快速康復外科理念在胸腔鏡肺癌手術護理中的應用效果

李金龍 李 歡

1.福建中醫藥大學附屬人民醫院手術室，福建福州 350004；2.福建中醫藥大學附屬人民醫院胸外科，福建福州 350004

[關鍵字]胸腔鏡肺癌手術；護理；快速康復外科理念；并發癥；感染

肺癌是臨床惡性腫瘤中較為常見的一種，受多種因素影響，近年死亡率、發病率均有所增高，嚴重危害人們身體健康和生活質量。現常用治療方式為肺癌切除術，手術采用胸腔鏡協助，具有微創優勢，可顯著降低手術對機體的侵犯性和損傷性，并確保了切除病灶的效率。即使如此，此手術仍然對患者機體有一定創傷性，手術切口對術后肺功能恢復造成影響。所以，重視圍手術期護理干預質量，對疾病康復有積極意義。快速康復外科理念屬于新型護理和醫療理念，綜合多方面優勢，其目的在于促進術后康復。近年不少學者嘗試將其用于胸腔鏡肺癌手術患者中，取得了良好效果。本研究納入80 例胸腔鏡肺癌手術患者，探討快速康復外科理念干預的優勢。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年3月至2020年11月福建中醫藥大學附屬人民醫院收治的80 例胸腔鏡肺癌手術患者作為研究對象，采用隨機數字表法將其分為對照組和觀察組，每組各40 例。對照組中，女19 例，男21 例；年齡41～69 歲，平均（52.32±1.36）歲；病理類型：鱗癌5例，腺癌30 例，其他5 例；病灶部位：左上肺9 例，左下肺5 例，右上肺8 例，右下肺6 例，右中肺12 例。觀察組中，女18 例，男22 例；年齡40～68 歲，平均（52.38±1.32）歲；病理類型：鱗癌6 例，腺癌29 例，其他5 例；病灶部位：左上肺10 例，左下肺6 例，右上肺9 例，右中肺15 例。兩組患者的一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。本研究方案經醫院倫理會批準后實施，患者均簽署知情同意書。

1.2 納入及排除標準

納入標準：①患者均接受CT 檢查等影像學檢查，符合肺癌的診斷標準，術前行纖維支氣管鏡活檢或CT 引導穿刺明確病理診斷，或術中冰凍并經手術病理證實；②患者均滿足胸腔鏡肺癌手術指征；③具備良好依從性和配合度者；④病歷記錄完整者。

排除標準：①中轉開胸手術者；②病灶發生遠處轉移或侵犯附近組織者；③心功能異常者；④認知、精神因素造成無法配合者；⑤已接受化療或放療治療者；⑥合并其他部位手術者或行兩個以上肺葉切除手術者，如全肺切除術、姑息手術等。

1.3 方法

對照組采用常規護理，具體如下。①術前：戒煙酒，術前指導患者鍛煉肺功能，如吹氣球，每日3 次，每次10 min；向患者和家屬宣教疾病知識，講解圍手術期注意事項。術前8 h 禁水、12 h 禁食，術前2 h 置入導管；②術中：給予雙腔氣管插管全麻，單肺通氣，協助手術醫生進行手術。密切觀察患者病情，尤其是體位的更換，需妥善固定各管道，避免管道脫落，確保管道暢通；若患者呈俯臥位，需用硅膠墊保護受壓部位，并觀察引流液體顏色和四肢循環狀況。合理調控手術室溫度 和濕度，加溫術后手術臺床墊，除手術操作部位之外的軀體部位，均需覆蓋毛毯，避免患者體溫流失，做好保暖工作；③術后：若持續24 h 引流量＜100 ml，則可拔除引流管。患者疼痛嚴重，可按醫囑使用鎮痛藥物。術后每日補液2500～3000 ml，排氣后，可食用流質類飲食，逐步過度到普通飲食，術后協助并指導其咳痰，降低肺部感染。

術中密切監測體征指標，并配合醫生實施手術操作；術后講解疼痛知識，用聽音樂、轉移注意力等方式緩解其疼痛癥狀，密切監測體征指標。

觀察組在常規護理基礎上接受康復外科理念干預，具體如下。①術前：針對性疏導患者和其家屬心理，針對擔憂手術治療效果者，可向其介紹手術醫生經驗、技能技術狀況、手術治療成功率等；針對焦慮病情預后者，可將以往治療成功的同疾病患者作為案例，向患者講解，并講解疾病發病原因、疾病預后、注意事項等，提升其治療信心，消除焦慮癥狀。②術中：選用作用時間短的麻醉藥，如瑞芬太尼、七氟醚等短效阿片類藥物，用非手術部位需蓋毛毯等，避免體溫丟失；術晨患者口服糖鹽水250 ml，術中控制輸入液體量。③術后：盡早拔除尿管（術后2 h 拔出）或無特殊狀況不留置尿管。術后胸腔引流小于300 ml/24 h，并經CT 或X 線檢查排除肺不張或胸腔積液者可拔除胸腔引流管。術后視覺模擬評分（visual analogue scale，VAS）＞5 分者，口服止痛藥或使用常規靜脈鎮痛泵+神經阻滯（可選擇椎旁神經阻滯，肋間神經阻滯，切口周圍神經阻滯，前鋸肌神經阻滯），確保生理需求的狀況下，盡量降低輸液量（控制目標為＜1000 ml），術后24～48 h 則可食用流質飲食，鼓勵其早期下床活動。肺康復干預如下，術后4 h 可訓練其翻身，術后1 h可指導在床上適當鍛煉四肢，術后2 d，若患者尿液無顏色，可適當下床活動，避免長時間或劇烈運動。術后1 周時，可指導患者吹氣球或用呼吸訓練器，鍛煉其呼吸功能，也可用爬樓梯的方式進行鍛煉，首次爬樓梯可爬一層樓則可，根據其耐受狀況，逐步增加爬樓梯層數，但勿過度運動。

