老年冠心病患者PCI術后發生嚴重出血的影響因素分析

肖子杰，張海召

（廣東省深圳市前海蛇口自貿區醫院 心血管內科，廣東 深圳 518067）

冠狀動脈粥樣硬化性心臟病（冠心病）作為一類心血管疾病，隨著社會經濟的快速發展，人們的生活水平隨之上升，在這種情況下，社會老齡化作為當下的嚴重的問題，各類疾病的發生率也明顯提高。冠心病的主要發生原因是冠狀動脈在多種原因的作用下出現粥樣硬化，進而心肌血流灌注降低，最終導致心肌缺血缺氧，疾病發生。冠心病作為一種因各類因素共同導致的心血管疾病，包括高血壓、糖尿病、高脂血癥在內的疾病均會誘發冠心病的發生，針對高齡患者而言，在年齡因素下，機體各項功能降低，基礎疾病眾多，患有高血壓和糖尿病的幾率也會隨之上升，故高齡患者成為了冠心病的高發人群，對其生命以及生活質量造成了嚴重影響。經皮冠狀動脈介入治療（PCI）是在冠心病一類有效的治療措施，操作便捷的同時創傷性較小，并且治療效果理想。但是作為一種侵入性操作，在高齡患者機體功能較差因素的影響下，各類并發癥的發生風險較高，例如出血、亞急性血栓等，其中以出血并發癥的發生率最高，若無法及時治療，將會導致嚴重的不良后果，甚至死亡。需要明確的是，出血的發生和患者的預后具有一定聯系，出血嚴重程度的不同會對其預后造成不同的影響。故為研究在老年冠心病患者中PCI 術后嚴重出血的影響因素，現對我院80 例行PCI 的冠心病患者基礎資料進行分析，現報道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料

選擇2019 年1 月至2020 年12 月于深圳市前海蛇口自貿區醫院行PCI 的老年冠心病患者80例作為研究對象，根據在PCI 術后是否發生出血癥狀將其分為無出血組50 例和出血組30 例。無出血組男22 例，女28 例；平均年齡（54.5±17.5）歲；平均身高（168.79±7.51）cm；平均體重（70.14±9.70）kg。出血組男14 例，女11 例；平均年齡（67.81±11.39）歲；平均身高（167.30±6.68）cm；平均體重（67.60±14.71）kg。兩組患者的各項基礎資料比較差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

納入標準：所入選患者均符合《冠心病影像學診斷》［1］標準；年齡＞50 歲；需實施PCI 者；具有完善的臨床資料。排除標準：合并肝、腎嚴重功能障礙者；合并凝血功能障礙或惡性腫瘤者；對PCI 不耐受者。

1.2 方法

1.2.1 PCI 治療方法 選擇股動脈、橈動脈入路，塞爾丁格穿刺法，Song 插管，6/7F 動脈鞘管，冠狀動脈造影，明確冠狀動脈的疾病情況，確定血管位置的狹窄程度，實施球囊擴張以及支架。要求患者在術前口服阿司匹林腸溶片300 mg，波立維300 mg 頓服。術中靜脈注射肝素100 u/kg，若手術需延長，則每延長1 h，加肝素2 000 u，術后服用阿司匹林、氯吡格雷。

1.2.2 嚴重出血評估標準 若患者符合任一標準，則判定為PCI 術后嚴重出血：①出血性休克、致命性出血；②顱內、心包腔等重要組織或臟器出血；③血紅蛋白降低≥3 g/dL；④需全血輸注或＞2單位紅細胞以上的出血。⑤血流動力學波動較大，血腫直徑＞5 cm，可能需行二次手術。

1.3 觀察指標

統計出血組的發生率和出血類型，并確定兩組患者的臨床特征，包括性別、不穩定心絞痛、高血壓疾病、糖尿病、胃部疾病、年齡以及血管閉合器使用。檢測兩組患者的紅細胞計數、術前血紅蛋白以及血小板計數。記錄兩組患者的手術信息，包括急診手術、手動止血、＞6F 鞘管、球囊擴張位置、球囊擴張次數以及支架數量。

1.4 統計學方法

采用SPSS 21.0 軟件分析數據。計量資料以均數±標準差（）表示，經t檢驗；計數資料以百分率（%）表示，經χ2檢驗。P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 嚴重出血率以及類型

在80 例行PCI 的冠心病患者中，共30 例發生嚴重出血癥狀，占比37.5%，出血類型見表1。

表1 嚴重出血率以及類型

2.2 兩組患者的臨床特征情況比較

比較兩組患者的臨床特征發現，女性、高血壓、胃部疾病史、年齡≥60 歲、血管閉合器方面兩組患者差異有統計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者的臨床特征情況 ［n(%)］

2.3 兩組患者的血液指標比較

兩組患者的紅細胞計數、術前血紅蛋白以及血小板計數比較差異無統計學意義（P＞0.05）。見表3。

表3 兩組患者的血液指標比較（）

表3 兩組患者的血液指標比較（）

2.4 兩組患者的手術指標比較

在手術方面，兩組患者球囊擴張次數比較差異有統計學意義（P＜0.05）。見表4。

表4 兩組患者的手術指標比較 ［n(%)］

3 討論

PCI 作為當下主要治療冠心病的有效措施，隨著氣囊擴張以及支架的使用，會不同程度的對冠狀動脈內膜起到壓迫作用，最終影響了冠狀動脈內膜的穩定性，激活血小板，長期聚集在受到損傷的位置［2］。在PCI 手術治療中，盡管可以通過使用抗血小板藥物或抗凝藥物來控制血小板的聚集，從而發揮預防血栓的作用，但隨之而來的也會影響凝血功能，最終提高出血的風險，對患者的預后造成不良影響［3］。PCI 術后若存在嚴重出血，會大幅延長康復周期，也對臨床治療提出了更高的要求。故在術中準確了解主要誘發因素，綜合疾病情況實施全面評估，能一定程度上降低出血的發生率［4］。

