基于肝臟影像報告和數據系統的LR-5類與LR-TIV-肝細胞癌病變強化包膜的比較研究

易建生，梁貽篇，許慧敏，李孔香，江求海，吳其葉，徐兆謀

陽西總醫院人民醫院影像診斷中心，廣東 陽西 529800

肝細胞肝癌(hepatocellular carcinoma，HCC)是目前我國第4位常見惡性腫瘤及第3位腫瘤致死病因[1]，是目前少數幾個不經過病理活檢、依據影像學檢查即可做出診斷的惡性腫瘤之一[2]。肝臟影像報告及數據系統(LI-RADS)是針對HCC高危人群CT/MRI檢查和診斷標準化系統，在HCC的檢查和診療評估中發揮著重要作用。LI-RADS規范了影像學HCC的診斷標準，將肯定的肝細胞癌(LR-5)病變診斷HCC的特異性提高至100%。當HCC侵犯靜脈血管，在門靜脈、肝靜脈、下腔靜脈或右心房形成癌栓，即進展為具有腫瘤血管浸潤的肝細胞癌(LR-TIV-HCC)。大血管侵犯一經證實，則患者基本失去外科手術機會，因此，對腫瘤血管浸潤的預測在個性化的治療中具有重要意義。在LI-RADS中，強化包膜是HCC的主要影像征象之一。本文重點探討LI-RADSv2018分類中LR-5及LR-TIV-HCC患者病變強化包膜特征，旨在通過HCC強化包膜來預測腫瘤血管浸潤，為LR-5類病變的個性化診療提供依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2018年7月至2021年3月于陽西總醫院人民醫院影像診斷中心行CT或MR增強掃描的55例乙型肝炎患者的臨床和影像資料。納入標準：(1)有HCC高危因素，如肝硬化、慢性乙型肝炎感染；(2)按LI-RADS評價標準，具有明確的HCC或HCC并靜脈內癌栓的影像表現。排除標準：(1)年齡＜18歲；(2)沒有肝炎、肝硬化背景；(3)因先天性纖維化導致肝硬化者；(4)因血管疾病導致肝硬化者；(5)經過各種介入治療及外科手術治療者。依據LI-RADSv2018分類標準將55例患者分為LR-5組22例，均為男性，平均年齡(64.9±13.8)歲；LR-TIV-HCC組33例，其中男性31例，女性2例，平均(58.6±9.6)歲。兩組患者的性別和年齡比較差異均無統計學意義(P＞0.05)，具有可比性。本研究經陽西總醫院人民醫院倫理委員會批準(批準文號：西人醫倫[2018]1號)。

1.2 影像檢查方法 依據LI-RADSv2018[3]技術規范要求進行CT或MRI檢查，掃描范圍從肝頂至肝下緣。(1)CT掃描：采用SOMATOM Definition AS 64排128層螺旋CT進行掃描，掃描前禁食4～5 h，檢測前20 min飲水500 mL，常規平掃后，采用高壓注射器靜脈注射320 mg/mL碘氟醇對比劑80～100 mL，依次行動脈晚期、門靜脈期及延時期掃描。(2)MRI掃描：使用GE Brivo MR355 1.5T醫用磁共振成像系統行上腹部掃描，掃描序列為橫軸位T1WI同反相位、DWI、T2WI、T2WI抑脂以及冠狀位FIASTA。平掃之后行動態增強掃描，采用高壓注射器經肘靜脈注射釓特酸葡胺注射液，用量0.2 mmol/kg，注射速率為3.5 mL/s，注射對比劑前掃蒙片，注射對比劑后采集LAVA序列動態增強掃描。

1.3 圖像分析

1.3 .1 圖像判別 由兩名經過LI-RADS培訓的高年資醫師依據LI-RADSv2018[3]診斷標準對55例患者病變進行評價并分類為LR-5和LR-TIV-HCC兩組，根據兩組患者病變強化包膜特征，記錄完整強化包膜、無強化包膜或強化不完整包膜情況，同時分別記錄兩組患者病變大小、數目。

