內臟脂肪面積CT 測量值對結直腸癌患者腹腔鏡根治術相關指標的影響

龔建平

新余市渝水區婦幼保健院普外科 （江西新余 338000）

腹腔鏡根治術不僅在手術近、遠期療效方面與開放根治術相當，且具有創傷小、疼痛輕、術后恢復快和并發癥少等優點，符合加速康復外科理念（enhanced recovery after surgery，ERAS）的發展趨勢，已成為結直腸癌的主要治療手段。但臨床實踐發現，腹腔鏡根治術患者的個體療效和恢復進程存在較大差異，其影響因素可能復雜多樣。肥胖是結直腸癌發生的公認危險因素[1]，近些年肥胖患者在結直腸癌患者中的占比有逐漸升高趨勢，肥胖是否對手術相關指標或手術獲益產生顯著影響尚不明確。內臟脂肪面積（visceral fat area，VFA）是一項定量評估機體肥胖程度的CT 指標，與傳統體質量指數（body mass index，BMI）相比，VFA 能準確反映脂肪分布的具體信息，與外科手術的關聯可能更加密切[2]。本研究探討VFA CT 測量值對結直腸癌患者腹腔鏡根治手術相關指標的影響，為臨床提高手術認知水平和改善圍手術期管理尋找依據，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2018年4月至2021年10月于我院普外科行腹腔鏡根治術的81例結直腸癌患者的臨床資料，依據術前VFA CT測量值，分為A組（VFA≥100 cm2，38例）和B 組（VFA＜100 cm2，43例）。本研究得到新余市渝水區婦幼保健院倫理委員會批準。

納入標準：術前CT 影像學檢查、術后探查和術后病理均證實為無腫瘤遠處轉移或盆腔種植性轉移的結直腸癌；初步擬定手術方案為腹腔鏡根治術，包括中轉開腹術；術后病理證實達到R0切除；圍手術期相關資料保存完整。排除標準：結直腸癌復發；術前接受新輔助化療；姑息性切除術；術前營養風險篩查提示存在營養風險（NRS 2002評分≥3分）；合并嚴重內科疾病；術前CT 影像學或圍手術期相關資料殘缺。

1.2 方法

1.2.1 手術方法

由同組資深手術醫師進行腹腔鏡根治術，手術在全身麻醉下進行，具體操作均嚴格遵循2018年版《腹腔鏡結直腸癌根治術操作指南》[3]的步驟規范，必要時，如在粘連明顯影響正常手術操作情況下，需及時中轉開腹術，術后標本常規病理送檢和進行腫瘤TNM 分期。

1.2.2 CT 測量VFA 方法和分組

術前進行全腹部CT影像學檢查，儀器為美國GE公司Discovery CT750 HD型多排螺旋CT掃描儀，患者取仰臥體位，對右側膈肌上緣至恥骨聯合范圍進行掃描，設置掃描參數，管電壓、管電流分別為120 kV、200 mAs，層厚、層間距均為1.0 cm，螺距為1.375∶1，選取臍部相鄰3～5個橫截面CT圖像，脂肪CT值設定為-190～-30 HU，可獲取選取截面的脂肪分布成像，利用Image圖像分析軟件標出內臟區域（圖1，黑色箭頭所指部分為Image軟件對內臟脂肪區域的自動著色）并自動計算VFA，VFA為內臟脂肪區域-190～-30 HU像素面積的總和，最終以選取層面的VFA平均值作為記錄值，依據所得VFA的CT測量值和參考文獻[4]的VFA分類方法，將81例結直腸癌患者分為A組（VFA≥100 cm2）38例和B組（VFA＜100 cm2）43例。

圖1 L3～L5橫截面CT 圖像的脂肪分布成像

1.2.3 資料收集

依據術前VFA的CT測量值分組后，歸類整理A組和B組的圍手術期資料，包括人口學資料（性別、年齡）、BMI、腫瘤部位、腫瘤最大徑、病理類型、分化程度、TNM分期、圍手術期相關指標[手術時間、出血量、淋巴結清掃數量、中轉開腹占比、術后首次排氣時間、術后住院時間、并發癥（吻合口瘺、切口感染、腸梗阻、肺部感染）]等指標。

1.3 評價指標

比較兩組一般資料和圍手術期相關指標，并采用多因素Logistic回歸分析結直腸癌患者腹腔鏡根治術后發生并發癥的危險因素。

1.4 統計學處理

采用SPSS 18.0統計軟件進行數據處理，計數資料以率表示，組間比較采用χ2檢驗或Fisher確切概率法檢驗，符合正態分布的計量資料以±s表示，組間比較采用t檢驗，非正態分布的計量資料以M（Q1，Q3）表示，組間比較采用秩和檢驗，危險因素采用多因素Logistic回歸分析，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組一般資料比較

A組BMI高于B組，差異有統計學意義（P＜0.05）；兩組性別、年齡、腫瘤部位、腫瘤最大徑、病理類型、分化程度和TNM分期比較，差異均無統計學意義（P＞0.05），見表1。

