動脈栓塞術聯合胸腔鏡肺葉切除術治療肺結核伴大咯血的療效及對患者肺功能、動脈血氣的影響

黃大業，孟祥國，趙堅，郭琪

西安市胸科醫院外科1、結核合并癥科2，陜西 西安 710061

肺結核亦稱“肺癆”，是感染科多發疾病之一，多因結核分歧桿菌感染所致，病灶多集中于氣管、支氣管、肺組織、胸膜等部位，且部分患者伴有咯血現象，發病率、死亡率均較高[1]?？┭浚?00 mL/d則被定義為大咯血，屬危重癥，是肺結核最常見并發癥，會導致病情持續惡化，誘導多種嚴重危害(如窒息、失血性休克)，危及生命安全[2]。內科保守治療雖可緩解癥狀，但效果不理想，故提出外科手術切除的治療方式，其治療效果有提升，但禁忌證較多且術后病死率高，故在運用中仍舊受限[3]。隨著科技的進步，介入放射學技術逐漸成熟并在臨床運用，動脈栓塞術(AE)被用于治療肺結核，但已有報道多集中于近期療效，關于對其肺功能、動脈血氣等指標影響的報道鮮見[4]。為此，筆者開展了AE+胸腔鏡肺葉切除術(VATS)治療肺結核伴大咯血的研究，旨在觀察其治療效果及對患者肺功能、動脈血氣指標的影響，現將結果報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇西安市胸科醫院2019年9月至2021年5月收治的100例肺結核伴大咯血患者為研究對象。納入標準：①符合《肺結核診斷和治療指南》[5]標準；②所有患者均伴有咯血癥狀，且＞600 mL/d；③對本次研究藥物、造影劑無過敏現象；④患者簽署同意書。排除標準：①心、腦、肝、腎功能不全患者；②凝血或免疫功能障礙患者；③因其他原因所致的咯血癥狀患者；④合并栓塞性疾病、高血壓患者；⑤合并其他惡性腫瘤疾病患者；⑥治療依從性差患者；⑦合并精神障礙且無法溝通交流患者。采用隨機數表法分為對照組和觀察組，各50例。兩組患者的基線資料比較差異均無統計學意義(P＞0.05)，見表1。本研究經醫院醫學倫理委員會批準。

表1 兩組患者的基線資料比較

1.2 治療方法

1.2 .1 對照組 該組患者給予VATS治療。具體操作方法：①術前對單肺或雙肺行雙腔氣管插管麻醉，麻醉成功后擇側臥體位，常規外側切口；②選擇腋中線第7/8肋間作切口(切口長度為1.5 cm)，將胸腔鏡置入觀察孔，觀察病變位置、大小、周圍組織，于第4/5肋間作操作孔(長度3～5 cm)，操作孔借助保護套撐開；③用電鉤、超聲刀行解剖(靜脈、動脈、支氣管)，用腔鏡直線切割器處理血管、支氣管，切除肺葉；④觀察有無出血、漏氣，術后溫鹽水沖洗，關閉胸腔。

1.2 .2 觀察組 該組患者給予AE+VATS治療。VATS操作方法同上。AE操作方法：①術前30 min選擇地西泮5 mg(生產廠家：茂祥制藥有限公司；規格：5 mg；國藥準字：H22022684)對患者行肌肉注射治療，②注射完成后，經皮股動脈穿刺后置入造影劑；③明確病變位置后插入2.4F微導管(避開冠動脈或脊髓動脈)；④栓塞材料的選擇參考病變部位及范圍，瘺口用海綿膠(1～2 mm)堵塞；⑤栓塞成功后，注入適量稀釋造影劑至血流完全阻斷，對局部止血，并加壓包扎；⑥術后平臥休息，給予肢體制動，若病情允許可輕微活動。

1.3 觀察指標與評價(檢測)方法 (1)治療效果：療效判定標準[6]，顯效，治療1 d內咯血停止，隨訪3個月無復發；有效，治療3個月咯血次數明顯減少；無效，咯血量及次數無改善。(2)肺功能：比較兩組患者治療前后的肺功能變化。采用肺功能檢測儀檢測用力肺活量(FVC)、1秒用力呼氣容積(FEV1)、FEV1占FVC比值(FEV1/FVC)，步驟以說明書為準。(3)動脈血氣指標：記錄兩組患者治療前后的動脈血氣指標變化。采用血氣分析儀測定pH值、動脈血氧分壓(PaO2)、動脈血二氧化碳分壓(PaCO2)變化，步驟以說明書為準。(4)復發率、死亡率：隨訪3個月統計兩組患者的復發率、死亡率。復發：再次咯血，且咯血量≥50%原咯血量。

1.4 統計學方法 應用SPSS21.0統計軟件進行數據分析。計量資料以均數±標準差(±s)表示，組間兩兩比較采用t檢驗，計數資料比較采用χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者的治療效果比較 觀察組患者的治療總有效率為94.00%，明顯高于對照組的80.00%，差異有統計學意義(χ2=4.332，P=0.037＜0.05)，見表2。

表2 兩組患者的治療效果比較(例)

2.2 兩組患者治療前后的肺功能指標比較 治療前，兩組患者的FVC、FEV1、FEV1/FVC比較差異均無統計學意義(P＞0.05)；治療后，兩組患者的肺功能指標均較治療前升高，且觀察組明顯高于對照組，差異均有統計學意義(P＜0.05)，見表3。

表3 兩組患者治療前后的肺功能指標比較(±s，%)

表3 兩組患者治療前后的肺功能指標比較(±s，%)