1.3 .2 圖像判別標準及參數 LI-RADSv2018將強化包膜定義為CT或MRI門靜脈期、延時期或過渡期病變周邊光滑的環形強化，包膜完全包繞病變的判別為完整，不完全包繞病變的判別為不完整，沒有明確包膜則判別為無包膜。腫瘤血管浸潤表現為明確的靜脈內癌栓，是指動脈期所見門靜脈、肝靜脈及其分支或下腔靜脈內異常強化的軟組織影，門靜脈期、延時期或過渡期呈低強化充盈缺損。病變數目分為單發與多發，病變≥2個為多發，如病變多發并累及一個或多個肝葉，數目不能確定為彌漫。病變大小以最大長徑表示，多發病灶僅測量最大主病灶，彌漫性病變不計算大小。

1.4 統計學方法 應用SPSS20.0統計軟件分析數據。計量資料以均數±標準差(±s)表示，組間比較采用t檢驗，計數資料比較采用χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者的病變強化包膜比較 22例LR-5類病變中共有16例有完整強化包膜(圖1)，包膜發生率為72.73%，無或不完整強化包膜6例，占27.27%。22例中單發16例，完整強化包膜13例，包膜發生率為81.3%；多發6例，強化包膜3例，包膜發生率為50.0%。LR-TIV-HCC 33例，均為無強化包膜或強化包膜不完整，其中15例無明確強化包膜，占45.45%，18例包膜不完整(圖2)，占54.55%。LR-5類病變強化包膜比率較大，LR-TIV-HCC完整強化包膜為0，均為無或包膜不完整，LR-5與LR-TIV組比較差異有統計學意義(χ2=30.41，P=0.001＜0.05)，見表1。

圖1 同一患者MRI增強，具有完整強化包膜的LR-5類病變(白箭頭)

圖2 同一患者MRI及3個月后CT增強HCC病變突破包膜，肝中靜脈、下腔靜脈癌栓，LR-TIV

表1 兩組患者病變強化包膜比較[例(%)]

2.2 兩組患者病變大小和數目比較 LR-5與LR-TIV-HCC組患者的病變大小比較差異無統計學意義(P＞0.05)，而在單發與多發病例數方面比較差異有統計學意義(P＜0.05)，見表2。在單發無強化包膜LR-5病例中，有兩例病變巨大，長徑分別為18.5 cm與19.1 cm，無明確強化包膜，大部分位于肝輪廓之外(圖3)。

圖3 同一患者CT增強，外生性HCC，LR-5，一年后復查，進展為LR-TIV

表2 兩組患者病變數目、大小比較[±s，例(%)]

表2 兩組患者病變數目、大小比較[±s，例(%)]

組別LR-5組LR-TIV-HCC組t/χ2值P值例數22 33單發16(72.73)10(30.30)多發6(27.27)23(69.70)病變大小(cm)7.5±6.1 10.7±4.3-1.88 0.068 9.53 0.002病變數目

3 討論

HCC是一種侵襲性很強的惡性腫瘤，容易侵犯血管，包括微血管侵犯(MVI)和大血管(門靜脈及肝靜脈、下腔靜脈)侵犯，二者是血管侵犯的兩個發展階段。在大血管侵犯中，以門靜脈癌栓發生率最高，有文獻報道發生率為44%～62.2%[4-5]。HCC血管侵犯是影響術后復發和預后的重要因素，尤其是大血管侵犯，CT和MR增強掃描是診斷HCC及靜脈癌栓主要的影像學檢查方法。肝臟影像報告及數據系統(LI-RADS)是由美國放射學院(American College of Radiology，ACR)發布的旨在規范HCC高危人群CT/MRI檢查和診斷標準化系統，2018年，ACR對LI-RADSv2017作了更新并發布了LI-RADSv2018。在2017、2018版LI-RADS系統中，強化的包膜為HCC的主要征象，LR-5與LR-TIV-HCC的區別就在于是否伴有靜脈內癌栓。

