復方倍他米松聯合曲安奈德序貫注射治療瘢痕疙瘩的療效及作用機制研究

薛佳杰，任忠亮，馬平，郭雷，高登文，郝青曄，高富成，王耀軍

榆林市第二醫院燒傷整形手足外科，陜西 榆林 719000

瘢痕疙瘩是人體創傷部位在修復過程中瘢痕組織過度增殖的結果，常繼發于燒燙傷、手術、皮膚感染或其他外傷等，表現為質硬、粉紅至紫色不等的皮膚腫塊，伴有痛癢感，并可向周圍組織浸潤，臨床也將其歸屬于皮膚良性腫瘤[1-2]。目前尚未闡明瘢痕疙瘩的形成機制，一般認為免疫異常、遺傳及多種細胞因子調節異常等多種因素在其形成過程中發揮了重要作用[3]。瘢痕疙瘩一般無法自行消退，影響人體美觀和損害人體功能，給患者造成極大的心理負擔。隨著醫學的發展，臨床治療瘢痕疙瘩的方法越來越多，包括壓迫治療、手術治療、藥物口服或注射治療、激光治療、免疫和基因療法等，已證實這些方法均取得了一定的效果，但依然存在不同程度的復發率，尤其是手術和激光治療復發率極高，臨床一般不建議單獨采用[4-6]。糖皮質激素是最早治療瘢痕疙瘩的藥物，其中曲安奈德局部注射治療是目前臨床治療瘢痕疙瘩的一線方案，有研究報道糖皮質激素有效率可達50%～100%，但也存在較高的復發率[7-8]。對于提升瘢痕疙瘩療效，減少局部復發率一直是臨床追求的目標，本文擬采用復方倍他米松與曲安奈德序實施貫注射治療，以觀察該治療方案的療效和其作用機制。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019年1月至2021年1月在榆林市第二醫院燒傷整形手足外科治療且符合以下納入和排除標準的115例瘢痕疙瘩患者納入研究。納入標準：(1)符合瘢痕疙瘩的診斷標準[9]；(2)對本研究藥物不過敏；(3)交流溝通正常；(4)首次就診；(5)患者知情并簽署知情同意書。排除標準：(1)合并其他局部皮膚病，如感染；(2)合并免疫疾病；(3)合并精神疾病；(4)合并心、肝、腎等臟器功能障礙。采用隨機數表法將患者分為觀察組58例和對照組57例。對照組患者中男性35例，女性22例；年齡31～52歲，平均(40.25±5.21)歲；體質量指數(body mass index，BMI)18.12～25.75 kg/m2，平均(21.65±2.05)kg/m2；病程4～21個月，平均(13.04±3.05)個月；瘢痕疙瘩位于胸腹部22例，肩背部16例，頸部12例，四肢7例。觀察組患者中男性37例，女性21例；年齡30～53歲，平均(40.62±5.85)歲；BMI指數18.03～26.02 kg/m2，平均(21.87±2.24)kg/m2；病程4～22個月，平均(13.15±2.92)個月；瘢痕疙瘩位于胸腹部24例，肩背部15例，頸部11例，四肢8例。兩組患者的一般資料比較差異均無統計學意義(P＞0.05)，具有可比性。本研究經我院醫學倫理委員會批準。

1.2 治療方法

1.2 .1 對照組 該組患者采用曲安奈德注射液治療。具體方法：瘢痕及周圍皮膚常規消毒，將曲安奈德注射液(昆明積大制藥，1 mL∶40 mg，國藥準字H53021604)與鹽酸利多卡因注射液(成都第一制藥，5 mL∶0.1 g，國藥準字H51021662)按1∶1混合后，沿瘢痕疙瘩邊緣穿刺，于注射針回撤時緩慢均勻注入藥液，注入劑量根據瘢痕疙瘩面積和患者年齡調整，以瘢痕表面略顯淺白為宜，瘢痕疙瘩較大者可多方向注射，完成后用無菌棉簽按壓針孔，每3周注射一次(1個療程)，共用藥3個療程。

