小兒先天性心臟病術后呼吸機相關性肺炎發生的危險因素分析

陰睿媛，郭亞鵬，張圣惠，高宏

西北婦女兒童醫院心臟中心，陜西 西安 710061

先天性心臟病(congenital heart disease，CHD)是先天性畸形的常見類型之一，主要指因遺傳缺陷或病毒感染導致胎兒在發育過程中心臟結構出現異常的狀況[1]，在滿足適應證條件的前提下，部分患兒可通過手術矯正并修復心臟畸形，促使心臟功能盡快恢復正常[2-3]。CHD手術方案風險較高，對于基礎體質較差、抵抗力較弱的兒童患者而言，術后呼吸機相關性肺炎(ventilator associated pneumonia，VAP)等并發癥的發生極有可能加重病情進展，血氧嚴重失衡甚至可能造成患兒死亡[4-5]。既往研究調查結果表明，心臟疾病患者術后肺部感染發生概率可高達5%～7%，呼吸機等輔助通氣裝置的不當使用可能是造成患者感染的重要原因[6]。全面探究CHD患兒術后VAP的相關影響因素可為臨床早期預警和事前干預提供極大的幫助。基于此，本研究通過收集我院近2年所收治的CHD患兒的相關資料，分析影響患兒術后發生VAP的危險因素，以期為臨床制定相關預防措施提供有效參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2019年1月至2021年4月于西北婦女兒童醫院就診的360例CHD患兒的臨床資料。納入標準：①符合《先天性心臟病外科治療中國專家共識》[7]相關診療標準，結合病史特點、臨床癥狀、X線胸片、心電圖、心臟彩超、CT影像掃描、心導管檢查等項目聯合確診；②術前無感染征象；③均接受手術治療，可耐受麻醉及體外循環；④術后需行呼吸機輔助呼吸；⑤患兒臨床資料保留完整。排除標準：①合并惡性腫瘤；②肺、腎、肝嚴重損傷；③合并肺水腫、肺結核、肺動脈高壓、急性呼吸窘迫綜合征等其他類型肺部疾病；④術中及術后48 h內發生死亡；⑤凝血功能障礙或先天功能不足者；⑥合并遺傳性代謝疾病；⑦合并氣道畸形狹窄者；⑧既往接受心臟手術的患兒。360例患兒中男性201例，女性159例；年齡1個月～7歲，平均(2.28±0.79)歲；體質量1～22 kg，平均(6.87±2.32)kg；體質量指數平均(21.24±3.67)kg/m2；疾病類型：室間隔缺損150例，房間隔缺損36例，室間隔合并房間隔缺損24例，動脈導管未閉15例，法洛四聯癥135例；手術方案：一期手術267例，分期手術93例。本研究經過醫院醫學倫理委員會批準。

1.2 術后VAP診斷標準[8]①胸部X線影像可見新發或進展型浸潤陰影；②出現感染性發熱，體溫達38℃以上；③新生兒期患兒白細胞計數＞20×109/L，嬰兒期白細胞計數＞12×109/L，兒童白細胞計數＞10×109/L；④呼吸道出現膿性分泌物；⑤病原菌檢測結果陽性。

1.3 觀察指標 統計入組患兒術后直至出院前VAP的發生率及死亡率；按照VAP發生結果將患兒分為VAP組和無VAP組，比較兩組患兒性別、年齡、體重、心臟病類型、術前左心室射血分數、RACHS-1分級、肺炎病史、手術總時長、術中體外循環持續時長、主動脈阻斷時間、術中輸血量、是否延遲關胸、術后抑酸劑使用時長、術后并發癥的發生、術后輸血量、術后引流時間、二次開胸、呼吸機使用時間、ICU治療時間、住院總天數等資料。

1.4 統計學方法 應用SPSS22.0統計軟件對本研究中的數據資料進行分析。計數資料比較采用χ2檢驗，CHD患兒術后發生VAP的危險因素采用多因素Logistic回歸分析。均以P＜0.05為差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 VAP發生率與死亡率 360例CHD患兒中共有78例患兒于術后發生VAP，總發生率為21.67%；VAP組共發生15例死亡，死亡率為19.23%；非VAP組共發生6例死亡，死亡率為2.13%。

2.2 VAP組和非VAP組患兒的臨床資料比較 單因素分析結果顯示，RACHS-1分級結果＞II級、手術總時長＞120 min、術中體外循環持續時長＞100 min、主動脈阻斷時間＞30 min、術中輸血量＞150 mL、延遲關胸、術后使用抑酸劑時長＞3 d、術后乳糜胸、術后引流時間＞3 d、二次開胸、呼吸機使用時間＞4 d、ICU治療時間＞7 d、住院總天數＞7 d的CHD患兒VAP發生率更高(P＜0.05)，見表1。