表1 兩組一般資料比較

2.2 兩組圍手術期相關指標比較

A 組淋巴結清掃數量少于B 組，術后住院時間長于B 組，并發癥總發生率高于B 組，差異均有統計學意義（P＜0.05）。兩組手術時間、出血量、中轉開腹占比、術后首次排氣時間比較，差異均無統計學意義（P＞0.05），見表2。

表2 兩組圍手術期相關指標比較

2.3 結直腸癌患者腹腔鏡根治術后發生并發癥的危險因素分析

根據結直腸癌患者腹腔鏡根治術后有無發生并發癥分為并發癥組（13例）和無并發癥組（68例）。經常規單因素分析，兩組性別、年齡、腫瘤部位、腫瘤最大徑、病理類型、分化程度和TNM分期比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）；并發癥組BMI、VFA[（25.98±2.19）kg/m2、（119.38±16.27）cm2]均高于無并發癥組[（24.40±2.37）kg/m2、（86.35±11.53）cm2]（t=2.241、8.822，P=0.028、0.000）。將術后是否發生并發癥作為因變量（發生=1，無發生=0），將經常規單因素分析P＜0.2的指標（年齡、BMI、腫瘤部位、VFA）作為自變量。多因素Logistic回歸分析顯示，VFA是結直腸癌患者腹腔鏡根治術后發生并發癥的危險因素（OR=2.037，95%CI=1.206～4.259），見表3。

表3 結直腸癌患者腹腔鏡根治術后發生并發癥的危險因素分析

3 討論

結直腸癌是常見的胃腸道惡性腫瘤，早期可無癥狀或癥狀缺乏特異性，隨病灶進展可引起排便習慣異常、便血、腹瀉和局部腹痛等癥狀，盡早診斷治療是改善預后的關鍵。腹腔鏡根治術是治療結直腸癌患者的標準術式，盡管手術技術層面日趨成熟規范，但仍有部分患者并發癥相對突出，進而影響術后恢復進程，增加醫療負擔，并使手術獲益下降。臨床普遍認為，肥胖可能是結直腸癌患者術后恢復時間延長的影響因素之一，原因在于肥胖患者的手術解剖操作難度相對更高，耗時更長，軟組織易滲血等。BMI 是目前國際上衡量人體肥胖的常用指標，但并無充足循證醫學證據表示BMI 與結直腸癌患者術后恢復進程存在必然聯系。

VFA 是近些年外科領域用來衡量肥胖的新型指標，借助CT 腹部平掃可進行定量測量，準確區分皮下脂肪組織和內臟脂肪組織，與BMI、腰圍、腹圍等常規肥胖指標相比，VFA 可更準確反映機體脂肪分布特點，臨床將VFA ≥100 cm2定義為內臟肥胖[5]。本研究結果顯示，與B 組（VFA＜100 cm2）比較，A 組（VFA ≥100 cm2）的淋巴結清掃數量更少，住院時間延長，并發癥發生率更高，與楊修偉等[6]報道相符，提示內臟肥胖患者術中淋巴結清掃難度增加，且面臨更高的并發癥發生風險，不利于術后恢復。本研究多因素Logistic回歸分析顯示，VFA 是結直腸癌患者腹腔鏡根治術后發生并發癥的危險因素（OR=2.037，95%CI=1.206～4.259），而BMI 與并發癥發生無明顯相關，充分表明與BMI 相比，VFA 能更有效預測并發癥的發生。分析原因為：（1）內臟肥胖患者腸系黏膜上的脂肪附著量較多，腔鏡手術下可能難以準確辨別淋巴結和脂肪粒，進而影響淋巴結檢出數量，淋巴結清掃數量偏少可能會增加術后復發轉移的風險[7]；（2）吻合口瘺和切口感染是結直腸癌患者術后的最常見并發癥，以吻合口瘺為例進行分析，一般而言，直腸癌尤其是中低位直腸癌的吻合口瘺發生率比結腸癌更高，但無論何種腫瘤部位，精細化手術操作和良好的消化道吻合是預防吻合口瘺發生的關鍵[8]，患者內臟脂肪過多不僅使手術操作難度增加，而且因吻合處的嚴密性相對較差、局部張力和牽拉力較大，可能會增加吻合口瘺的發生風險[9]。此外有報道[10]發現，內臟肥胖對結直腸癌手術患者的預后不利，表現為總生存期、無病生存期縮短，但也有報道[11]認為肥胖對直腸癌患者術后生存情況無顯著影響，造成上述差異的原因可能與樣本量選擇、患者自身機體營養、免疫狀況等因素有關，故VFA 與結直腸癌手術患者的預后狀況之間的關系仍有待進一步證實。本研究的不足在于：樣本量偏少，且病例來源單一；回顧性研究的證據等級相對偏低，后續需開展多中心、多樣本量的前瞻性研究進行深入論證。綜上所述，術前CT 測量VFA 能準確評估腹部內臟脂肪信息，VFA ≥100 cm2可能會影響腹腔鏡根治術中的淋巴結清掃數量，增加并發癥發生風險，延長住院時間，使手術獲益下降，臨床需予以重視，制定圍手術期相關干預策略，以改善內臟肥胖患者的術后恢復進程。