1.2.2 觀察組 該組患者采用序貫療法治療。具體方法：局部皮膚消毒后將復方倍他米松注射液(先靈葆雅制藥，1 mL：二丙酸倍他米松5 mg與倍他米松磷酸鈉2 mg，國藥準字J20080062)與鹽酸利多卡因按5∶1的比例配置成的藥液注入瘢痕疙瘩內，第二周再將曲安奈德注射液與利多卡因混合后注入，方法同對照組，劑量根據瘢痕疙瘩和患者年齡調整，用藥后觀察一周，用藥3個療程，每個療程3周。

1.3 蛋白印跡檢測 在治療前后取患者瘢痕疙瘩組織樣本少量，加入裂解液(NP40)置于冰上勻漿，使用離心機于4℃下離心(轉速14 000 r/min，離心10 min)，取上清液SDS-PAGE電泳分離，轉印至PVDF膜上，加5%脫脂奶粉封閉1 h。將PVDF膜分割為多份樣本，分別加入一抗[白介素-6(interleukin，IL-6)、白介素-17(interleukin，IL-17)、轉化生長因子-β1(transforming growth factor-β1，TGF-β1)、基質金屬蛋白酶-9(matrix metalloproteinase-9，MMP-9)、1型膠原蛋白抗體]，4℃孵育過夜，TBST洗膜3次，每次10 min，加入二抗，孵育2 h，TBST洗膜3次，每次10 min。ECL顯影，采用Image J圖像分析軟件測定灰度值，以甘油醛-3-磷酸脫氫酶為內參照，計算并記錄目標蛋白的相對表達量。

1.4 觀察指標與評價方法 ①瘢痕疙瘩評估：采用溫哥華瘢痕評估量表(vancouver scar scale，VSS)對兩組患者治療前后瘢痕疙瘩進行評估，量表分色澤、厚度、血管分布、硬度四個維度，四個維度分別計分0～3分、0～4分、0～3分、0～5分，分值越高提示瘢痕疙瘩增生越嚴重[10]。②臨床療效：根據VSS評分減少率評定，治愈：VSS得分減少90%以上；顯效：VSSVSS得分減少60%～90%；有效：VSSVSS得分減少20%～59%；無效：VSSVSS得分減少低于20%，或瘢痕組織持續增生，有效率=(總例數-無效例數)/總例數×100%[11]。③細胞因子、細胞外基質檢測：比較兩組治療前后IL-6、IL-17、TGF-β1、MMP-9、Ⅰ型膠原蛋白的表達水平。④藥物不良反應、復發情況：記錄治療期間患者藥物不良反應的發生率，并每月隨訪一次，為期3個月，記錄患者復發情況。

1.5 統計學方法 應用SPSS20.0統計學軟件分析數據。計數資料比較采用χ2檢驗；計量資料符合正態分布，且方差齊，以均數±標準差(±s)表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗，組內比較采用配對樣本t檢驗。所有檢測均為雙側檢驗，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者治療前后的VSS評分比較 治療前兩組患者VSS量表中色澤、厚度、血管分布、硬度評分及總分比較差異均無統計學意義(P＞0.05)；治療后兩組患者VSS量表中色澤、厚度、血管分布、硬度評分及總分明顯低于治療前，且觀察組明顯低于對照組，差異均有統計學意義(P＜0.05)，見表1。

表1 兩組患者治療前后的VSS評分比較(±s，分)

表1 兩組患者治療前后的VSS評分比較(±s，分)

注：與同組治療前比較，a P＜0.05。

組別觀察組對照組t值P值例數58 57治療前2.12±0.37 2.08±0.41 0.549 0.584治療后0.96±0.26a 1.32±0.32a 6.627＜0.001治療前3.10±0.42 3.05±0.45 0.616 0.539治療后1.06±0.24a 1.44±0.31a 7.358＜0.001治療前2.01±0.31 1.98±0.34 0.495 0.622治療后0.82±0.18a 1.12±0.21 8.230＜0.001治療前4.06±0.73 3.96±0.65 0.775 0.440治療后1.28±0.52a 1.72±0.43a 4.940＜0.001治療前11.29±2.05 11.07±2.02 0.580 0.563治療后4.12±0.87a 5.60±1.22a 7.500＜0.001色澤 厚度 血管分布 硬度 總分

