糖尿病視網膜病變不同分期患者的HbAlc、FPG、FAZ、MVD水平變化及臨床意義

陳彥霓，段娜，廖銳

惠州市第三人民醫院眼科，廣東 惠州 516002

糖尿病視網膜病變是患者病發糖尿病后發生在眼部的微血管并發癥，能夠導致患者視力損害甚至失明，早期診斷、分期及干預治療能夠有效延緩患者病情的發展，為防止患者病情進展至視力喪失，需要長期監測并采取措施控制患者的血糖水平[1-2]。糖化血紅蛋白(HbA1c)是臨床檢測患者血糖水平的重要指標，這一指標與視網膜病變具有相關性，能夠有效反映患者血糖控制情況，且能夠較好地反映空腹血糖(FPG)水平[3]。視覺最敏銳的部位為黃斑中央凹，其四周包繞著毛細血管弓，而中央沒有血管的區域被稱為黃斑中心凹無血管區域(FAZ)。這一區域對于視力維持十分重要，若該區域受損則會使患者視力水平明顯下降[4]。糖尿病視網膜病變檢查的“金標準”是熒光血管造影檢查，但弊端在于存在過敏性休克的風險，為此部分患者抗拒檢查，致使疾病診斷受到一定程度的影響。光相干斷層掃描血管造影(OCTA)優勢在于能夠實時、高效、無創，在無需注射造影劑的前提下能夠以高分辨率進行不同層面觀察視網膜脈絡膜微血管結構及形態，進而量化評估視網膜微血管密度(MVD)[5-6]。本研究旨在觀察糖尿病視網膜病變不同分期患者的HbAlc、FPG、FAZ、MVD水平，并探討其臨床意義，為患者的臨床診療提供相關指導。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2018年7月至2020年12月惠州市第三人民醫院收治的120例糖尿病患者為研究對象。納入標準：①患者經檢查確診為糖尿病；②無黃斑水腫；③臨床資料完整，配合度高；④受檢者及其家屬均知曉此研究，并同意參與。排除標準：①有其他眼底疾病史者；②接受過眼部手術者；③屈光介質不透明者；④嚴重心臟、肝、腎功能異常者。根據視網膜病變不同分期將患者分為A組(無視網膜病變，41例)、B組(輕度非增殖性視網膜病變，23例)、C組(中度或重度非增殖性視網膜病變，20例)和D組(增殖性視網膜病變，36例)。選擇同期在我院體檢的50例健康者作為對照組。對照組中男性24例，女性26例；年齡43～67歲，平均(55.38±5.07)歲。A組中男性22例，女性19例；年齡42～68歲，平均(55.75±5.11)歲；病程(5.45±0.48)年。B組中男性11例，女性12例；年齡43～68歲，平均(56.09±5.30)歲；病程(6.04±0.53)年。C組中男性9例，女性11例；年齡43～69歲，平均(55.82±5.45)歲；病程(6.15±0.60)年。D組中男性19例，女性17例；年齡43～70歲，平均(56.17±5.51)歲；病程(7.01±0.69)年。五組受檢者的性別和年齡比較差異均無統計學意義(P＞0.05)，A、B、C、D四組患者的病程比較差異也無統計學意義(P＞0.05)，均具有可比性。本研究經醫院醫學倫理委員會批準。

1.2 檢測方法 于清晨分別采集五組受檢者空腹時靜脈血3 mL，使用離心機以3 000 r/min的速度進行離心后，將血清分離出來保存待檢。采用日本HITACHI 7600全自動生化分析儀對五組受檢者的HbA1c水平進行檢測，并采用葡萄糖氧化酶法對五組受檢者的FPG水平進行檢測。五組受檢者均接受OCTA檢查，檢查操作由同一名眼科醫生完成，掃描速率為70 000次/s，光束波長及寬度分別為840 nm、15 mm，帶寬為50 nm，組織分辨率軸向為5 mm。將黃斑中央凹作為中心，對中心周邊3 mm×3 mm的范圍進行掃描，囑咐受檢者掃描中盡可能不要擺動眼球，如果掃描得到的圖像不清晰，或者不能對FAZ面積及MVD進行量化評估，需重新進行掃描。儀器可對受檢者視網膜的4個層面(表層視網膜、深層視網膜、外層視網膜、脈絡膜毛細血管層)進行掃描，通過自帶的自動化軟件可以對掃描得到的圖像進行處理，分析生成灌注指數，從而量化評估4個層面的MVD；同時還可以識別淺層毛細血管網FAZ，對其面積進行測量，最終結果取測量3次的平均值。

