早期運動訓練在急性失代償性心力衰竭患者心臟康復中的研究進展

王 旦，金建美，耿 可

浙江大學醫學院附屬第一醫院，浙江杭州 310003

心力衰竭(以下簡稱心衰)指多種原因導致心臟結構和(或)功能的異常改變，使心室收縮和(或)舒張功能發生障礙，從而引起一系列復雜的臨床綜合征。臨床主要表現為呼吸困難、疲乏和體液潴留(肺淤血、體循環淤血及外周水腫)等，以高發病率、高病死率、預后差為特點[1-2]。中國心衰患者約890萬[3]，全球范圍內心衰的患病率為1%～2%，發達國家70歲及以上人群患病率達10%[4]。急性失代償性心力衰竭(acute decompensated heart failure，ADHF)大部分為原有慢性心衰的急性加重，心衰癥狀和體征迅速發生或惡化，臨床上以急性左心衰最為常見。ADHF患者通常有病程復雜、虛弱、營養不良、行動遲緩、認知能力下降、心理/情緒障礙等特征，故二級預防尤為重要。研究證實，以運動為核心的心臟康復可有效提高患者運動能力及生活質量[5]。國內外指南推薦，ADHF患者(包括慢性心衰急性發作)若生命體征平穩需立即進行運動訓練(exercise training，ET)[6-7]。研究表明，ADHF患者住院期間早期ET可改善心功能、活動能力及提高生活質量，為患者住院期間的早期康復提供了一種新方式[8-9]。本文就ADHF患者早期ET進行綜述，為患者早期ET方案的制定及實施提供指導依據。

1 ET提高心衰患者運動耐量的病理生理機制

以ET為核心的心臟康復能明顯提高心衰患者的運動耐力，改善抑郁、焦慮等不良心理問題，提高生活質量，降低再次住院風險[10]。在心衰疾病進展早期，機體神經內分泌活動代償性增加，改善循環末梢血管和心室重構，心肺壓力反射和心臟β1受體下調以及心臟副交感神經活性受抑制；當心輸出量減少、組織灌注不足時，人體骨骼肌細胞形態、代謝發生改變，線粒體的功能加速損傷，致使心衰患者心臟循環系統發生障礙[11]。ET通過激活腎素-血管緊張素系統，減輕線粒體損傷，改善左心室重構及舒張功能等途徑提高心臟儲備量，增加心肌灌注量，從而提高機體的運動耐力，對改善心衰長期預后具有重要意義[12]。

2 ADHF患者ET的介入時機

ADHF患者ET的介入時機至關重要。ADHF的傳統治療觀念提倡臥床休息，待臨床癥狀穩定2周以上再進行有氧運動。心衰患者臥床1周時，肌肉體積和肌肉收縮力下降10%～15%；臥床休息7～10 d時，循環血容量減少，導致反射性心動過速，血黏度增加，極易發生血栓；臥床休息3周，運動能力下降20%～25%，同時肺容量、肺活量、肺通氣功能不同程度下降。ET開始時間越晚，患者因長時間臥床導致的并發癥越多。已有研究將ET的介入時機提前至住院后24 h至2周不等。國外一項隨機對照試驗納入60歲以上ADHF患者349例，無論研究對象射血分數如何，能獨立行走4 m即開始早期ET[13]。Forestieri等[14]在ADHF患者入院后生命體征平穩24 h內即進行6 min步行試驗，研究驗證了神經肌肉電刺激療法能提高患者的運動耐受力。王紅等[15]構建了ADHF患者四階梯早期康復活動方案，入院當天進行心功能評估，判斷是否可以進行ET，并嚴格執行運動康復中止標準，結果發現觀察組患者與對照組相比，心肺功能顯著改善。由此可見，早期ET介入時間受患者病情及運動形式差異影響，具體介入時間不盡相同。