2.2 兩組患者的治療效果比較 觀察組患者的臨床治療總有效率為91.38%，明顯高于對照組的77.19%，差異有統計學意義(χ2=4.382，P=0.036＜0.05)，見表2。

表2 兩組患者的治療效果比較(例)

2.3 兩組患者治療前后的細胞因子水平比較 治療前兩組患者的IL-6、IL-17、TGF-β1表達水平比較差異均無統計學意義(P＞0.05)；治療后，兩組患者IL-6、IL-17、TGF-β1表達水平明顯低于治療前，且觀察組明顯低于對照組，差異均具有統計學意義(P＜0.05)，見表3。

表3 兩組患者治療前后的細胞因子水平比較(±s)

表3 兩組患者治療前后的細胞因子水平比較(±s)

注：與同組治療前比較，a P＜0.05。

組別觀察組對照組t值P值例數58 57治療前2.04±0.41 2.02±0.43 0.255 0.799治療后1.03±0.21a 1.31±0.32a 5.557 0.001治療前1.42±0.32 1.47±0.31 0.851 0.397治療后0.84±0.15a 1.01±0.24a 4.563 0.001治療前2.41±0.44 2.39±0.41 0.252 0.801治療后1.25±0.33a 1.41±0.31a 2.679 0.009 IL-6 IL-17 TGF-β1

2.4 兩組患者治療前后的細胞外基質比較 治療前兩組患者MMP-9、Ⅰ型膠原蛋白表達水平比較差異均無統計學意義(P＞0.05)；治療后兩組患者的MMP-9、Ⅰ型膠原蛋白表達水平低于治療前，且觀察組患者的MMP-9、Ⅰ型膠原蛋白表達水平明顯低于對照組，差異均有統計學意義(P＜0.05)，見表4。

表4 兩組患者治療前后的細胞外基質比較(±s)

表4 兩組患者治療前后的細胞外基質比較(±s)

注：與同組治療前比較，a P＜0.05。

組別觀察組對照組t值P值例數58 57治療前2.38±0.62 2.32±0.59 0.531 0.596治療后1.36±0.26a 1.50±0.31a 2.626 0.010治療前3.02±0.65 2.97±0.61 0.425 0.672治療后1.36±0.33a 1.54±0.37a 2.754 0.007 MMP-9 Ⅰ型膠原蛋白

2.5 兩組患者的不良反應和復發情況比較 兩組患者的藥物不良反應的總發生率和瘢痕疙瘩復發率比較差異均無統計學意義(P＞0.05)，見表5。

表5 兩組患者的不良反應和、復發情況率比較[例(%)]

