超聲三維斑點追蹤成像評價心復寧Ⅳ號防治乳腺癌患者化療所致心肌毒性的應用效果

趙 夏 莊 磊 陳鵬飛 曾利元

1.廣東祈福醫院超聲科，廣東廣州 511495；2.廣東祈福醫院腫瘤科，廣東廣州 511495；3.廣東祈福醫院乳腺心胸外科，廣東廣州 511495

蒽環類化療藥物是乳腺癌化療中常用藥物，但蒽環類化療藥物具有一定的心肌毒性，限制了其臨床應用。研究報道心復寧Ⅳ號在心力衰竭的治療中具有作用，該藥是依據中西醫理論由陜西中醫學院研制的中藥復方，廣東祈福醫院制劑室自制制劑心復寧Ⅳ號顆粒（批準文號：粵藥制字Z20120007）具有強心、擴血管、增加冠脈血流量、抗心律失常等作用，對乳腺癌化療所致心肌毒性可能具有預防作用。超聲實時三維斑點追蹤成像技術能實時跟蹤心肌運動的空間位置，在定量評價心臟的整體功能和心肌應變參數方有應用價值。本研究應用超聲實時三維斑點追蹤成像技術，評價心復寧Ⅳ號防治乳腺癌患者心肌毒性的作用。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2020年1月至2021年5月廣東祈福醫院收治并行手術治療、術后化療的60 例乳腺癌患者作為研究對象，根據治療方法不同將其分為對照組與研究組，每組各30 例。對照組中，年齡37～60 歲，平均（48.69±3.27）歲；手術類型：保乳術5 例、改良乳腺癌根治術25 例。研究組中，年齡38～60 歲，平均（48.42±3.37）歲；手術類型：保乳術6 例、改良乳腺癌根治術24 例。兩組患者的一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經醫院倫理委員會審核批準，所有患者及家屬均知情同意。納入標準：①乳腺癌術后化療方案為環磷酰胺加表柔比星，化療為6個周期；②乳腺癌患者化療前均行血液生化指標、心肌酶譜、常規超聲心動圖等檢查，結果均正常；③化療前左心室射血分數（left ventricular ejection fraction，LVEF）＞55%；④乳腺癌患者均無術前化療、放療等相關治療。排除標準：①已確診為冠心病，既往病史伴有原發性心肌病、心肌梗死、先天性心臟病、糖尿病、高脂血癥、高血壓病者；②乳腺癌患者術后化療前超聲心動圖監測LVEF＜50%；③既往治療使用心臟類藥物者；④因病情惡化更改方案或者個人中途放棄治療者；⑤超聲影像的質量欠佳者；⑥已發生遠處轉移或者伴有多處轉移者。

1.2 方法

（1）用藥方法：對照組患者采用6 周期環磷酰胺加表柔比星化療方案，研究組在對照組的基礎上加用心復寧Ⅳ號治療。心復寧Ⅳ號由廣東祈福醫院自制顆粒沖劑（規格：10 g/袋），10 g/次，開水沖服，3 次/d。

（2）診斷方法：所有患者均在化療前、化療2、4 及6 周期后行常規超聲心動圖與實時三維斑點追蹤成像技術（real-time three-dimensional speckle tracking imaging，RT3D-STI）檢查。設備：超聲心動圖儀（美國Philips 公司，型號：EPIQ 7C），二維探頭為S5-1，頻率為1～5 MHz；三維探頭為X5-1，頻率為1～5 MHz。①兩組受檢者監測前均調整為左側臥位，平靜呼吸，后應用二維探頭S5-1，獲取標準胸骨旁左心室長軸切面、心尖四腔心切面。分別在受檢者胸骨旁左心室長軸切面測量左心室收縮末期內徑（left ventricular end systolic diameter，LVEDs）、左心室舒張末期內徑（left ventricular end diastolic diameter，LVEDd） 數據；后在心尖四腔心切面使用脈沖多普勒（pulse-wave Doppler，PW）、組織多普勒（Doppler tissue imaging，DTI）測量獲取受檢者二尖瓣舒張早期峰值流速（E）、二尖瓣舒張晚期峰值流速（A）、二尖瓣環舒張早期心肌運動峰值（Em）、二尖瓣環舒張晚期心肌運動峰值（Am）；再之后使用Simpson′s 法測量兩組受檢者的左心室收縮末期容積（left ventricular end systolic volume，LVESV）、左心室舒張末期容積（left ventricular end diastolic volume，LVEDV）、LVEF。②切換為三維探頭為X5-1，同步連接心電圖，后在兩組受檢者的心尖四腔心切面完整清晰地顯像左心室心內膜面，確保拼接無誤，同時啟動全容積成像，測量時叮囑患者屏住呼吸，收集連續4 個心動周期圖像，采集每例受檢者3 幅3D 動態圖像并保存。圖像均使用Tomtec 軟件脫機分析，于圖像數據庫中擇取清晰圖像進入4D LV-Analysis 模式，通過軟件的自動跟蹤功能描記受檢者心內膜，據描記情況手動校正調整，利用軟件分析程序，獲得受檢者的左心室三維參數，包括三維應變（three dimensional strain，3DS）、整體徑向應變（global radial strain，GRS）、整體縱向應變（global longitudinal strain，GLS）、整體圓周應變（global circumferential strain，GCS）、左心室扭轉角度（left ventricular torsion angle，LVtw）、三維左心室射血分數（three dimensional left ventricular ejection fraction，3D-LVEF）（圖1～2），之后經計算獲得心肌綜合指數（myocardial composite index，MCI），MCI=GLS×LVtw。上述圖像的采集、檢查與分析均由同一高年資且經驗豐富的影像學醫師進行。