兩組患者均護理至其出院。

1.4 觀察指標及評價標準

①并發癥發生率：記錄兩組肺部感染、切口感染、低氧綜合征、膿胸、持續漏氣等發生情況。②圍手術期指標：記錄術后住院時間（術畢至出院）、住院費用（入院至出院期間的費用）、尿管拔管時間（術畢至拔出尿管）、胸管拔管時間（術畢至拔出胸管）、下床時間（術畢至首次下床活動的時間）、手術時間（手術開始至術畢）。③肺康復指標：術前、術后3 d 時用肺功能儀（日本捷斯特CHESTGRAPH，型號HI-101）測定患者呼氣流量峰值（peak expiratory flow，PEF），讓患者進行6 min 步行試驗，記錄其6 min 步行距離，并監測其靜息狀態下血氧飽和度（blood oxygen saturation，SpO）指標。

1.5 統計學方法

2 結果

2.1 兩組患者并發癥發生情況的比較

觀察組的并發癥總發生率低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）（表1）。

表1 兩組患者并發癥發生情況的比較[n（%）]

2.2 兩組患者圍手術期指標的比較

觀察組的手術時間、下床時間、尿管拔管時間、胸管拔管時間、住院時間短于對照組，觀察組的住院費用低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）（表2）。

表2 兩組患者圍手術期指標的比較（±s）

2.3 兩組患者肺康復指標的比較

兩組患者術前PEF、6 min 步行距離、靜息SpO比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；兩組的PEF、6 min步行距離、靜息SpO低于術前，但觀察組術后3 d 的PEF、6 min 步行距離、靜息SpO高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）（表3）。

表3 兩組患者肺康復指標的比較（±s）

3 討論

目前手術切除為治療肺癌疾病的主要方式，胸腔鏡肺癌手術具有術后恢復速度快、創傷性小等優勢。雖胸腔鏡手術可降低機體所承受的創傷性，但術中切除病變組織和牽拉肺臟等仍為主要創傷因素，術后恢復漫長。此則要求確保圍手術期護理方式的有效性和合理性，確保順利實施手術和術后恢復平穩。

常規護理模式的過程具有獨立性和分離性，將其用于手術患者中，存在較大局限性，快速康復外科理念干預屬于新型護理模式，為促進術后康復，積極采取相應措施，降低應激反應，減少限制性治療措施，促進胃腸、心肺等器官恢復，達到降低并發癥，早日出院和減少住院費用的目的。本研究顯示，觀察組并發癥總發生率低于對照組（P＜0.05）；觀察組的手術時間、下床時間、尿管拔管時間、胸管拔管時間、住院時間短于對照組，住院費用低于對照組（P＜0.05）；術后3 d 時PEF、6 min 步行距離、靜息SpO高于對照組（P＜0.05），提示快速康復外科理念可降低并發癥，改善肺功能，促進術后康復。筆者分析原因與觀察組采用的護理方式密切相關，胸腔鏡肺癌手術創傷大、手術時間長、術后多并發癥，大部分患者均缺乏對疾病知識的掌握，其心理壓力大，往往會發生焦慮、緊張、恐懼等心理，甚至拒絕手術治療。此類負性情緒均會程度不同的加大術后并發癥發生率和手術風險性。快速康復外科理念重視患者心理干預，認為術前恰當、有效的疾病知識宣教可緩解其負性情緒，促進術后康復。本研究中術前針對患者心理狀態實施疏導，提升患者對疾病的理解和認知，更有效的配合此次治療。同時，快速康復外科理念要求術中合理選擇麻醉藥物，采用作用時間短的藥物，對術后早期活動和快速清醒等均有利，并重視術中保溫，避免誘發低體溫等，影響術后康復。快速康復外科理念推薦術前2 h 禁水、禁食，相比于常規護理，明顯縮短了禁食物和水的時間，對預防低血糖方面有利，促進康復速度。術前不建議做腸道準備，避免因腸道準備誘發的脫水，造成電解質紊亂，倡導菌群出現移位，加大胸腔感染和吻合口瘺發生率。術后盡早活動，可降低靜脈血栓發生率，促進恢復胃腸功能和胃腸激素分泌量，降低感染率等并發癥，促進切口愈合。

李瑾在近年報告中分析了80 例胸腔鏡肺癌根治術患者，結果顯示觀察組肺功能指標優于對照組，生活質量評分高于對照組，并發癥發生率為5%，低于對照組的20%（P＜0.05）。與本研究的肺功能康復方面、并發癥等指標相符，結論相似，證實了快速康復外科理念干預的優勢。但本研究因研討時間等因素局限，未探討到患者的生活質量，之后的研究可重點討論此點。

綜上所述，胸腔鏡肺癌手術患者接受快速康復外科理念干預，可顯著降低感染率和并發癥，并促進改善肺功能和術后恢復。