1.3 觀察指標 (1)比較各組受檢者的HbAlc、FPG水平；(2)比較各組受檢者的FAZ面積、MVD；(3)分析糖尿病視網膜病變不同分期與HbAlc、FPG、FAZ、MVD的相關性。

1.4 統計學方法 應用SPSS19.0統計軟件進行數據分析。計量資料符合正態分布，以均數±標準差(x-±s)表示，多組比較采用方差分析，兩兩比較采用LSD-t檢驗；采用Spearman秩相關分析法分析變量之間的相關性。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 各組受檢者的HbAlc、FPG水平比較 對照組受檢者的HbAlc、FPG水平明顯低于B組、C組和D組，且A組患者的HbAlc、FPG水平均明顯低于B組、C組和D組，差異均有統計學意義(P＜0.05)；但對照組受檢者的HbAlc、FPG水平與A組比較差異均無統計學意義(P＞0.05)，見表1。

表1 各組受檢者的HbAlc、FPG水平比較(±s，mmol/L)

表1 各組受檢者的HbAlc、FPG水平比較(±s，mmol/L)

注：與對照組比較，a P＜0.05；與A組比較，b P＜0.05。

組別對照組A組B組C組D組F值P值例數50 41 23 20 36 HbAlc 5.48±0.50 8.27±0.82 10.25±1.01ab 10.79±1.06ab 11.02±1.09ab 4.023 0.004 FPG 5.77±0.56 8.32±0.84 10.08±1.00ab 10.59±1.04ab 10.87±1.07ab 3.842 0.005

2.2 各組受檢者的FAZ面積、MVD比較 對照組受檢者的FAZ面積明顯小于B組、C組和D組，且A組患者的FAZ面積明顯小于D組，差異均有統計學意義(P＜0.05)；對照組受檢者的FAZ面積與A組比較差異無統計學意義(P＞0.05)；五組受檢者外層視網膜的MVD比較差異無統計學意義(P＞0.05)；對照組的表層視網膜、深層視網膜及脈絡膜毛細血管層的MVD均明顯高于A組、B組、C組和D組，且A組患者表層視網膜、深層視網膜的MVD均明顯高于B組、C組，A組患者脈絡膜毛細血管層的MVD明顯高于D組，差異均有統計學意義(P＜0.05)，見表2。

表2 各組受檢者的FAZ面積、MVD比較(±s)

表2 各組受檢者的FAZ面積、MVD比較(±s)

注：與對照組比較，a P＜0.05；與A組比較，b P＜0.05。

組別對照組A組B組C組D組F值P值例數50 41 23 20 36 FAZ面積(mm2)0.278±0.02 0.372±0.03 0.408±0.04a 0.420±0.04a 0.606±0.06ab 2.453 0.048表層視網膜(%)0.527±0.05 0.506±0.05a 0.483±0.04ab 0.481±0.04ab 0.475±0.04ab 2.747 0.030深層視網膜(%)0.574±0.06 0.551±0.05a 0.520±0.05ab 0.516±0.05ab 0.503±0.05ab 2.906 0.023外層視網膜(%)0.385±0.04 0.389±0.04 0.393±0.04 0.396±0.04 0.398±0.04 1.851 0.122脈絡膜毛細血管層(%)0.667±0.07 0.639±0.06a 0.623±0.06a 0.620±0.06a 0.611±0.06ab 2.516 0.043

2.3 糖尿病視網膜病變不同分期與HbAlc、FPG、FAZ、MVD的相關性 經Spearman秩相關分析結果顯示，HbAlc、FPG水平及FAZ面積與糖尿病視網膜病變不同分期呈正相關(P＜0.05)，MVD與糖尿病視網膜病變不同分期呈負相關(P＜0.05)，見表3。

表3 糖尿病視網膜病變不同分期與HbAlc、FPG、FAZ、MVD的相關性

3 討論

糖尿病是內分泌科較為常見的疾病，因患者機體內血糖呈持續上升的狀態，加之其年齡逐漸增大，機體功能持續下降，進而導致患者易并發視網膜病變等微血管病癥。由于患者視網膜病變初期不會出現臨床特異性表現，若患者不加注意會錯過最佳治療時機，且隨著病情的逐步發展，患者失明概率大大增加。因此針對糖尿病視網膜病變應及早進行診斷、分期，通過積極治療幫助患者延緩病情，降低患者失明發生概率。目前，診斷糖尿病視網膜病變及分期的“金標準”為熒光血管造影，通過采用此種方式展現血液流動狀態，但若發生大范圍滲漏，則視網膜無灌注區缺血病灶易被高熒光進行遮擋，致使疾病判斷受到影響[7]。OCTA近些年逐步應用于臨床治療，優勢在于無創高效、分辨率高，無需造影劑便能夠清晰顯示黃斑拱環區及視盤區的微血管結構，能夠以此測量黃斑區視網膜大血管和毛細血管網的MVD和FAZ面積[8-9]。