2.6 觀察組患者治療前后的瘢痕疙瘩對比 治療后患者瘢痕疙瘩外觀均呈不同程度改善，見圖1～圖3。

圖1 患者女，年齡47歲，瘢痕疙瘩位于胸部

圖2 患者男，年齡37歲，瘢痕疙瘩位于頸部

圖3 患者女，年齡35歲，瘢痕疙瘩位于大腿

3 討論

皮膚創面愈合需要經歷炎性反應、組織再生和重構等階段，此過程中纖維細胞過度增殖、細胞外基質過度沉積，即可導致瘢痕病理性增生，形成瘢痕疙瘩，通常認為瘢痕疙瘩為創面愈合效應過快的結果[12]。瘢痕疙瘩的病理生理機制比較復雜，在其發生發展過程中常伴隨著十分復雜的分子及細胞生物學過程，涉及眾多的細胞因子和細胞外基質的異常改變和交互作用，其中尤以TGF-β1在瘢痕組織增生中發揮了多重作用，該因子參與了炎性因子分泌、成纖維細胞增殖與凋亡、膠原合成與分解、細胞外基質重建等多個過程，是瘢痕疙瘩發生發展中的關鍵因子[13]。受瘢痕疙瘩復雜的病理生理機制的影響，目前臨床對于該疾病的治療依然十分棘手，包括藥物、手術以及冷凍、激光等在內物理治療均能在一定程度上抑制其發展，但根治效果欠佳，治療后存在不同程度的復發率[14-15]。以曲安奈德為主的皮質類固醇類藥物是臨床治療瘢痕疙瘩的一線藥物，可以顯著抑制創面炎性反應和纖維細胞增生，但有研究發現該藥物治療的穩定性較差，易出現藥物不良反應，同時治療后復發率較高[16]。隨著臨床對瘢痕疙瘩合理用藥探索的研究，聯合用藥方案受到了極大的關注，認為聯合用藥不僅可以提高療效，還可以有效減少不良反應，因此較高的優勢。

本文數據分析發現治療后觀察組VSS量表中色澤、厚度、血管分布、硬度評分及總分低于對照組，其臨床治療有效率高于對照組，這提示復發倍他米松和曲安奈德序貫注射治療能顯著提高治療療效，促進瘢痕疙瘩消退，復發倍他米松是一種長效復方制劑，該藥物中倍他米松磷酸鈉水解速度快、治療時起效迅速；而二丙酸倍他米松則水解速度慢，組織吸收較難，但能持續起作用，從而維持療效，在吳佳紋等[17]研究中發現復發倍他米松組織溶解性強，可以快速軟化瘢痕組織，能有效改善患者瘢痕外觀，本文在該藥物注射治療一定時間后再加用曲安奈德行序貫注射治療，進一步鞏固其療效，效果顯著。瘢痕疙瘩的形成和發展機制一直是臨床探討的重點，目前認為其與機體炎性反應、遺傳變異、免疫應答異常等多種因素相關，對該疾病發病機制的研究有助于臨床改良治療方案。本文發現治療前患者瘢痕組織內IL-6、Il-17、TGF-β1、MMP-9、Ⅰ型膠原蛋白表達水平均較高，這提示瘢痕組織中炎性反應、成纖維細胞增殖和細胞外基質沉積較為嚴重，而治療后這幾類物質的表達水平均明顯降低。在祝立麗等[18]研究中發現IL-17在瘢痕疙瘩組織中過表達，說明該炎性因子在瘢痕疙瘩的發生和持續增長中起到了重要作用，研究認為IL-17能誘導IL-6、TNF-α在內的多種炎性因子和趨化因子表達，參與機體炎性反應和免疫調節，能促進成纖維細胞活化、增殖，并上調膠原的合成，可能直接或間接對瘢痕疙瘩的發生發展起到了促進作用。在胡太華等[19]研究中認為炎性因子能上調MMP活性促進成纖維細胞侵襲，導致瘢痕組織形成和進展，復方倍他米松能有效抑制瘢痕組織炎性反應，改善患者的癥狀，這也表明通過控制瘢痕組織炎性反應能有效抑制瘢痕的進展。因此，本文實施復發倍他米松和曲安奈德序貫注射治療能顯著改善瘢痕疙瘩的作用機制可能是通過控制瘢痕組織炎性反應，抑制TGF-β1表達水平，阻斷其促纖維化進程，促進細胞外基質降解，從而發揮治療效果。兩組患者在治療后藥物不良反應發生率無明顯差異，這提示復發倍他米松與曲安奈德序序貫注射治療未顯著增加藥物毒副作用的發生風險，具有一定的安全性，而兩組瘢痕疙瘩復發率差異不明顯是否與本文隨訪時間短有關尚不明確，有待后續觀察。

綜上所述，復發倍他米松與曲安奈德序貫注射治療能有效改善瘢痕疙瘩的色澤、硬度、厚度等外觀，提高臨床療效，且不會增加藥物不良反應的發生風險，其作用機制可能是與控制瘢痕組織炎性反應、抑制成纖維細胞活性、促進細胞外基質降解有關。