骨科病房開展骨折聯絡服務的效果分析

金占萍，徐 梅，陳 琴，夏冬冬，劉飛舞，王 毳，朱迎春，張繼紅

寧波市第一醫院，浙江寧波 315010

骨質疏松癥是一種以骨密度下降，骨組織微結構和超微結構破壞，導致骨脆性增加的全身性骨骼疾病[1]。骨質疏松性骨折又稱脆性骨折，是一種輕微創傷即能導致的骨折，再骨折發病率高，是最常見的骨科疾病之一。隨著我國逐步進入老齡化社會，骨質疏松性骨折發生率逐年遞增[2]。骨質疏松性骨折對老年人群的健康危害大，具有非常高的致死、致殘率，從而造成患者家庭及社會巨大的負擔。2012年，國際骨質疏松基金會啟動了“攻克骨折”行動，正式向全世界推廣有利于控制骨質疏松性骨折的骨折聯絡服務(fracture liaison services，FLS)[3-4]。在國際骨質疏松基金會向世界推廣FLS后，我國部分骨質疏松領域專家也陸續在國內相關專業雜志刊文推廣FLS。目前，以國外醫療體系為基礎的FLS在我國推廣過程中遇到許多問題，我國FLS仍處于初步研究階段。研究適合我國國情的FLS是目前工作的難點，寧波市第一醫院骨科從2019年1月開始正式成立以骨科病房為基本單位的FLS，建立FLS流程并逐步完善，實施由聯絡員為主導的骨質疏松管理，現將實施效果報告如下。

1 對象與方法

1.1 對象

選取寧波市第一醫院骨科病房2017年4-6月(FLS實施前)骨質疏松性骨折患者77例作為對照組，2019年4-6月(FLS實施后)骨質疏松性骨折患者65例作為觀察組。納入標準：年齡≥50歲；診斷為脆性骨折；意識清楚，有閱讀能力，與調查人員溝通無障礙者。排除標準：心肺功能障礙、惡性腫瘤等導致運動功能障礙者；精神性疾病、智力障礙或者阿爾茨海默病患者。兩組患者一般資料比較，差異無統計學意義(P>0.05)，見表1。本研究通過醫院倫理委員會審批，審批編號:2022RS070。

表1 兩組患者一般資料比較

表1(續)

1.2 干預方法

1.2.1對照組

患者入院后予進行抗骨質疏松治療，實施常規護理與宣教，其主要內容包括患者入院評估、癥狀護理、心理護理、健康教育、出院評估和回訪指導等。

1.2.2觀察組

1.2.2.1 建立骨科病房FLS流程

總結國內外FLS相關文獻并結合科室的實際情況，在國內相關專家的指導下制定骨科病房骨質疏松性骨折FLS流程：對于骨科新入院50歲及以上患者均予初步納入FLS；FLS聯絡員定向聯絡患者的主管醫生；主管醫生開具骨質疏松相關標準化的輔助檢查及實驗室檢查；根據檢查結果分析是否為繼發性骨質疏松伴骨折，如有即排除納入FLS，同時啟動多學科會診，治療患者原發疾病；對于符合骨質疏松癥診斷標準的患者給予“骨質疏松癥”診斷，根據實際情況予以制訂抗骨質疏松治療方案；納入FLS患者數據庫，定期隨訪。骨科病房FLS流程圖見圖1。

圖1 骨科病房FLS流程圖

1.2.2.2 FLS成員職責

FLS由項目負責人、骨科醫生、聯絡員、護士長以及責任組長組成。項目負責人由科室主任擔任，負責啟動、持續追蹤入組患者的治療，結合科室執行情況逐步完善信息化管理，定期培訓骨質疏松專科知識，協調各個治療組臨床醫生，定期收集臨床實施過程中存在的問題并進行協調。護士長負責FLS實施過程中的監督與效果評價，指導臨床護士對脆性骨折患者的健康教育。骨科醫生負責患者的抗骨質疏松治療。聯絡員由高年資且責任心強的護士擔任，對入組患者進行系統化管理，負責識別脆性骨折，評估患者疾病知識掌握情況及治療依從性，負責健康教育及后期隨訪工作，對患者進行全程化管理，建立和完善數據庫資料。責任組長協助聯絡員開展FLS。

1.2.2.3 患者評估及健康宣教

評估患者的基礎疾病、骨質疏松知識掌握情況、治療依從性、患者及家屬的學習能力，制訂個體化健康教育計劃。以FLS聯絡員為核心，采取多形式、多渠道進行骨質疏松以及脆性骨折相關知識宣教：利用云平臺推送圖文并茂的健康教育資料；依據《原發性骨質疏松癥診療指南(2017)》[1]開發“骨質疏松性骨折防治手冊”以及“FLS患者聯絡本”，實施門診診療、藥物治療、健康教育及隨訪管理(包括飲食、運動方式等)。責任組長配合聯絡員利用宣教資料引導患者及家屬共同學習，協同提高患者對疾病治療及管理的依從性。

1.2.2.4 隨訪

聯絡員對納入數據庫的患者出院后1個月、3個月、6個月進行定期隨訪，以后每3個月對患者進行定期隨訪。對于高齡、文化程度低、依從性比較差以及獨居患者出院后的半年內每月進行隨訪，必要時上門指導。