3 ADHF患者ET的實施方法

目前國內外尚缺乏統一的ADHF患者ET的標準方案。盡管有強有力的證據支持ET在心衰患者中的應用，并在運動功能和生活質量方面證明了益處和可行性，但ET在病情較重心衰患者中的具體作用尚未確定，僅對該類患者進行了少數隨機對照試驗，是一個需進一步研究的領域[16-17]。ET實施前需由專業人員進行系統性評估，了解ADHF患者的病情程度、危險分層、高危因素，以實現疾病的全面、全程康復管理。早期ET類型主要包括小肌群抗阻訓練、柔韌性松動訓練、呼吸肌訓練等。ET的實施常由康復醫生、心血管專科醫生、護理團隊協作完成。

3.1 ET實施前評估

ADHF患者病程長、病因復雜，在制定ET方案前，首先應篩選目標人群，做好全面評估，明確康復目標。目前的評估內容包括病史、生命體征、生化指標、輔助檢查、社會心理狀態及生活質量等。為實現安全有效的ET，運動負荷試驗也是重要的評估手段。臨床上常用的方法主要有：2 min踏步測試、運動平板試驗、6 min步行試驗、心肺運動試驗等。6 min步行試驗可以獨立預測心衰患者的預后，被指南推薦用于評估心血管疾病患者的預后和運動風險分層，也可用于運動處方的制定[18-19]。需注意的是，ADHF患者因心功能差、運動能力差等特點需盡量選擇低水平、癥狀限制性的運動負荷試驗。

3.2 ADHF患者ET的類型

3.2.1小肌群抗阻訓練

抗阻訓練又稱力量訓練，是以身體克服阻力來增長肌肉、增加力量的訓練方式[20]。Mansueto等[21]的系統評價中，抗阻運動與有氧運動結合能提高運動康復的效果。ADHF患者可選擇從低強度小肌群抗阻訓練開始。在此之前，應進行肌力測試，并據此制定抗阻運動處方。抗阻運動處方包括運動強度、頻率、持續時間、方式、進展、注意事項6個方面。小肌群抗阻運動的種類包括等張訓練、等長訓練和等速訓練。可采用克服自身體質量的訓練，或借助于各種設備，包括自由舉啞鈴、踝部負重袋、彈力帶、滑輪或力量訓練機。ADHF患者由于多數合并肌肉力量下降和肌肉減少癥，建議早期使用小啞鈴、彈力帶等簡單器具或抬腿動作克服自身體質量訓練。低強度小肌群抗阻訓練強度一般以心衰患者全身力量的30%～40%，心率增加<20次/min，主觀體力感覺強度<12為界限，頻率10～25次/d，每周2～3 d。住院期間，患者抗阻訓練需在專業人員的指導下進行，尤其需避免瓦式動作。小肌群抗阻訓練的主要目標是改善患者肌肉耐力，為Ⅱ期、Ⅲ期康復進行中高強度抗阻訓練奠定基礎?？棺栌柧殢姸取?0% 1次重復最大力量(1-repetition maximum，1-RM)才能起到對Ⅱ型肌纖維的活化作用，從而達到增加肌肉重量的作用，而高負荷抗阻訓練(>60% 1-RM)能獲得更大的肌肉力量優勢，但對于增加肌肉重量的效果與低強度抗阻訓練相比沒有優勢[22]。ADHF患者的抗阻訓練強度，需要根據肌肉衰減是以肌肉力量為主還是肌肉重量為主，從而制定個體化的抗阻訓練方案。

3.2.2柔韌性松動訓練

柔韌性松動訓練，指訓練各關節、肌肉、韌帶等組織的伸展能力和彈性能力的運動，通過牽拉某關鍵肌肉群和肌腱的次數和持續時間來實現訓練效果，包括動力拉伸和靜力拉伸。訓練過程應考慮動作的難度、幅度等，循序漸進、量力而行，以防止拉傷。ADHF患者普遍柔韌性差，且長期臥床、活動受限導致峰值攝氧量減少，造成肌肉對氧的利用率降低，血液循環減慢。早期訓練方式建議選擇坐椅前伸試驗、抓背試驗和改良的轉體試驗等。待病情穩定、活動耐力逐漸提高后，可選擇八段錦、氣功、太極拳等祖國傳統運動。證據顯示，太極拳在改善心衰患者生活質量、生理功能等方面均有積極作用[23-24]。八段錦則通過改善心衰患者的軀體活動、精神狀況、認知功能、峰值攝氧量等因素改善心功能和提高生活自理能力[25]。然而，在臨床ET實施過程中，部分ADHF患者對于自身疾病缺乏充分認識，會出現過高或過低估計自身運動能力的情況，使運動過度或不足。因此，在制定柔韌性松動訓練運動處方時，對ADHF患者進行基線運動能力評估與疾病認知心理指導也十分重要。

