冰凍棉簽涂擦刺激法聯合口部訓練操對老年腦出血氣管切開術后吞咽障礙患者康復效果的影響

周芳，李由，查菲

九江市第一人民醫院康復科 （江西九江 332000）

腦出血為臨床常見的嚴重神經內科疾病。該病起病突然，會引起多種后遺癥。腦出血會引起腦部皮質層組織、神經功能損害，進而影響雙側腦皮質、皮質下投射纖維及咽部肌肉的運動，干擾舌下神經及吞咽活動的協調性，促使腦神經出現球麻痹型麻痹，致口咽肌肉痙攣，誘發吞咽功能障礙，增加誤吸風險[1-2]。氣管切開術作為臨床治療腦出血患者的主要術式，可有效改善患者病情，促進康復；但氣管切開術是有創操作，手術創傷可能損害吞咽神經，加之術后疼痛的影響，易致使患者的吞咽障礙加重，影響術后康復效果及預后[3]。因此，在老年腦出血氣管切開術后輔以針對性吞咽功能訓練具有重要意義。相關研究發現，冰凍棉簽涂擦刺激法能有效刺激咽部感受器，加速吞咽功能恢復[4]?？诓坑柧毑倌芡ㄟ^指導患者張口鍛煉、舌肌運動、顳頜關節鍛煉等相關功能鍛煉，促進口腔相關功能恢復，減少誤吸的發生。鑒于此，本研究探討冰凍棉簽涂擦刺激法聯合口部訓練操對老年腦出血氣管切開術后吞咽障礙患者康復效果的影響，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2020年1月至2021年12月于我院接受診治的老年腦出血氣管切開術后并發吞咽障礙患者84例作為研究對象，按隨機數字表法分為兩組，各42例。對照組男23例，女19例；年齡60～79歲，平均（70.34±4.26）歲；出血部位，10例丘腦出血，15例基底節區出血，5例腦干出血，12例腦葉出血；病程0.5～2.0個月，平均（1.53±0.18）個月。觀察組男22例，女20例；年齡60～80歲，平均（70.61±4.32）歲；出血部位，12例丘腦出血，16例基底節區出血，4例腦干出血，10例腦葉出血；病程0.6～2.0個月，平均（1.58±0.14）個月。兩組一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經醫院醫學倫理委員會批準，患者及其家屬均自愿簽署知情同意書。

納入標準：經影像學檢查結合臨床表現、病史等明確為腦出血，符合氣管切開術指征；術后通過洼田飲水試驗（Water swallow test，WST）評定為3～5級吞咽障礙；術后患者生命體征及病情平穩，意識清晰，具備良好的理解能力。排除標準：有肝腎功能異常、肺結核、心功能障礙、哮喘、腦血管等疾??；合并精神疾病、血液系統疾病、惡性腫瘤及內分泌系統疾?。挥衅渌诓考膊?。

1.2 方法

對照組接受單獨的冰凍棉簽涂擦刺激法干預，具體如下。（1）干預前準備：用三折疊無菌紗布（寬10 cm）反復有效包裹長為20 cm 的醫用棉簽（10根）頭部，并采用醫用膠布固定棉簽束，后將棉簽束浸入0.9%氯化鈉注射液中，待棉簽束完全浸濕后置于冰箱冷凍室內冰凍。（2）具體操作：于患者空腹或是餐后2 h 進行操作，以預防患者嘔吐；幫助患者取坐位或仰臥位，將軟枕墊于患者膝下及肩頸部，用冰凍棉簽束反復擊打患者唇部周圍20次，控制速度為每秒一擊，力度以患者能耐受為宜，再分別敲打患者的左側、右側臉頰各10次；之后告知患者盡力張大嘴巴，用冰凍棉簽對患者的咽后壁、軟腭、舌后部、腭弓等部位反復實施上下左右交替涂擦刺激，期間告知患者做1次空吞咽動作，涂擦刺激時間為20 min/次，2次/d，期間可借助牙托維持張口狀態。