在肝臟的病理檢查中發現，影像學上的腫瘤包膜由纖維成分、小血管和/或少許的肝實質組成[6]。KIM等[7]研究認為，腫瘤包膜可能阻擋腫瘤向周圍侵犯，在病理上包膜缺失部分可見肝癌細胞呈置換性生長，癌細胞索與正常肝細胞索直接相連，同時腫瘤血竇與正常肝血竇直接相連，腫瘤在小肝靜脈或門靜脈內形成微血管栓子，很容易造成術后腫瘤的復發，腫瘤包膜完整預示腫瘤被限制在腫瘤結節內。劉楊安等[8]通過術后病理及隨訪，對無包膜和有包膜肝癌的臨床病理特征及生存率進行比較研究發現，無腫瘤包膜的肝癌比有包膜肝癌更易發生血管侵犯，分化程度更低，術后復發率更高，總生存率更差；無腫瘤包膜的肝癌1年、3年無瘤生存率及總生存率分別為62.6%、34.2%與82.4%、53.6%，顯著低于有包膜肝癌的91.0%、78.0%與97.3%、88.9%。因此，通過無創的影像學方法觀察腫瘤強化包膜對腫瘤血管浸潤進行預測，有利于腫瘤個體化的治療，提高患者的遠期生存率、降低術后復發率。

有研究認為，通過增強CT或MRI檢查，觀察腫瘤大小、數目、包膜等情況，可以對MVI進行預測，腫瘤越大、數目越多，MVI可能性越大；腫瘤邊緣不光整、無明顯包膜或包膜不完整，發生MVI的概率越大[9-10]。以往對腫瘤包膜與MVI的影像學研究表明，如果HCC有完整包膜，微血管侵犯較少；無包膜或包膜不完整的HCC，腫瘤較易累及周圍小肝靜脈及門靜脈形成微血管栓子，血管侵犯的比例明顯高于有完整包膜的腫瘤[11-14]。WANG等[15]回顧性分析了469例HCC患者，發現腫瘤無包膜或包膜不完整是預測MVI的獨立危險因素，并且與患者預后相關。也有少數研究認為腫瘤假包膜與微血管侵犯之間不具有相關性[16]，假包膜并非肝細胞癌侵襲性的屏障，相反，纖維包膜的血管經常被癌細胞侵犯，合并假包膜的肝細胞癌惡性潛能較高[17]。因此，對于腫瘤包膜與血管侵犯的相關性有待進一步探究。

本研究比較分析了LI-RADS分類中LR-5與LR-TIV-HCC強化包膜的發生率及完整性，研究結果顯示，LR-5類病變強化包膜發生率較高，占72.7%，LR-TIV-HCC均無包膜或無完整強化包膜，兩組病變強化包膜具有明顯的差異，表明強化包膜對腫瘤血管浸潤的預測具有一定價值。無強化包膜或無完整強化包膜的LR-5類病變，以及有完整強化包膜的LR-5類病變如突破包膜，較易形成靜脈癌栓，進展為LR-TIV，這與以往大多數對MVI的研究基本一致。另外還發現，外生性LR-5類病變一般無明顯強化包膜，可以向肝外生長很大，但卻在相對長的時間內才可能侵犯血管。

本研究還發現，在LI-RADSv2018分類中，與LR-5類比較，LR-TIV-HCC多發病變例數具有顯著差異，提示病變數目越多，LR-TIV發生率越高。本研究未發現LR-5與LR-TIV-HCC與病變平均大小有明顯差異，與以往的有些研究[13]相一致，是否可以間接提示無強化包膜的腫瘤即使較小，也有可能發生血管浸潤，較大腫瘤如果有完整包膜，也不易發生血管浸潤，當然這也可能與LR-TIV-HCC類彌漫病例較多、病變大小不能確定、導致樣本量不足有關。

本研究有一定的局限性，即對LR-5類與LR-TIVHCC病變強化包膜、大小、數目缺乏動態的觀察，這也因為LR-5類腫瘤一旦確認，就多采取了相應的臨床治療干預，從而很難有動態觀察的數據。