3.2.3呼吸肌訓練

ADHF患者的呼吸肌無力和外周骨骼肌功能障礙可能會導致和加重疲勞、呼吸困難和運動不耐受。在心衰患者中，最大吸氣壓低于預測值的70%，表明呼吸肌無力[26]。呼吸肌訓練對心衰患者有明確的益處，包括增加呼吸肌肉力量，提高呼吸耐力和功能性運動能力，減輕呼吸困難和虛弱感，改善生活質量[27]。常見的呼吸肌訓練有縮唇呼吸訓練、腹式呼吸訓練、吸氣肌訓練和利用呼吸訓練器人工對抗阻力呼吸訓練等。Palau等[28]對射血分數保留的心衰患者進行吸氣肌訓練，強度為患者25%～30%最大吸氣壓，干預至12周時及隨訪24周時，患者無氧閾值增加，二氧化碳通氣當量下降，其中50%的患者峰值攝氧量提高10%。孫欣等[29]采用縮唇呼吸結合放松療法的方式，緩解了心衰患者的抑郁、焦慮情緒，并提高了睡眠質量。Laoutaris[30]認為，聯合有氧訓練、阻力訓練和吸氣訓練會給心衰患者帶來最大病理生理和運動功能益處，通過多中心臨床隨機試驗驗證了中度持續有氧訓練、低至中度阻力訓練和高強度吸氣訓練是安全的。因此，呼吸肌訓練作為改善ADHF患者呼吸肌無力的重要干預方式，具有延緩甚至防止吸氣肌萎縮等益處，但其效果取決于訓練形式、頻率、強度及持續時間。目前針對呼吸肌訓練的要素缺少統一標準，今后有必要進行多中心、大樣本的臨床試驗，確定ADHF患者呼吸肌訓練的最佳方案。

3.3 ET的安全性考量

ET需要心血管醫生、康復醫生、專科護士等多方協同合作，在臨床實踐中對醫護人員有較高要求。目前心衰患者ET的總體不良事件發生率波動在4.0%～16.7%[31-32]。Takada等[33]評估了259例住院ADHF患者的ET實施情況，30例在入院72 h內開始ET，229例在入院72 h后開始ET，結果顯示，1 554次ET治療中，56次出現與ET相關的不良事件，最常見的不良事件是發生低血壓，未見死亡等嚴重不良事件，表明ADHF患者住院期間ET的安全性。但對ET安全性數據的解釋應謹慎，不是所有ADHF患者都可以進行ET，缺血性心衰及合并穩定型心絞痛、心肌梗死和經皮冠狀動脈介入治療后等患者可以參與心臟運動康復，而對于血流動力性不穩定或病情急劇惡化的心衰患者，應明確禁止ET，以降低患者病情進一步發展的風險。

4 結語

ADHF患者在生命體征平穩的前提下，除控制誘發因素、優化藥物治療外，如果患者不存在活動禁忌證，可以進行ET。但目前ET在ADHF中的覆蓋率依舊很低，其核心組成部分也因研究而異，仍需積極探索。鑒于國內外ET現狀，醫護人員在制定ET方案時，應充分考慮ADHF患者的耐受力及依從性，實施過程中需有專業人員監督，根據病情使用心電監護。同時，醫院層面積極儲備康復專業人才，鼓勵充分利用互聯網技術，開展簡單、安全、易行的ET項目，進一步提高ADHF患者的生存質量，有效開展二級預防。