常規(guī)方式。但是既往采用傳統(tǒng)的術式，術中為便于顯露而離斷頸前肌群，既增加了手術創(chuàng)傷，又增加了術中出血量，還會導致患者術后頸部舒適度下降。面對這種情況，需要采取更加有效的治療方式。臨床已有研究，顯示采用超聲刀應用于微創(chuàng)外科手術能夠發(fā)揮出良好的治療效果。為進一步探究采用超聲刀且利用不離斷頸前肌群術式治療甲狀腺良惡性腫瘤的有效性，本次研究一共收入170例患者開展臨床研究與對比，對其效果進行總結。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

所選對象為2016年10月～2021年10月我科被確診為甲狀腺良惡性腫瘤患者一共170例，隨機分為觀察組85例、對照組85例，研究經我院倫理委員會認可。觀察組，年齡29-72歲，平均（43.52±8.52）歲,男性35例，女性50例；疾病類型：良性23例，惡性62例，病程10個月至6年，平均（3.02±0.27）年，腫瘤直徑1.9-5.6cm（4.23±0.51）cm；對照組，年齡27-68歲，平均（43.46±8.46）歲,男性31例，女性54例，疾病類型：良性20例，惡性65例，病程8個月至9年，平均（3.07±0.32）年，腫瘤直徑2.1-5.9cm（4.28±0.48）cm。組間患者一般資料對比無顯著差異（P＞0.05）。

1.2 入選和排除標準

入選標準：均被確診為甲狀腺良惡性腫瘤患者；臨床資料完整；年齡大于18歲；性別不限；依從性良好，患者遵守研究各項規(guī)定；術前完善各項檢查。

排除標準：既往接受過頸前區(qū)手術者；本身合并甲狀腺功能異常者；合并嚴重高血壓、糖尿病；合并其他惡性腫瘤者；機體存在凝血機制障礙者；不符合手術指征者。

1.3 方法

對照組：對照組患者接受傳統(tǒng)開放手術治療，采用氣管插管全麻的方式，麻醉成功之后調整患者為仰臥位，墊高肩背部將頭部后仰，于患者胸骨上方2.0～3.0厘米處做一弧形切口，切口的長度控制在5～7厘米，離斷頸前肌群，采用常規(guī)電刀組織切割并完善術后。

觀察組：用超聲刀（強生GEN04或GEN11CN FSW11）輔助不離斷頸前肌群進行手術，同樣采用氣管插管全麻的方式，等到麻醉成功后，在患者胸骨上方0.5～1.0厘米處做一弧形切口，長度控制在4～6厘米，使用電刀切開患者皮膚與頸闊肌，游離皮瓣上至甲狀軟骨，下至患者的胸骨上窩，超聲刀沿頸白線切開，甲狀腺拉鉤將頸前肌群向兩側牽開，顯露甲狀腺腫瘤，使用超聲刀進行病灶周邊組織及血管進行分離，并切除腫瘤組織。

1.4 觀察指標

組間手術情況比較，包括手術時間、術中出血量、術后引流量。

組間手術副損傷發(fā)生率比較，繼發(fā)性出血、短暫性聲音嘶啞、暫時性甲狀旁腺功能低下。

組間術后疼痛評分比較，使用數字評分法（numerical rating scale,NRS）進行疼痛的評估，0分表示無痛，10分表示劇痛。

組間術后遠期頸部舒適度比較，采用Kolcaba的舒適度狀態(tài)量表（General Comfort Questionnaire,GCQ）,包括生理、心理、精神、社會文化和環(huán)境4個維度，共28項，分數越高說明越舒適。

1.5 統(tǒng)計學處理

2 結果

2.1 組間手術情況比較

兩組手術時間無統(tǒng)計學差異（P＞0.05）；觀察組術中出血量、術后引流量均低于對照組，差異具備統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 手術情況比較

2.2 組間手術副損傷發(fā)生率比較

觀察組手術副損傷發(fā)生率低于對照組，但是兩組數據無統(tǒng)計學差異（P＞0.05）。見表2。

表2 組間手術副損傷發(fā)生率比較

2.3 組間術后疼痛評分比較

觀察組術后NRS評分低于對照組，差異具備統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表3。

表3 組間術后疼痛評分比較

2.4 兩組CGQ評分比較

觀察組CGQ評分高于對照組，數據有統(tǒng)計學差異（P＜0.05）。見表4。

表4 兩組CGQ評分比較

3 討論

近些年，我國甲狀腺良惡性腫瘤的人數有明顯增加的趨勢，面對這種情況，積極采取有效的手術治療，對于提高患者術后生活質量，延長患者生存期有著非常重要的價值。既往臨床上針對甲狀腺良惡性腫瘤采取傳統(tǒng)手術方式，為便于充分暴露甲狀腺組織，術中會選擇做較長的切口。加上人體的甲狀腺區(qū)域血供豐富，解剖復雜，手術空間本身就相對狹小，在手術過程中十分容易出現出血，一旦有出血，將直接影響到操作者觀察整個手術視野，不利于手術的正常開展。在這個過程中，操作者還可能誤傷到患者的喉返神經、甲狀旁腺等等，增加手術難度，也延長手術時間。操作者為保證獲得滿意的手術視野，需要手術切口更大，且操作過程中還需要離斷患者的頸前肌群，這種情況下進一步增加患者的手術創(chuàng)傷，手術過程中還需要進行多處的結扎與縫合止血，十分容易出現術后損傷或者是各種并發(fā)癥。