注：與本組治療前比較，a P＜0.05。

組別觀察組對照組t值P值例數50 50治療前73.89±6.12 73.98±5.71 0.076 0.939治療后86.32±5.88a 80.41±4.89a 5.464 0.001治療前63.45±4.89 63.87±5.09 0.421 0.675治療后80.41±4.98a 75.41±5.09a 4.964 0.001治療前64.88±6.34 63.99±5.87 0.728 0.468治療后78.41±5.21a 70.41±4.98a 7.848 0.001 FVC FEV1 FEV1/FVC

2.3 兩組患者治療前后的動脈血氣指標比較 治療前，兩組患者的pH、PaO2、PaCO2比較差異均無統計學意義(P＞0.05)；治療后，兩組患者的PaO2升高，且觀察組明顯高于對照組，而PaCO2降低，且觀察組明顯低于對照組，差異均有統計學意義(P＜0.05)，而兩組患者治療后的pH比較差異無統計學意義(P＞0.05)，見表4。

表4 兩組患者治療前后的動脈血氣指標比較(±s)

表4 兩組患者治療前后的動脈血氣指標比較(±s)

注：與本組治療前比較，a P＜0.05。

組別觀察組對照組t值P值例數50 50治療前7.29±0.43 7.31±0.39 0.244 0.808治療后7.45±0.42 7.46±0.43 0.117 0.906治療前9.31±1.31 9.34±1.87 0.092 0.926治療后13.31±1.31a 10.98±2.21a 6.413 0.001治療前4.98±0.81 4.87±0.87 0.654 0.514治療后3.10±0.31a 3.98±0.28a 14.896 0.001 pH PaO2(kPa) PaCO2(kPa)

2.4 兩組患者的復發率及死亡率比較 隨訪3個月，觀察組患者的復發率和死亡率明顯低于對照組，差異均有統計學意義(P＜0.05)，見表5。

表5 兩組患者的死亡率及復發率比較[例(%)]

3 討論

肺結核為呼吸內科多發病的慢性傳染性疾病，其發生與結核分歧桿菌有關，可造成多器官損傷，對機體組織危害巨大[7]。大咯血(一次咯血量＞100 mL或1 d內咯血量＞600 mL)是肺結核最常見并發癥之一，易誘導呼吸道出現阻塞從而誘發窒息、休克等導致預后不良，致死率高達50%，對患者生命安全構成嚴重威脅[8]。既往多以抗結核藥物或內科保守治療來改善患者的癥狀，但整體治療效果不盡人意。故需積極尋找一種安全、有效的治療方式來干預肺結核伴大咯血，從而改善患者預后[9]。

VATS是治療肺結核的常用術式，但在運用期間受禁忌證影響局限較大，且術后復發率較高[10]。隨著研究深入，AE技術日趨成熟，成為治療肺結核的主要方式。資料表明，肺部組織出現慢性纖維化后易誘導出現肺結核伴大咯血，且伴隨疾病進展可迫使血管壁變薄、擴張支氣管，最終誘導血管破裂而出血[11-12]。而AE治療肺結核具有快速止血作用，對阻塞病變的瘺口、血管有積極作用，尤其是將其與栓塞劑聯合運用，不僅可快速止血同時還將有效預防復發，進一步降低血管血壓及血容量，促進栓塞顆粒穩定性提高，提升治療效果[13]。本研究顯示，聯合治療的總有效率為94.00%，明顯高于單純VATS治療總有效率的80.00%，提示聯合治療可有效提高肺結核伴大咯血的治療效果，進而促進疾病轉歸。

研究表明，因肺結核患者自身本就存在通氣功能障礙現象，伴隨病情加重，加之肺結核后大咯血會誘導部分血液殘留于肺部組織之中，待其進入到肺泡及氣道中后會損傷患者的肺部通氣換氣功能[14]。TAKEUCHI等[15]指出，AE治療此病時會增加氣道外周阻力，降低肺部順應性，進而損傷肺部功能。但近年來的研究發現，AE在治療肺結核后大咯血時并不會影響呼吸系統，且具有一定的改善作用。本研究結果顯示，兩組患者經治療后肺功能均得到一定改善，但聯合治療患者的改善效果更為理想。分析原因為：AE治療時可有效控制出血，并有效吸收殘留的血液進而控制肺部病變，且栓塞后外周的氣道阻力會增加，肺順應性降低，故可控制病情進展，進而改善肺功能。此外，本研究也分析了聯合治療對患者動脈血氣指標的影響。結果顯示治療前后兩組患者的pH均無明顯變化，而兩組的PaO2升高，觀察組高于對照組，而PaCO2降低，觀察組低于對照組，可見聯合治療可有效調節患者的動脈血氣指標，對控制病情及促進疾病轉歸有積極作用。分析原因為：聯合治療肺結核后大咯血不會導致酸堿度出現變化，亦不會誘導酸堿平衡失衡，故可有效調節動脈血氣指標，對緩解病情有促進作用。

資料表明，肺結核具有快速浸潤的特征，治愈難度相對較大，且部分患者的病變范圍較廣泛，血管走形也十分復雜，加之治療過程中可能存在栓塞不徹底現象，進而誘導疾病復發[16]。本次我院對患者進行為期半年隨訪，觀察兩組患者的死亡率及復發率發生情況，結果顯示觀察組患者的復發率為2.00%、死亡率為4.00%，均分別低于對照組的16.00%、20.00%，可見聯合治療可有效降低患者的死亡率、復發率，遠期效果理想，對改善患者預后意義重大。

綜上所述，AE聯合VATS治療肺結核伴大咯血效果理想可有效改善患者的肺功能及動脈血氣指標，復發率和死亡率均較低，值得臨床推廣應用。