PHT患者行腹腔鏡下脾切除術(shù)加賁門周圍血管離斷術(shù)的臨床研究

李權(quán)，劉建，王松

（河南省南陽市第一人民醫(yī)院 肝膽胰脾外科，河南 南陽 473000）

門靜脈高壓癥（PHT）多是因門靜脈壓力持續(xù)性增高所引起的，主要表現(xiàn)為靜脈曲張出血及腹水等臨床癥狀，研究［1］顯示，約80%門靜脈高壓癥是繼發(fā)于肝硬化患者。肝硬化門靜脈高壓癥發(fā)病快，病死率較高，對(duì)患者生命安全產(chǎn)生極大威脅［2］。目前臨床針對(duì)PHT 患者主要采取賁門周圍血管離斷術(shù)，在切除患者脾臟時(shí)離斷賁門周圍血管，將血管供應(yīng)阻斷，緩解其門靜脈高壓癥狀，從而降低消化道出血風(fēng)險(xiǎn)。近年來隨醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展，腹腔鏡逐漸應(yīng)用于臨床，其具有創(chuàng)傷性小、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)勢(shì)［3］。另有研究［4］顯示隨著臨床醫(yī)師對(duì)腹腔鏡技術(shù)的熟練掌握，其在糾正患者脾功能亢進(jìn)等方面具有積極意義。基于此，本研究針對(duì)PHT 患者采取腹腔鏡下脾切除術(shù)與賁門周圍血管離斷術(shù)聯(lián)合治療，探討分析其臨床效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取河南省南陽市第一人民醫(yī)院2017 年2 月至2020 年5 月收治的86 例PHT 患者作為研究對(duì)象，按手術(shù)方式的不同分為研究組及對(duì)照組，各43 例。研究組男28 例，女15 例，平均年齡（53.24±3.51）歲，平均病程（2.33±0.25）年，脾臟最長直徑6.32～11.42 cm，平均（8.35±0.68）cm。對(duì)照組男32 例，女11 例，平均年齡（54.10±3.55）歲，平均病程（2.38±0.26）年，脾臟最長直徑6.46～12.38 cm，平均（8.41±0.71）cm。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。研究經(jīng)河南省南陽市第一人民醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①均符合《酒精性肝病診療指南》［5］中肝硬化診斷標(biāo)準(zhǔn)，且經(jīng)影像學(xué)檢查確診為門靜脈高壓癥者；②符合手術(shù)指征者；③無門靜脈血栓者；④對(duì)于本研究知情同意者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并肝臟或脾臟破裂者；②合并惡性腫瘤者；③無法耐受手術(shù)者。

1.2 方法

對(duì)照組：予以患者開腹手術(shù)，操作如下：予以患者麻醉后，常規(guī)消毒鋪巾，根據(jù)患者脾腫大情況于腹部正中做一約18 cm 切口，逐層分離，進(jìn)入腹腔后，檢查腹腔內(nèi)脾臟位置、大小及其周圍組織情況，確定胃結(jié)腸韌帶位置后，將相關(guān)血管結(jié)扎，游離脾胃韌帶，并將胃體及胃底完全游離，隨后將脾動(dòng)脈及脾結(jié)腸韌帶結(jié)扎，接著將脾腎韌帶離斷，并將脾蒂離斷、結(jié)扎，移出脾臟，脾臟移出后，將冠狀靜脈胃支離斷結(jié)扎，食管右側(cè)壁、后壁進(jìn)行鈍性分離，離斷賁門及其周圍血管組織，在賁門食管下段等組織游離后，縫合胃部組織，以免術(shù)后出現(xiàn)胃漏等情況。最后沖洗腹腔，止血，逐層關(guān)腹。