為解決傳統(tǒng)甲狀腺手術帶來的弊端，臨床有研究采用改良后的低位小切口甲狀腺術式進行治療，但是這種手術方式患者仍然會有著較高的出血量和引流量，導致在臨床中的應用仍然受限。

在本次研究中采用的超聲刀，其作為一種新型的手術器械，不僅能夠起到切割的作用，還能夠起到止血的作用，其將電能轉化為機械能，通過借助組織細胞內的高頻震蕩摧毀蛋白的氫鍵和振蕩組織，起到封閉血管的目的。通過利用超聲刀能夠更加高效快速的處理血管以及血供豐富的腺體，展現出非常良好的止血效果。通過在采用超聲刀的基礎上，選擇不離斷頸前肌群的方式，這種手術理念有別于以往的甲狀腺手術形式，另外通過利用超聲刀直接切割腺體和血管凝閉的功能，能夠讓操作者在狹小的甲狀腺切口空間處更加靈活的操作，從本次研究獲取得到的數據結果也可以發(fā)現，兩組手術時間無統(tǒng)計學差異（P＞0.05）；觀察組術中出血量（25.46±3.66）、術后引流量（34.16±4.05）均低于對照組（64.88±10.43）、（80.91±8.77），差異具備統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。通過在超聲刀的輔助下采用不離斷頸前肌群的方式，有著更加明顯的手術效率。

在進行手術治療的過程中，利用超聲刀直接切割甲狀腺組織，創(chuàng)面能夠獲得良好的止血效果，這種手術操作也能夠盡可能地減少誤傷患者的喉返神經、喉上神經等，極大程度的降低術后副損傷的發(fā)生，提示運用超聲刀行不離斷頸前肌群的手術方式有著良好的安全性。本次研究結果顯示，觀察組手術副損傷發(fā)生率3.53%低于對照組12.94%，但是兩組數據無統(tǒng)計學差異（P＞0.05）。特別是考慮到在甲狀腺手術中涉及喉返神經的顯露與解剖，如果處理不當很可能導致患者出現聲音嘶啞等。

本身甲狀腺就容易出現代謝、功能、腫瘤、炎癥等多種疾病，其中腫瘤發(fā)病率逐年上升，基本都需要接受手術治療。甲狀腺手術屬于臨床頭頸外科、甲乳兩腺外科都非常常見的手術。但是，傳統(tǒng)手術帶來的問題包括手術切口過長、頸前肌群創(chuàng)傷較大、頸前區(qū)疼痛等等問題，導致患者術后不滿意。傳統(tǒng)手術中操作者為了方便手術進行，會將胸骨舌骨肌、胸骨甲狀肌橫行切斷，等到手術完成之后再間斷或連續(xù)縫合肌肉斷端，這種離斷甲狀腺頸前肌群的手術方式會導致患者頸部手術區(qū)各個解剖層次間的粘連，特別是導致頸前肌群與皮膚粘連，在術后會影響到患者的正常吞咽功能，導致患者術后吞咽時出現疼痛感，極大程度影響到患者術后的舒適度。而采取不離斷頸前肌群的方式極大程度的避免了上述情況的出現，有利于降低患者術后頸前區(qū)域的疼痛感，對于提高患者術后生活質量和舒適度有重要幫助。本次研究結果顯示，觀察組術后NRS評分（1.09±0.29）分低于對照組（3.11±0.37）分，差異具備統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。觀察組CGQ評分（78.66±10.08）分高于對照組（42.52±8.42）分，數據有統(tǒng)計學差異（P＜0.05）。特別是在超聲刀輔助下不離斷頸前肌群，這種手術方式完全可行，手術術野暴露良好，對患者的創(chuàng)傷小。

綜上所述，針對甲狀腺良惡性腫瘤手術治療中運用超聲刀行不離斷頸前肌群的術式能夠獲得滿意的止血效果，整個手術術野暴露良好，患者術后副損傷少，術后舒適度高，值得在臨床上推廣與應用。

值得注意的是，術者在使用超聲刀開展臨床手術過程中一定要注意做到熟練掌握超聲刀的操作，盡可能減少對超聲刀的過度使用，同時還要加強喉上神經、喉返神經、甲狀旁腺組織保護，盡可能避免手術對患者的副損傷。