圖1 使用Tomtec 軟件跟蹤描記左心室不同心動周期的心內膜面

1.3 統計學方法

2 結果

2.1 兩組患者常規超聲參數的比較

圖2 化療前后左心室GLS 曲線與牛眼圖

化療前，兩組患者的LVEDs、LVEDd、LVESV、LVEDV、LVEF、Em、E/A、Em/Am 比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；化療2、4、6 周期后，研究組患者的LVEDs、LVEDd、LVESV、LVEDV、LVEF、Em、E/A、Em/Am與化療前比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；化療2、4、6 周期后，對照組患者的LVEDs、LVEDd、LVESV、LVEDV、LVEF 與化療前比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；化療6 周期后，對照組患者的Em、E/A、Em/Am低于化療前，差異有統計學意義（P＜0.05）；化療2、4、6周期后，兩組患者的LVEDs、LVEDd、LVESV、LVEDV、LVEF 比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；化療6 周期后，研究組患者的Em、E/A、Em/Am 高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）（表1）。

表1 兩組患者常規超聲參數的比較（±s）

2.2 兩組患者RT3D-STI 參數的比較

化療前、化療2、4、6 周期后，兩組患者的GCS、GRS 比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；化療2、4、6周期后，研究組患者的3DS、GCS、GLS、GRS、LVtw、3D-LVEF、MCI 與化療前比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；研究組患者化療2 周期后的LVtw 高于對照組，MCI 低于對照組；化療4 周期后的LVtw 高于對照組，3DS、GLS、MCI 低 于 對 照 組；化 療6 周 期 后 的LVtw、3D-LVEF 高于對照組，3DS、GLS、MCI 低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）；對照組患者化療2周期后的LVtw 低于化療前，MCI 高于化療前；化療4 周期后的LVtw 低于化療前，3DS、GLS、MCI 高于化療前；化療6 周期后的LVtw、3D-LVEF 低于化療前，3DS、GLS、MCI 高于化療前，差異有統計學意義（P＜0.05）（表2）。

表2 兩組患者RT3D-STI 參數的比較（±s）

3 討論

乳腺癌為女性發病率較高的惡性腫瘤，且好發于40～50 歲年齡段，臨床調查發現近年來該癥發病率呈年輕化趨勢。相關文獻報道蒽環類乳腺癌化療藥物所導致心臟毒性的程度與化療藥總累積劑量密切相關，且隨心臟毒性的增加，乳腺癌患者心臟產生的不可逆性損傷也隨之加重，因此需探尋強而有效的藥物預防化療藥所致的心肌毒性。

目前乳腺癌患者化療所致心肌毒性的評價指標多集中在左室射血分數、心電圖、血清標志物指標、放射性核素心血管造影等大體指標，缺乏敏感性、準確性和早期性，一旦發現射血分數減低，心肌已處于不可逆損傷狀態。近來誕生的實時三維斑點追蹤成像通過追蹤心肌斑點的運動軌跡計算相應的心肌應變量參數，是評價心肌早期損害的敏感指標，因此本研究應用該新型技術定量評價乳腺癌患者治療前后的心肌毒性。本研究結果顯示，研究組患者化療6 周期后的Em、E/A、Em/Am 高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）；研究組患者化療2 周期后的LVtw 高于對照組，MCI 低于對照組；化療4 周期后的LVtw 高于對照組，3DS、GLS、MCI 低于對照組；化療6 周期后LVtw、3D-LVEF 高于對照組，3DS、GLS 與MCI 低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），提示心復寧Ⅳ號防治乳腺癌患者化療所致心肌毒性的效果明顯，且通過RT3D-ST 能在患者射血分數尚正常的條件下就能準確監測患者心肌損害的程度，及時采取干預措施降低心肌毒性對化療效果的影響。

乳腺癌患者術后通過蒽環類化療藥物進行治療，其心臟扭轉力學指標下降的原因在于蒽環類化療藥會通過激活鈣蛋白酶，以此誘導肌動蛋白降解，從而導致肌絲紊亂。除此之外心臟扭轉力學指標與動物模型中的肌動蛋白異構體的透壁梯度嚴密相關，因而早期功能肌節結構的細胞水平破壞時，左心室的心內膜、心外膜均會受影響。心內膜下以縱向走行心肌為主，當其出現功能異常時，首先GLS 會減小，而反映左心室扭轉的LVtw 則主要受心外膜纖維控制，MCI 作為評價GLS 與LVtw 的聯合性指標，比GLS 與LVtw 更為敏感。因此通過RT3D-ST 能有效監測患者左室心肌損害程度，準確監測心復寧Ⅳ號防治乳腺癌患者化療所致心肌毒性的效果。

綜上所述，臨床采用心復寧Ⅳ號防治乳腺癌患者化療所致心肌毒性的效果明顯，且通過常規超聲心動圖與RT3D-ST 能準確監測患者左室心肌早期損害程度，及時采取干預措施，促進化療療程順利完成。