觀察組在對照組基礎上接受口部訓練操干預，具體如下。（1）張口訓練：首先，告知患者于第1節拍打開牙關，上挺軟腭，并放松嘴唇，放平舌，保持數秒后閉合牙關，訓練30次；然后，指導患者開展張口訓練，即最大幅度張口后稍作停留，輕扣牙齒后閉嘴，每組反復訓練20次；最后，開展唇部操，即指導患者撅起雙唇呈“O”狀，要求唇齒相依，避免裹唇，并發出“嘙”音，然后做出張口咀嚼動作；3次/d。（2）支撐訓練：首先，告知患者用力頂住下巴，張嘴空咬，于張口狀態下左右搖擺下巴，共訓練30次；然后，按患者最大耐受度或盡力張口狀況，選取直徑適宜的軟木塞放在門齒之間用于支撐訓練，每次2～3 min；3次/d。（3）Shaker運動：每日餐前，幫助患者取平臥位，指導患者活動頸部，使下巴不斷靠近前胸，保證眼睛能見腳尖，持續訓練1 min，或是持續訓練30次后間隔休息1 min，每天訓練30個循環。（4）舌肌運動：于患者清醒狀態下，告知患者伸出舌頭，用門牙輕輕咬住舌頭，練習用力吞咽口水；吞咽練習期間，避免舌頭縮回口腔，始終維持在雙唇間，每組練習30次，3組/d。（5）顳頜關節鍛煉：首先，告知患者可自行按摩顳頜關節，每組30次，4組/d；然后，開展顳頜關節運動訓練，由小到中、大張口，每組訓練30次，4組/d；最后，由淺到中、深吸氣、吐氣，每組訓練30次，4組/d。

兩組均持續干預30 d。

1.3 觀察指標

比較兩組干預前后的吞咽功能[WST評分、標準吞咽功能評估量表（standardized swallowing assessment，SSA）評分]、生命質量[吞咽障礙生命質量量表（swallowing-quality of life，SWALQOL）評分]及不良事件發生率。（1）WST：1級（1分），患者可1次性順利吞咽下30 ml溫開水；2級（2分），患者能分2次以上飲完30 ml溫開水，且無嗆咳、停頓發生；3級（3分），患者能1次飲完30 ml溫開水，但出現嗆咳；4級（4分），患者能分2次以上吞咽下30 ml溫開水，出現嗆咳；5級（5分），患者無法全部咽下30 ml溫開水，且頻繁嗆咳[5]。（2）SSA：該量表包括患者軟腭運動、自主咳嗽、咽水功能、喘息等情況，量表總分為18～46分，評分越低代表患者吞咽功能恢復越好[6]。（3）SWAL-QOL：該量表包括患者進食狀況、進食時間、心理狀況、睡眠狀況、食欲狀況等11個維度，共44個條目，每個條目計分1～5分，總分為44～220分，評分越高代表患者的生命質量越高[7]。（3）不良事件發生率：統計干預期間不良事件發生率，包括吸入性肺炎、肺栓塞、誤吸等情況。

1.4 統計學處理

2 結果

2.1 吞咽功能

干預前，兩組WST 評分、SSA 評分比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）；干預后，兩組WST評分、SSA 評分均低于干預前，且觀察組低于對照組，差異均有統計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組吞咽功能比較（分，±s）

表1 兩組吞咽功能比較（分，±s）

注：與同組干預前比較，aP＜0.05；WST 為洼田飲水試驗量表，SSA 為標準吞咽功能評估量表

組別 例數 WST 評分 SSA 評分干預前 干預后 干預前 干預后對照組 42 4.12±0.35 2.89±0.30a 37.56±3.48 31.37±2.04a觀察組 42 4.10±0.39 2.13±0.26a 37.29±3.71 26.54±2.13a t 0.247 12.407 0.344 10.613 P 0.805 0.000 0.732 0.000

