產前彩色多普勒超聲聯合NST對高危孕婦胎兒宮內窘迫的預測價值

劉曉麗，李秀霞，陳玉嬋

廣州市增城區人民醫院產科，廣東 廣州 511300

胎兒宮內窘迫是指因缺氧、酸中毒等因素危及胎兒健康和生命的綜合征，是導致胎兒神經發育受損、出生后行為認知功能障礙等神經系統后遺癥的主要原因[1-2]。無應激試驗(NST)可依據胎心速度、宮內胎兒狀況以及胎兒缺氧的耐受情況作出評估，進而判斷是否存在宮內窘迫[3]；彩色多普勒超聲可顯示大腦中動脈(MCA)、臍動脈(UA)的血流情況，從而對胎兒宮內窘迫進行判斷[4]，二者均是產前診斷胎兒宮內窘迫的有效手段。本研究采用彩色多普勒超聲聯合NST對高危孕婦的胎兒宮內窘迫進行預測，旨在為提高胎兒宮內窘迫的檢出率提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2020年8月至2021年9月在廣州市增城區人民醫院接受產檢和治療的60例高危妊娠孕婦作為研究對象。納入標準：①均為單胎妊娠；②均在上述醫院順利完成產前彩色多普勒超聲和NST檢查，臨床病歷資料完整。排除標準：①胎兒為臀位或橫位者；②胎膜早破或已破者；③伴有腦積水、先天性心臟病等遺傳性疾病者。60例孕婦中，23例為胎兒宮內窘迫孕婦(窘迫組)，年齡21～38歲，平均(29.46±4.79)歲；孕周36～40周，平均(38.12±4.56)歲。余37例為非窘迫孕婦(正常組)，年齡21～39歲，平均(29.58±4.81)歲；孕周36～41周，平均(38.24±4.63)歲。兩組妊娠孕婦的年齡、孕周比較差異均無統計學意義(P＞0.05)，具有可比性。本研究經醫院醫學倫理委員會批準，所有孕婦均知情并簽署同意書。

1.2 檢查方法

1.2 .1 彩色多普勒超聲 采用美國GE公司Voluson E8型彩色多普勒超聲儀對所有孕婦進行檢查，探頭頻率2～9 MHz。孕婦取平臥位，常規掃查測量胎兒雙頂徑、頭圍、腹圍、股骨長等，之后采用彩色多普勒血流顯像(CDFI)于基底動脈環、臍動脈游離中段分別顯示大腦中動脈MCA、UA，獲得5個連續穩定的頻譜圖像后凍結圖像，測量MCA、UA的搏動指數(PI)、阻力指數(RI)、收縮期與舒張期流速比值(S/D)。

1.2 .2 NST檢查 所有孕婦取半臥位，采用EDAN超聲多普勒胎心監護儀監測胎心，將耦合劑涂抹于探頭，置于孕婦腹部，描記胎心率，指導胎兒感知胎動情況，控制機鈕進行標記。連續監測20 min，若未覺胎動，繼續監測20 min或推動胎兒頭部或臀部喚醒胎兒。

1.3 診斷標準 (1)胎兒宮內窘迫的確診標準：所有產婦在生產后對新生兒的出生情況進行回顧性分析，滿足下列任意一項即判斷為胎兒宮內窘迫：新生兒臍血pH值＜7；羊水污染Ⅱ～Ⅲ級；新生兒Apgar評分≤7分。(2)彩色多普勒超聲診斷胎兒宮內窘迫的標準：彩色多普勒超聲結果中MCA PI值＜1.45，S/D值≤4或UA PI值＞3、S/D＞3時即判定為胎兒宮內窘迫。(3)NST診斷胎兒宮內窘迫的標準：NST結果可分為三種。有反應型：連續監測20 min內胎心基線在110～160次/min，變異頻率超過6次/min，胎動在20 min內超過3次，胎心加速明顯，幅度超過15次/min，持續時間在15 s以上。無反應型：胎動時胎心加速不明顯，或持續時間較短，或變異頻率低于6次/min，或連續監測40 min未見加速；可疑型：胎心率存在上述兩種表現，胎動次數和加速幅度在反應型以下。有反應型屬于非胎心監護異常，無反應型和可疑型屬于胎心監護異常，胎心監護異常者判定為胎兒宮內窘迫。(4)聯合診斷評價胎兒宮內窘迫的標準：彩色多普勒超聲、NST任一檢查診斷為胎兒宮內窘迫即診斷胎兒宮內窘迫。

1.4 觀察指標 (1)比較兩組胎兒MCA、UA的血流頻譜參數；(2)比較兩組胎兒的NST檢查結果；(3)比較兩組胎兒的各項診斷方式陽性檢出率；(4)分析彩色多普勒超聲、NST單項診斷及聯合檢查預測胎兒宮內窘迫的診斷效能。

1.5 統計學方法 應用SPSS20.0統計軟件分析數據。計量資料符合正態分布，以均數±標準差(±s)表示，組間均數比較采用t檢驗；計數資料比較采用χ2檢驗；采用受試者工作特征曲線(ROC)分析彩色多普勒超聲、NST及聯合檢查診斷胎兒宮內窘迫的診斷效能。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組胎兒MCA、UA的血流頻譜參數水平比較 窘迫組胎兒MCA的PI、RI和S/D值明顯低于正常組，UA的PI、RI和S/D值明顯高于正常組，差異均有統計學意義(P＜0.05)，見表1。

表1 兩組胎兒MCA、UA的血流頻譜參數水平比較(±s)