研究組：予以患者腹腔鏡下脾切除術(shù)聯(lián)合賁門周圍血管離斷術(shù)。操作如下：予以患者麻醉后，常規(guī)消毒鋪巾，于臍下1 cm 處建立氣腹，氣腹壓力維持約15 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），擴(kuò)大切口將10 mm 套管置入，并將高清腹腔鏡（30°）置入。另選主操作孔（10 mm）及副操作孔（5 mm），操作者根據(jù)患者具體情況選擇戳孔位置，常規(guī)將手術(shù)器械置入。于內(nèi)鏡下充分明確肝脾、食管胃底等具體情況，進(jìn)入小網(wǎng)膜囊，將脾主動(dòng)脈離斷并結(jié)扎。在離斷胃短靜脈及脾周圍韌帶時(shí)，需注意避開結(jié)腸脾曲等組織，隨后將脾蒂離斷，分離粘連，使脾臟完全游離，將其從腹壁切口處移出。然后將食管及賁門分離，離斷并結(jié)扎異常曲張的胃底靜脈、胃左動(dòng)脈，需將食管旁靜脈保留，充分游離賁門。最后沖洗術(shù)區(qū)，止血，并置管引流，退出器械，逐層關(guān)腹。

術(shù)后兩組均予以肝功能保護(hù)，抗凝、抗感染、胃腸減壓等常規(guī)處理。

1.3 觀察指標(biāo)及評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)

①比較兩組圍手術(shù)期相關(guān)情況。②比較兩組肝功能。于治療前及治療后參考文獻(xiàn)［6］并采用肝功能Child-pugh 評(píng)分量表評(píng)價(jià)患者肝功能，該量表總分5～15 分，得分越高表示肝功能越差。③比較兩組免疫功能。于治療前后采用流式細(xì)胞儀［由富魯達(dá)（上海）儀器科技有限公司提供］測定T 細(xì)胞亞群（CD3+、CD4+、CD8+、CD4+/CD8+）水平。④比較兩組并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

使用SPSS24.0 軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)數(shù)資料以百分率（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，采用t檢驗(yàn)。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組圍手術(shù)期相關(guān)情況比較

研究組在手術(shù)時(shí)間、術(shù)后胃腸功能恢復(fù)及術(shù)后住院時(shí)間等方面均優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；術(shù)中出血量少于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組圍手術(shù)期相關(guān)情況比較（n=43,）

表1 兩組圍手術(shù)期相關(guān)情況比較（n=43,）

2.2 兩組肝功能Child-pugh 評(píng)分比較

治療前兩組肝功能Child-pugh 評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療后兩組肝功能Child-pugh 評(píng)分較治療前均下降，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；研究組肝功能Child-pugh 評(píng)分低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組肝功能Child-pugh 評(píng)分比較（n=43,,分）

表2 兩組肝功能Child-pugh 評(píng)分比較（n=43,,分）

注：?與同組治療前比較，P＜0.05。

2.3 兩組免疫功能比較

治療前兩組免疫功能（CD3+、CD4+、CD8+、CD4+/CD8+）比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療后CD3+、CD4+及CD4+/CD8+高于治療前，CD8+低于治療前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；研究組CD3+、CD4+及CD4+/CD8+高于對(duì)照組，CD8+低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組免疫功能比較（n=43,,%）

表3 兩組免疫功能比較（n=43,,%）

注：?與同組治療前比較，P＜0.05。

2.4 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較

治療后研究組并發(fā)癥總發(fā)生率與對(duì)照組比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.608,P=0.436）。見表4。

表4 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較 ［n=43,n(%)］

3 討論

PHT 是一種常見的消化系統(tǒng)疾病，其發(fā)病率較高，疾病后期隨病情惡化可發(fā)生脾功能亢進(jìn)等嚴(yán)重并發(fā)癥，嚴(yán)重威脅患者生命健康［7-8］。現(xiàn)階段臨床對(duì)PHT 患者主要以手術(shù)治療為主，以達(dá)到消除脾功能亢進(jìn)，降低術(shù)后病死率等目的。文獻(xiàn)［9］顯示，傳統(tǒng)開腹手術(shù)雖能達(dá)到治療目的，但其因手術(shù)創(chuàng)傷性較大，對(duì)患者免疫功能產(chǎn)生一定影響，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)較大。