2.2 生命質量

干預前，兩組SWAL-QOL 評分比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；干預后，兩組SWAL-QOL評分均高于干預前，且觀察組高于對照組，差異均有統計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組生命質量比較（分，±s）

表2 兩組生命質量比較（分，±s）

注：SWAL-QOL 為吞咽障礙生命質量量表

組別 例數 干預前 干預后 t P對照組 42 98.15±8.63 124.37±15.96 9.365 0.000觀察組 42 98.72±7.94 155.31±16.17 20.359 0.000 t 0.315 8.826 P 0.754 0.000

2.3 不良事件

觀察組不良事件總發生率低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組不良事件總發生率比較[例（%）]

3 討論

吞咽障礙作為腦出血患者氣管切開術后的常見并發癥，臨床發病率較高，患者表現為吞咽肌肉能力降低、吞咽動作延遲及隨意運動障礙等。氣管切開術后患者多存在呼吸肌無力和協調性差，在咽水和進食過程中易出現嗆咳、誤吸與滲漏等不良事件，甚至影響呼吸道分泌物清除能力，致使支氣管壁彈性降低，以及咳嗽與咳痰能力減弱，增加吸入性肺炎發生風險。長時間吞咽障礙可導致機體內電解質與水平衡紊亂，營養水平與抵抗力降低，影響腦出血患者術后康復效果與預后。因此，及時為氣管切開術后腦出血患者提供吞咽功能相關干預管理十分重要。

冰凍棉簽涂擦刺激法是臨床促進患者吞咽功能恢復的主要措施，主要利用冰凍棉簽刺激口腔肌群，刺激信號傳導至吞咽肌群后引起吞咽肌群收縮，可提高肌群運動能力，增強神經末梢敏感性與吞咽反射，使吞咽次數增加，強化口咽部肌肉的運動靈活性及協調性，調控感覺神經相關沖動傳入，促進吞咽功能康復[8-9]。但老年腦出血氣管切開術后吞咽障礙患者情況較為復雜，單一措施在促進吞咽功能盡早恢復方面尚存不足。于勰荔和蔣向陽[10]研究指出，吞咽功能訓練可通過持續、針對性的訓練，促使腦吞咽皮質的代表區面積擴大，對腦皮質運動區處吞咽相關動作進行有效刺激，可調節吞咽肌肉相關控制能力及協調性，保證患者能順利吞咽，加速吞咽功能康復。本研究結果顯示，干預后，兩組WST 評分、SSA 評分均低于干預前，SWAL-QOL 評分均高于干預前，且觀察組WST 評分、SSA 評分低于對照組，SWAL-QOL 評分高于對照組，差異均有統計學意義（P＜0.05）；觀察組不良事件總發生率（4.76%）低于對照組（19.05%），差異有統計學意義（P＜0.05）。這一結果提示，在老年腦出血氣管切開術后吞咽障礙患者中采取冰凍棉簽涂擦刺激法聯合口部訓練操干預，能促進吞咽功能康復，改善患者術后生命質量，減少不良事件的發生。其原因為，通過冰凍棉簽束反復涂擦患者的唇咽部，給予肌肉冷刺激，可致使肌肉快速收縮，激發吞咽反射，使吞咽反應時間縮短，改善吞咽功能[11]；口部訓練操能經口部操、唇部操等相關康復訓練，預防肌肉萎縮、關節僵硬，調節口部血液循環，強化患者的張口功能和吞咽功能[12]；冰凍棉簽涂擦刺激法聯合口部訓練操可通過不同作用機制發揮協同作用，誘發吞咽反射，增強神經傳導，還可改善顳頜關節轉動、滑動功能及吞咽相關肌肉協調性，進而加速吞咽功能恢復，降低不良事件發生風險，減輕疾病對患者日常生活的影響，促進患者生命質量的提升。

綜上所述，冰凍棉簽涂擦刺激法聯合口部訓練操可促進老年腦出血氣管切開術后吞咽障礙患者的吞咽功能康復，減少誤吸、吸入性肺炎等不良事件發生，有利于生命質量的改善。