表1 兩組胎兒MCA、UA的血流頻譜參數水平比較(±s)

血管類型MCA UA血流頻譜參數PI RI S/D PI RI S/D窘迫組(n=23)1.37±0.25 0.63±0.19 3.24±0.51 1.89±0.33 0.68±0.18 3.02±0.46正常組(n=37)1.91±0.36 0.89±0.27 4.42±0.67 1.44±0.21 0.55±0.13 2.41±0.34 t值6.301 7 4.033 2 7.235 0 6.466 8 3.243 9 5.892 2 P值0.000 1 0.000 2 0.000 1 0.000 1 0.002 0 0.000 1

2.2 兩組胎兒的NST檢查結果比較 窘迫組胎兒的胎心監護異常率為69.57%，明顯高于正常組的21.62%，差異有統計學意義(χ2=13.5 840，P=0.000 2＜0.05)，見表2。

表2 兩組胎兒的NST檢查結果比較(例)

2.3 兩組胎兒不同方式診斷胎兒宮內窘迫的陽性檢出率比較 窘迫組胎兒的彩色多普勒超聲、NST和聯合檢查診斷胎兒宮內窘迫的陽性檢出率均明顯高于正常組，差異具有統計學意義(P＜0.05)，見表3。

表3 兩組胎兒不同診斷方式的陽性檢出率比較[例(%)]

2.4 彩色多普勒超聲、NST單項診斷及聯合檢查預測胎兒宮內窘迫的診斷效能 聯合檢查預測胎兒宮內窘迫的靈敏度和特異度分別為95.65%、91.89%，明顯高于彩色多普勒超聲和NST單項診斷；聯合檢查的AUC為0.938，明顯高于彩色多普勒超聲和NST單項診斷，聯合檢查的診斷效能最高，見表4和圖1。

表4 不同診斷方式預測胎兒宮內窘迫的診斷價值比較

圖1 不同診斷方式預測胎兒宮內窘迫的ROC曲線

3 討論

胎兒宮內窘迫多發生在妊娠后期，是影響胎兒生命安全的高風險因素。臨床診斷不及時或處理不當，可造成胎兒窒息等不良妊娠結局[5]，嚴重時甚至會影響胎兒的生命安全和日后的生長發育。及時、準確診斷胎兒宮內窘迫對于確保胎兒正常生長發育、改善不良妊娠結局都具有重要意義[6]。

彩色多普勒超聲檢測的MCA、UA血流情況能夠較為直觀地反映胎盤末梢循環和血流灌注情況[7]。胎兒宮內窘迫發生時，MCA、UA最先受到影響。胎兒在缺血缺氧情況下，由于“腦保護”效應，胎兒的血液供應被重新分配以首先保證腦部的正常發育[8-9]。MCA作為顱腦血液供應的主要血管，宮內窘迫發生后血流量明顯增加；UA作為腹部動脈的重要分支，宮內窘迫發生后血流量明顯減少以保證大部分血液經MCA流向顱腦[10]。相關研究表明，胎兒宮內窘迫的發生導致胎兒-胎盤血液循環障礙，胎兒的UA的PI、RI和S/D水平出現異常升高，MCA的PI、RI和S/D水平異常下降，提示MCA、UA血流情況可能與胎兒宮內窘迫的發生有關[11]。本研究中，窘迫組胎兒MCA的PI、RI和S/D值均明顯低于正常組，UA的PI、RI和S/D值均明顯高于正常組，與相關報道結果相符，MCA、UA血流動力學指標可用于評價胎兒宮內窘迫。ROC分析發現，彩色多普勒超聲預測胎兒宮內窘迫的靈敏度、特異度分別為82.61%、83.78%，提示彩色多普勒超聲在預測胎兒宮內窘迫上具有一定的臨床價值。實際應用中發現，MCA、UA的血流動力學指標也會受到孕婦體質量、胎兒位置、操作者經驗等因素影響[12]，導致超聲圖像不清晰而影響所測數據的準確度，假陽性率偏高，因此單一應用彩色多普勒超聲進行診斷，其診斷效能有限。

NST檢查具有操作簡便、可重復檢查等優勢，且對孕婦無傷害，NST不受宮縮影響，可采集、記錄胎兒在宮內的壓力和刺激數據[13]，通過對比基線胎心率和胎心圖譜分析胎兒的心率變化，從而及時發現胎心異常[14]。本研究中，窘迫組產婦的胎心監護異常率為69.57%，明顯高于正常組孕婦的21.62%，ROC分析顯示，NST結果在預測胎兒宮內窘迫的靈敏度、特異度分別為69.57%、78.38%，提示NST檢查在胎兒宮內窘迫上具有一定的預測價值。然而，NST結果則容易受藥物、睡眠周期等因素影響，致使其診斷胎兒宮內窘迫的假陽性率較高[15]。

多種檢查方式結合起來對胎兒進行綜合評估，其結果往往更加全面、客觀[16]。本研究聯合上述兩種診斷方式進行聯合診斷，結果顯示，聯合檢查的靈敏度和特異度分別為95.65%、91.89%，均高于彩色多普勒超聲和NST，AUC為0.938，高于彩色多普勒超聲和NST，提示聯合檢查較單一診斷在預測胎兒宮內窘迫上更具臨床價值。

綜上所述，彩色多普勒超聲和無應激試驗能夠分別反映胎盤血流循環和胎兒宮內生長情況，兩者聯合診斷能夠彌補單一診斷的局限性，從而使胎兒宮內窘迫的診斷準確性得到進一步提升，對于預測胎兒宮內窘迫和早期干預都具有重要意義。