HbAlc作為反映機體血糖控制狀況的關鍵指標，可以較好地反映FPG水平，機體內高血糖水平會導致患者視網膜毛細血管基底膜的增厚，造成其黃斑區的微循環障礙，使患者病變加重，加速患者的疾病分期進展。賈連玲等[10]研究結果顯示，通過臨床檢測HbA1c水平，有利于采取干預措施對患者血糖水平進行有效控制，對糖尿病視網膜病變的預防意義重大。CALDERON等[11]研究結果顯示，糖尿病視網膜病變的發生風險隨機體HbA1c水平的降低而降低。本研究結果顯示，相比健康者和糖尿病無視網膜病變者，糖尿病視網膜病變患者的HbAlc、FPG水平更高，與賈連玲等[10]、CALDERON等[11]的研究結果相一致，說明臨床檢測HbAlc、FPG水平對糖尿病視網膜病變及分期有一定的診斷價值，有利于臨床及時采取針對性的治療措施，以延緩疾病的發生及發展。

機體視覺最為敏銳的區域為黃斑中心凹，其被毛細血管弓包繞，只有色素上皮細胞與視錐細胞兩層，是視網膜最薄處。中央位置留有幾百微米大小的無血管區，即為FAZ[12]。FAZ是否健康直接關系到精細視力，若出現病變視力則會明顯下降。當發生視網膜缺血性改變時，毛細血管網則會出現無灌溉區，進而導致毛細血管網密度以及FAZ面積發生改變[13]。本研究結果還顯示，相比健康者和糖尿病無視網膜病變者，糖尿病視網膜病變患者的FAZ面積更大，說明隨著視網膜病變患者病情分期的進展，其視網膜毛細血管缺血狀況愈發嚴重，臨床采取OCTA技術測量FAZ面積對糖尿病視網膜病變的診斷、分期及采取針對性治療有重要意義。糖尿病視網膜病發原因之一是黃斑缺血，以此為基礎能夠預測疾病的發展及轉歸。采取OCTA檢查能夠清晰觀察患者黃斑缺血狀態，為后續診治提供可靠數據。MVD定量分析能夠幫助醫師預估單一區域內毛細血管損失程度[14-15]。KIM等[16]研究結果顯示，糖尿病視網膜病變患者的表層、深層視網膜MVD均明顯低于對照組，且MVD隨患者病情的加重而不斷降低。本研究顯示，相比健康者，患者表層視網膜、深層視網膜及脈絡膜毛細血管層的MVD更低，與KIM等[16]的研究結果一致，說明患者病發糖尿病會破壞其視網膜的微循環系統，即使患者無視網膜病變，其毛細血管網也會出現無灌注癥狀，表示已經開始出現視網膜缺血。且隨著患者病變的出現及分期的進展，其黃斑區毛細血管的損失程度會不斷加重，最終導致其微循環障礙的不斷加重。Spearman秩相關性分析結果顯示，HbAlc、FPG水平及FAZ面積與糖尿病視網膜病變不同分期呈正相關，MVD與糖尿病視網膜病變不同分期呈負相關，說明臨床檢測HbAlc、FPG、FAZ、MVD水平對糖尿病視網膜病變及分期有一定的診斷價值，臨床應指導糖尿病患者控制血糖水平，并采用OCTA技術對糖尿病患者早期黃斑區的毛細血管無灌注程度及微循環障礙進行監測，根據監測結果及時采取針對性干預措施。

綜上所述，糖尿病視網膜病變不同分期患者的HbAlc、FPG、FAZ、MVD水平明顯異于健康者，且HbAlc、FPG水平及FAZ面積隨患者病情的加重和分期的進展而不斷升高，MVD隨患者病情的加重和分期的進展而不斷降低，臨床檢測HbAlc、FPG、FAZ、MVD水平對患者病情診斷、臨床分期及針對性干預治療有重要意義。