乙型肝炎肝硬化合并非O1/非O139群霍亂弧菌敗血癥一例

許麗霞，黃劍芳，劉集鴻

惠州市第一人民醫院檢驗科，廣東 惠州 516001

霍亂弧菌(vibrio cholerae)是引起霍亂的主要病原菌，霍亂弧菌的血清群已知的就已超過了200種，其中血清群O1、O139等都會導致被感染的群體出現致死性腹瀉-霍亂，二者均在全球范圍內引起過流行，奪去了成千上萬人的生命[1]。相比之下，非O1群/非O139群霍亂弧菌(non-O1/non-O139 vibrio cholerae，NOVC)雖然同樣會導致被感染者出現水樣性腹瀉，但是它們所誘發的病癥要比典型性霍亂癥狀更輕，且臨床病癥多與腸道外感染有關聯，如創口感染、呼吸道感染、泌尿系統感染等。醫學研究發現，肝臟類疾病如乙型肝炎、肝硬化等均有可能誘發NOVC感染，且臨床上有病情嚴重的肝臟疾病患者的血液被檢出過NOVC[2]。我院近年來收治一例乙型肝炎肝硬化合并非O1/非O139群霍亂弧菌敗血癥患者，本文對其臨床癥狀、體格檢查、綜合生化指標進行分析，現報道如下：

1 病例簡介

患者男性，47歲，因“反復腹脹1年余，加重1個月”于2020年6月17日就診于惠州市第一人民醫院。患者既往有“乙肝小三陽”病史8年，1年前因反復腹脹住院，診斷為乙型肝炎肝硬化，在院外不規范治療，肝腹水反復出現。臨床表現：全腹脹痛不適，伴有排黃色爛便10余次，每次量不多，有里急后重感，有尿黃，尿量少，無尿頻、尿急、尿痛，無身目黃染，無排黑便、血便，無惡心、嘔吐，無反酸、噯氣，無乏力、納差及厭油，無發熱等不適。入院體檢：心率(P)103次/min，血壓(BP)135/51 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)。肝病面容，全身皮膚、黏膜未見黃染，可見蜘蛛痣及肝掌。心肺聽診無特殊。腹膨隆，未見胃腸型及蠕動波，未見腹壁靜脈曲張，腹肌稍緊，全腹無壓痛，反跳痛，肝脾肋下未及，Murphy及，征陰性，肝腎區無叩擊痛，移動性濁音陽性，腸鳴音正常。雙下肢無浮腫。輔助檢查：2020年5月11日惠州市中醫醫院上腹CT符合肝硬化改變；食道賁門、胃底及胃周小彎側靜脈曲張，腹水，膽囊小結石。入院第2天血常規：白細胞計數4.30×109/L，血小板計數71×109/L。綜合生化：谷草轉氨酶56 U/L，堿性磷酸酶199 U/L，γ9谷氨酰轉肽酶61 U/L，膽堿酯酶1 940 U/L，腺苷脫氨酶34 U/L，總膽汁酸75.9μmol/L，總膽紅素21.0μmol/L，直接膽紅素13.0μmol/L，白蛋白18.3 g/L，低密度脂蛋白膽固醇1.12 mmol/L，載脂蛋白-B 0.50 g/L，球蛋白40.7 g/L，白蛋白/球蛋白0.4，肌酸激酶MB型同工酶58 U/L，鉀3.30 mmol/L、總鈣1.88 mmol/L、前白蛋白0.05 g/L、谷草/谷丙轉氨酶比值1.56，載脂蛋白A 0.99 g/L，總蛋白59.0 g/L；糖類抗原測定：糖類抗原19～9 81.2 U/mL、糖類抗原125 333.0 U/mL；胸腹水常規+生化4項：白細胞計數185.0 U/m6/L、葡萄糖10.0 mmol/L；乙肝兩對半：乙肝表面抗原陽性(+)，乙肝e抗體陽性(+)，乙肝核心抗體陽性(+)。診斷：肝硬化(乙型肝炎，失代償期，食管胃底靜脈曲張，腹水)、膽囊結石、低蛋白血癥。

入院后加強利尿消腫、輸白蛋白糾正患者低蛋白血癥，護肝、護胃，繼續予恩替卡韋抗病毒、調節腸道菌群等治療，并于入院第2天留置腹腔引流管放腹水治療，患者于入院第6天出現畏寒、高熱，予完善血培養檢查(圖1)，并予哌拉西林鈉他唑巴坦經驗性抗感染治療。入院第7天血培養提示霍亂弧菌，報疫，并予單間隔離。標本送惠州市疾控中心進一步鑒定為NOVC。藥物敏感試驗提示其對頭孢他啶、頭孢曲松、哌拉西林鈉他唑巴坦等敏感，非多重耐藥菌。患者確診為非O1/非O139群霍亂弧菌敗血癥，對目前使用抗生素敏感，遂繼續予抗感染等治療。大便培養未檢測出霍亂弧菌。入院第8天，患者體溫恢復正常。維持治療2周后停用抗菌藥物；患者病情穩定，未再出現發熱，于入院后第18天出院。