1.2.2.5 持續質量改進

聯絡員對FLS實際執行過程中遇到的問題進行整理記錄，每季度召開質量控制會議，對存在的問題進行分析討論，提出整改意見，完善FLS。

1.3 評價標準

1.3.1骨質疏松宣教執行率

兩組均在患者出院日對護士的骨質疏松知識宣教執行情況進行調查，患者知曉骨質疏松癥相關知識并與護士在健康教育單的記錄相符，屬于符合要求。

1.3.2骨質疏松有效隨訪率

觀察組建立骨質疏松隨訪檔案，由聯絡員按照建立的數據庫，對照組由責任護士按照常規專科隨訪要求，出院后1個月、3個月、6個月進行隨訪，3次隨訪均完成屬于有效隨訪。

1.3.3骨質疏松癥知識問卷(Osteoporosis Knowledge Tests，OKT)

該問卷用于測定患者對骨質疏松知識的掌握程度，由3個維度組成：骨質疏松危險因素、運動知識、鈣知識。問卷共26題，每題答對為1分，答錯為0分。各項分數累計即為總分，總分范圍0～26分，得分越高，骨質疏松知識掌握越好。該問卷的信度為0.83～0.87[5]。在患者出院后6個月門診隨訪時對患者進行調查。

1.3.4骨質疏松癥自我效能量表(Osteoporosis Self-Efficacy Scale，OSES)

該量表共12個條目，分為骨質疏松癥運動效能(6個條目)和鈣攝入效能(6個條目)兩個分量表。計分方法：將10 cm的線段分為10等份，0分表示一點也沒有信心，10分表示完全有信心，每個條目的分數從0～10分依次遞增，量表總分0～120分，得分越高代表自我效能越高。該量表的Cronbach’s α系數為0.90～0.94[6]。在患者出院后6個月門診隨訪時對患者進行評估。

1.3.5骨質疏松癥預防的自我管理行為量表

該量表由生活方式自我管理行為和診療相關自我管理行為兩個分量表組成，共13個條目，每個條目采用Likert 5級評分法，從“從不”至“經常”記1～5分，總得分范圍13～65分，得分越高表示自我管理行為越好[7]。該量表在患者出院后6個月門診隨訪時進行評估。

1.4 統計學方法

采用SPSS 23.0統計軟件進行統計學分析。計數資料采用例(%)表示，組間比較采用x2檢驗。計量資料符合正態分布以及方差齊性用均數±標準差表示，組間比較采用兩獨立樣本t檢驗，不符合正態分布用中位數和四分位數表示，組間比較采用Mann-Whitney檢驗。以P<0.05表示差異具有統計學意義。

2 結果

FLS實施后，護士骨質疏松宣教執行率、有效隨訪率較實施前提高，兩組比較差異具有統計學意義(P<0.001)。FLS實施后，患者OKT得分、OSES得分及骨質疏松癥預防的自我管理行為量表得分高于實施前，兩組比較差異均有統計學意義(P<0.001)。見表2。

表2 骨科病房FLS實施前后護士與患者觀察指標比較

3 討論

3.1 實施FLS能提高臨床護士骨質疏松宣教執行率及有效隨訪率

本研究中，FLS實施前，臨床護士骨質疏松宣教執行率為25.97%，骨質疏松有效隨訪率為15.58%，導致患者對骨質疏松癥認知缺乏，出院后治療依從性差。有研究表明，我國老年骨質疏松性骨折患者骨質疏松癥知識普遍缺乏，強調了骨質疏松健康教育在骨質疏松防控中的重要性[8]。常規護理中，護士的健康教育以骨折為核心內容進行宣教，形式單一且忽視對導致骨折的骨質疏松癥的健康教育，出院后亦缺少相關追蹤隨訪。FLS實施后，臨床護士骨質疏松宣教執行率為93.85%，骨質疏松有效隨訪率為92.31%，與FLS實施前比較，差異具有統計學意義(P<0.001)。由此可見，實施FLS能夠提高臨床護士對骨質疏松管理的重視程度。研究顯示，護士和醫生在骨質疏松性骨折患者識別、評估、治療建議等臨床決策的一致性達到75%以上[9]。在近年的研究中，設立專職骨折聯絡護士的價值已經得到證實[3-4]。FLS充分發揮臨床護士對骨質疏松管理的重要作用，通過骨科聯絡員協調醫護患三者之間及各個環節的工作，要求聯絡員動態反饋患者對疾病認知情況以及重視程度，提高健康教育執行力及有效性，促使責任護士日常宣教中滲透對骨質疏松癥健康教育，從而提高臨床護士骨質疏松宣教執行率及隨訪率。

3.2 實施FLS能提高患者骨質疏松知識和自我效能水平及改善自我管理行為

本研究中，FLS實施前，患者的OKT得分為11.00(10.00，12.00)分，與文獻報道的未進行干預的老年骨質疏松性骨折患者骨質疏松知識認知水平相似[10]，FLS實施后，患者的OKT得分為22.00(21.00，23.00)分，差異有統計學意義(P<0.001)。分析原因為FLS對患者提供從入院至出院后的系統化管理，統一建立健康檔案，對患者進行持續教育，從而提高患者骨質疏松知識水平。自我效能是人們對自身能否利用所擁有的技能去完成某項工作行為的自信程度。自我效能水平越高，個體采取促進健康的行為和努力程度越高。本研究顯示，FLS實施后，患者的OSES得分高于實施前，差異有統計學意義(P<0.001)，可能與FLS實施后，患者掌握骨質疏松相關知識，對運動和鈣攝入管理更有信心，自我效能提高。本研究顯示，FLS實施后，患者骨質疏松癥預防的自我管理行為量表得分較實施前提高，差異具有統計學意義(P<0.001)。這表明通過實施FLS，向患者發放“骨質疏松性骨折防治手冊”以及“FLS患者聯絡本”，圖文并茂展示健康教育內容，使患者學習骨質疏松癥知識，不斷提高認識，促使其形成健康生活方式。