2.3 CHD患兒術后發生VAP的危險因素 將表1中具有統計學意義的相關因素納入多元Logistic回歸模型分析，賦值標準如下：RACHS-1分級結果Ⅱ級=0，Ⅲ～Ⅳ級=1；手術總時長≤120 min=0，＞120 min=1；術中體外循環持續時長≤100 min=0，＞100 min=1；主動脈阻斷時間≤30 min=0，＞30 min=1；術中輸血量≤150 mL=0，＞150 mL=1；術后未延遲關胸=0，延遲關胸=1；術后使用抑酸劑≤3 d=0，＞3 d=1；術后未發生乳糜胸=0，發生乳糜胸=1；術后引流時間≤3 d=0，＞3 d=1；術后無二次開胸=0，二次開胸=1；呼吸機使用時間≤4 d=0，＞4 d=1；ICU治療時間≤7 d=0，＞7 d=1；住院總天數≤7 d=0，＞7 d=1。多因素Logistic回歸分析，結果顯示，術中體外循環＞100 min、術中輸血量＞150 mL、術后使用抑酸劑＞3 d、呼吸機使用時間4 d是CHD患兒術后發生VAP的危險因素(P＜0.05)，見表2。

表1 VAP組和非VAP組患兒的臨床資料比較[例(%)]

表2 CHD患兒術后發生VAP的危險因素

3 討論

VAP是CHD患兒術后常見并發癥之一，其發生機制主要與術中體外循環系統對機體造成的損傷相關，在體外循環路徑建立的過程中，人體內血管內皮細胞功能受損，毛細血管通透性改變，導致體液滲透充盈肺部，形成局部水腫[9]；除此之外，體外循環引起的全身性炎癥反應也會進一步加重肺功能損傷，使肺順應性持續降低[10]，從而增加患兒術后感染風險，不利于患兒預后恢復。本研究中，CHD患兒術后VAP發生率為21.67%，病死率為19.23%，相比孫明飛等[11]報道結果偏低，原因可能在于本研究納入病例數量較少，VAP組患兒確診病情后均及時給予針對性干預，并于ICU病房內得到良好照護，多數患兒撤機后康復情況良好，生命體征趨于平穩。

多因素Logistic回歸分析顯示，術中體外循環＞100 min、術中輸血量＞150 mL、術后使用抑酸劑＞3 d、呼吸機使用時間＞4 d均為影響CHD患兒術后發生VAP的危險因素。MATHIS等[12]研究表明體外循環持續時間過長會影響術后呼吸機的早期撤離，延長機械通氣治療時間是術后VAP發生的重要影響因素，與本研究結果一致。CHD患兒術中體外循環時間的延長會嚴重影響機體內環境穩定，缺血再灌注損傷將導致炎癥反應擴大化，造成肺部通氣阻力增大，患兒對機械通氣的治療需求隨之增大，臨床應嚴格控制術中體外循環時長，以減少體外循環給患兒帶來的不利影響。徐妮等[13]研究顯示，兒童年齡、營養狀況、胸圍發育、體表面積均與心肺功能密切相關，部分兒童患者呼吸中樞系統尚未完全發育成熟，機械通氣時間延長將不利于肺功能恢復，過于依賴呼吸機輔助會造成脫機困難，導致感染風險難以控制[14-15]，考慮到呼吸機輔助通氣的必要性，臨床應加強對患兒術后肺呼吸功能恢復情況的準確評估，在不影響預后康復的前提下安排盡早撤離呼吸機[16]。

既往研究通過觀察低體重CHD患兒圍手術期間免疫系統功能變化，提出免疫系統調節紊亂可能是造成低齡、低體重患兒肺炎感染的重要原因[17]。然而本研究結果顯示，年齡、體質量均不屬于影響CHD患兒術后VAP發生的危險因素，原因可能在于臨床診療不同年齡組CHD患兒會根據其基礎體質、心肺功能、免疫系統功能表現綜合制定治療方案，臨床用藥策略更為謹慎，為保障手術安全進行，醫護人員術中利用肺部超聲檢查裝置持續監測患兒肺部通氣狀態，因此能夠及時察覺肺部異常狀況，針對性給予早期干預，避免肺損傷進一步加重。臨床調查結果難以體現年齡、體重與術后VAP之間的直接聯系，但本研究納入病例數量有限，結論仍存在較大局限性，后續可通過擴大樣本收集范圍，重點關注年齡、體重等基礎體質資料對患兒預后恢復的具體影響。

李偉等[18]研究表明抑酸劑的使用可能會導致患者胃腸道細菌過度繁殖，在影響胃腸道功能的同時刺激胃腸道內容物反流發生誤吸，病原菌可能由此途徑進入氣道并定植于肺部，繼而引發VAP，因此術后抑酸藥劑的合理使用同樣應納入臨床重點管理項目，在穩定胃腸道功能的基礎上需嚴格控制抑酸藥劑的使用時間，以避免過度用藥產生的不良影響。GONG等[19]發現成人患者圍手術期間輸血量過多會對患者的免疫系統功能造成不良影響，在加重生理應激反應的同時還可能提升患者術后肺炎及死亡事件的發生風險。本研究中，術中輸血量對CHD患兒健康狀況產生的惡性影響可能與此相關。為維持兒童患者的機體內環境穩定，術中醫護人員應密切監測患兒生命體征變化，非必要情況下實行自體血回輸聯合管路優化策略，輸血治療前應全面考量其風險性、合理性及必要性，在確保安全的前提下安排異體輸血[20]。

綜上所述，術中體外循環＞100 min、術中輸血量＞150 mL、術后使用抑酸劑＞3 d、呼吸機使用時間＞4 d均為影響CHD患兒術后發生VAP的危險因素，臨床需綜合考慮患兒對手術的耐受度，嚴格控制體外循環持續時間，在保證患兒安全的前提下減少術中輸血，同時合理使用呼吸機及抑酸劑藥物，以減少VAP等不良事件的發生風險。