圖1 血培養菌落涂片

2 討論

相關研究發現，人類是自然環境中霍亂弧菌唯一的易感群體，經口傳播是主要的傳播渠道，人如果飲用了被污染的水或攝入了被污染的食物，均有可能被感染。從治療情況來看，霍亂患者最容易出現的典型癥狀為致死性腹瀉，導致患者群體出現腹瀉的致病菌以O1、O139群霍亂弧菌為主，除此之外，有少量的患者也會出現腸道外感染。

相比之下，NOVC所引起的臨床癥狀就比較輕微，但是如果癥狀拖延時間過久或臨床治療方法不得當，則很有可能導致患者出現腸道外感染，甚至有可能加大患者出現敗血癥、傷口感染的風險。科學研究發現，肝膽性疾病、免疫抑制或免疫缺陷等問題都是誘發敗血癥的危險因素，甚至有學者指出，嚴重的乙型肝炎或肝硬化等都是導致NOVC患者發生血液感染的主要因素。從萬方數據庫可檢索到的9篇NOVC誘發血流感染的文獻中分析，在14例病例中，有12例NOVC患者都患有肝硬化、肝功能不全等肝臟疾病。有相關研究團隊認為，合并性肝臟疾病患者對外界病菌的抵抗力較差，且患者有可能出現動靜脈分流的現象，若細菌進入到了患者的血液中，就很有可能誘發敗血癥[3-4]。還有些研究學者認為，肝硬化患者血液中的鐵蛋白含量都比較高，而鐵蛋白恰好是弧菌屬進行新陳代謝的必備物質[5]。

大量臨床數據均提示，NOVC敗血癥的高發與攝入受污染的食物及水源都有直接的聯系。另外，季節也是影響感染的重要因素，比如夏秋兩季就要比春冬兩季更有利于弧菌的繁殖，因此夏秋兩季是NOVC的高發期。從14例患者的病理報道來看，14例患者均有發熱跡象，其中有6例患者出現了腹瀉癥狀，1例患者有嘔吐。而海外研究學者分析了亞洲NOVC患者的病例，發現發熱癥狀是亞洲患者中的常見病癥。這一結果說明NOVC具有較為明顯的地區差異及人種差異。在諸多發展中國家，特別是一些衛生環境較差、經濟發展較為落后的地區，幾乎每年都會爆發非O1/非O139群霍亂弧菌感染。在很多地區NOVC的發病率甚至已經遠遠高于了O1/O139群，影響了諸多國家的經濟發展及建設成效[6]。

O1、O139群霍亂弧菌的主要毒力因子是霍亂毒素(CT)和毒素共調菌毛(TCP)，而跟O1、O139不同的是，非O1/O139群霍亂弧菌通常都缺乏了CT與TCP，但是也有研究結果顯示，含有TCP的非O1/O139群霍亂弧菌株則比不含有TCP的菌株更具備感染性[7-9]。長期以來，臨床上都用抗生素治療患者的腹瀉癥狀，從治療整體情況來看，只要應用了合理的抗生素藥物將有效降低患者腹瀉的持續時間，然而隨著時間的推移，很多發展中國家的霍亂弧菌都出現了明顯的耐藥性，這也是目前醫學領域中需要克服的難題之一[10-11]。

針對出現了合并肝病的NOVC患者，除了要為患者實施抗感染治療外，還應該為其實施對癥治療，盡快穩定患者的病情，減少肝病對患者的影響，如本例患者就接受了利尿消腫、輸白蛋白糾正低蛋白血癥、護肝、護胃等對癥治療，并于入院第2天留置腹腔引流管放腹水治療，結果患者從入院第6天開始就出現畏寒、高熱等癥狀，臨床在其入院第7天時實施了血培養，而培養結果提示為霍亂弧菌，立即對患者進行了單間隔離處理。同時將臨床標本送惠州市疾控中心進一步鑒定，鑒定結果確為NOVC。藥物敏感試驗提示其對頭孢他啶、頭孢曲松、哌拉西林鈉他唑巴坦等敏感，非多重耐藥菌。患者確診為非O1/非O139群霍亂弧菌敗血癥，對目前使用抗生素敏感，遂繼續予抗感染等治療。在對癥治療、抗感染治療后，患者的病情逐漸穩定，未再出現發熱跡象，連續住院18 d后便順利出院。以上結果說明對癥治療、血液培養的重要性，凡是出現異常高熱、腹瀉等問題的肝臟疾病患者都要警惕NOVC敗血癥的可能性，并當機立斷對患者作出妥善處理，盡快控制患者病情，實施藥敏試驗，為患者配置敏感性較強的抗生素藥物。

總之，對罹患肝病的患者群體而言，NOVC敗血癥都有致命風險，病死率為10%～65%，而在實際治療過程中，必須對攝入了污染的水源及食物后出現了嚴重發熱、腹瀉問題的肝臟疾病患者實施密切的監測及系統治療[12-13]。因為此類患者出現NOVC敗血癥的概率相對更高，但是考慮到臨床治療無法及時準確患者的感染途徑，同時NOVC患者的臨床癥狀也缺乏相應的特異性，故而必須對NOVC患者實施病原體檢測，盡快對血液標本進行細菌檢測，以便了解導致患者患病的致病菌，避免出現漏診或誤診等問題[14-15]。雖然NOVC對臨床治療中的常用抗菌藥物都有其敏感性，但是在實際治療過程中還是要警惕耐藥性，用藥必須做到謹慎，最好結合患者的藥敏試驗結果來為患者制定藥物治療方案。