本研究中所用的腹腔鏡下脾切除術(shù)具有微創(chuàng)性，可通過內(nèi)視鏡精準(zhǔn)解剖，避免盲目性損傷，對(duì)機(jī)體的創(chuàng)傷小，縮短手術(shù)時(shí)間，促進(jìn)患者術(shù)后恢復(fù)。鐘強(qiáng)等［10］研究中顯示腹腔鏡下脾切除術(shù)對(duì)于創(chuàng)傷性脾破裂患者其術(shù)后恢復(fù)較傳統(tǒng)開腹組更快。本研究結(jié)果顯示，研究組圍手術(shù)情況均優(yōu)于對(duì)照組，提示針對(duì)PHT 患者采取腹腔鏡下脾切除術(shù)與賁門周圍血管離斷術(shù)聯(lián)合治療，圍手術(shù)期情況更好，可促進(jìn)術(shù)后康復(fù)，與上述研究觀點(diǎn)基本一致。分析原因可能是腹腔鏡下手術(shù)視野較為清晰、開闊，更清楚的辨認(rèn)組織結(jié)構(gòu)，便于手術(shù)實(shí)施，保證入肝血流，減少內(nèi)臟淤血，可達(dá)到精準(zhǔn)斷流及分流，減少手術(shù)出血。其次腹腔鏡下手術(shù)對(duì)患者胃腸功能干擾性較小，術(shù)后可較快的恢復(fù)胃腸功能。肝臟血流量影響肝功能，血流量增加時(shí)，肝細(xì)胞可得到更多的營養(yǎng)物質(zhì)，肝功能提高，反之，肝功能則降低。本研究中研究組術(shù)中在腹腔鏡下精準(zhǔn)的將脾動(dòng)脈及胃左動(dòng)脈結(jié)扎，導(dǎo)致腹腔干動(dòng)脈血流道減少，使得門靜脈血流量降低，從而使得患者肝功能有所增強(qiáng)。李科［11］在研究中發(fā)現(xiàn)對(duì)于肝硬化并發(fā)門脈高壓癥合并巨脾患者實(shí)施腹腔鏡下門奇靜脈斷流術(shù)聯(lián)合脾切除術(shù)對(duì)患者肝功能影響較小。本研究結(jié)果還顯示，治療后研究組肝功能Child-pugh 評(píng)分較對(duì)照組更低；治療后研究組免疫功能優(yōu)于對(duì)照組，提示采用聯(lián)合方案治療PHT 患者，可提高患者肝功能及免疫功能，減輕對(duì)患者機(jī)體的損害。其原因可能在于手術(shù)創(chuàng)傷可導(dǎo)致機(jī)體產(chǎn)生應(yīng)激式反應(yīng)，持續(xù)且嚴(yán)重的應(yīng)激反應(yīng)可能引起機(jī)體免疫抑制等情況，不利于患者術(shù)后恢復(fù)。本研究中所采取的腹腔鏡下聯(lián)合手術(shù)方案對(duì)患者機(jī)體產(chǎn)生的損傷較小，應(yīng)激反應(yīng)程度輕，從而對(duì)其免疫功能影響較小。術(shù)中以腹壁戳孔替代腹壁切口，可有效避免損傷神經(jīng)及血管，避免因較大瘢痕組織影響患者運(yùn)動(dòng)功能，還可減少切口感染等并發(fā)癥。此外本研究中兩組并發(fā)癥總發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示腹腔鏡下脾切除術(shù)聯(lián)合賁門周圍血管離斷術(shù)對(duì)PHT 患者來說安全可行，與張燦煒［12］研究觀點(diǎn)相符。值得注意的是，部分患者可能存在脾腫大或脾亢進(jìn)等情況，導(dǎo)致腹腔鏡手術(shù)難度增加，故在臨床使用時(shí)還需注意對(duì)患者進(jìn)行術(shù)前評(píng)估，謹(jǐn)慎選擇手術(shù)方案。

綜上所述，采用腹腔鏡下脾切除術(shù)聯(lián)合賁門周圍血管離斷術(shù)對(duì)PHT 患者進(jìn)行治療，可促進(jìn)患者術(shù)后恢復(fù)，提高患者肝功能，改善患者免疫功能，且安全可靠。