結合本研究結果顯示，年齡、性別、消化系統疾病、大規格鞘管使用、多次球囊擴張以及血管閉合器使用是誘發嚴重出血的主要因素。從當下的研究成果來分析，其得出的結論差異較大，其中主要因素在于對嚴重出血的評估標準不統一［5］。并且對出血癥狀評估標準的不同，也會深入影響到治療和藥物的效果，故統一出血的評估標準對研究的方向具有重要意義。隨著患者年齡的上升，動脈發生生理性病變的風險也會隨之提高，血管脆度提高也增加了血管破裂的發生率，對于高齡患者而言，機體中的各類臟器代償功能降低，機體抵抗力下降，在抗凝藥物的應用下，對其耐受程度也會降低，從而引發藥物積蓄，提高了出血的發生率［6］。在本研究中，女性的出血風險較之男性高，主要因素在于女性的肌肉結構更為松弛，血管出血以及假性動脈瘤的發生率高，因此在止血處理當中，需完善壓迫止血處理，如有必要建議自橈動脈路徑開展手術措施，以此方式來降低外周血管并發癥的發生風險［7］。同時也有相關研究結果證明，低體重者也是誘發出血的主要因素。在本研究中，消化道系統出血也是誘發PCI 術后嚴重出血的主要因素。主要原因在于PCI 術后會隨著抗血小板藥物的使用，會提高消化道出血的可能性，其中阿司匹林會損傷患者的胃腸黏膜，并且在用藥時間的不斷延長后，疾病的損傷程度也會隨之增加。同時需要注意的是，術后氯吡格雷的應用會引發多種消化道不良反應，從而導致異常發生。特別是在高齡群體當中，一旦發生上消化道出血，普遍出血量較大，對止血處理工作提出了更高的要求，而且加之高齡患者的耐受性較差，從而提高了病死率。從該結果中得知，當對于冠心病且需要PCI 手術治療的患者中，若既往存在消化道疾病病史，要求在術中結合實際情況降低肝素的使用量，并嚴格檢測各項生理指標，警惕出血的發生。隨著球囊擴張次數的上升，也證明患者的病變血管數量較多或者存在嚴重病變，因此要求手術的時間也會延長，在上述因素的影響下，肝素的使用劑量也會上升，提高了血管內膜的損傷，往往在手術后為預防血栓的發生，術后要求患者提高抗凝藥物的應用劑量，再度提高了出血的可能性。大號鞘管在進入動脈鞘的過程中，鞘芯對動脈血管壁以及靜脈血管壁起到了穿透作用，損傷了血管內膜。此類鞘管能降低血管壁以及皮下組織移除管后的回位封口能力，故也會間接提高出血的風險［8］。因此在術前，合理選擇穿刺位置，在手術過程中控制抗凝藥物的使用劑量，并術后嚴格觀察生命體征，若發現異常需及時處理，也是預防嚴重出血的有效措施。從當下情況分析，盡管對于出血的定義存在差異，但年齡因素是冠心病PCI 術后嚴重出血的主要因素，因為年齡的提高，機體臟器功能以及抵抗力降低，對抗疾病的能力也受到影響，對各類使用藥物的耐受程度較差，藥物難以在機體得到有效分解，故聚集于體內，提高術后嚴重出血的可能性。在低體重方面，相關研究中證明，低體重患者的出血風險較高，主要是因為抗血栓藥物的使用對患者的體質量具有一定要求，且不同體質量所使用的藥物劑量也均不相同，故在臨床中需要結合病人的體重情況酌情選擇抗血栓藥物的劑量。若患者具有心肌梗死以及PCI 史，要求在治療過程中，最少使用1 至2 種抗血栓或抑制血小板藥物，故提高了嚴重出血的風險。故在PCI 或二次手術抗凝藥物的使用當中，會提高抗凝藥物的負荷量，提高術后出血的可能性，在再手術中，若選擇同樣的穿刺位置，穿刺出血風險的上升是必然的結果。要求臨床治療當中，合理選擇抗凝類藥物，保證股動脈穿刺成功率，避免反復穿刺所導致的出血［9］。綜合來說，針對PCI 術前以及術后的干預工作，在預防術后嚴重出血當中具有重要意義。在常見的術后并發癥中包括心律失常、出血、低血壓等，針對術后發生心律失常的患者而言，應當給予持續心電監護，并及時發現，給予抗心律失常治療處理。PCI 作為一種侵入性操作，在術后應當了解病人的出血傾向，包括股動脈穿刺點是否存在血腫或滲血情況，并做好標記，留意后續是否存在擴大的傾向。針對已經發生血腫的病人，應當限制下床時間，在移除制動后在緩慢恢復活動，可減少出血的風險。對于肥胖或高齡女性，因為其皮膚松弛，出血的發生率較之男性更高，故需限制術側肢體的活動。低血壓的主要發生原因在于禁食或造影劑的高滲作用，在術后需恢復飲食，并補充水分，補足血容量，以此方式來預防低血壓的發生［10］。

綜上所述，影響冠心病行PCI 患者術后嚴重出血的因素眾多，其中包括了年齡、性別、消化系統疾病、大規格鞘管使用、多次球囊擴張以及血管閉合器等，故若要以最小的風險保證治療效果，就要從綜合全面的角度對患者進行評估，結合年齡、性別等情況制定合理的治療方案，并且在術后落實完善的病情觀察工作，警惕出血的發生，保障患者預后。