硝酸甘油聯(lián)合替羅非班對急性心肌梗死PCI術后TIMI血流分級、心功能和血清hs-CRP水平的影響

廖佩娟，吳金家，譚建煉

賀州市人民醫(yī)院心內(nèi)科，廣西 賀州 542899

急性心肌梗死主要是因為冠狀動脈出現(xiàn)急性、持續(xù)性缺氧缺血所誘發(fā)的一種心肌壞死疾病，是心血管內(nèi)科的常見病癥之一，其具有病死率高、預后差的特點。早期采用經(jīng)皮冠狀動脈介入術(PCI)治療有助于促使冠狀動脈再通，但也有較多報道發(fā)現(xiàn)，較多患者會由于冠狀動脈微循環(huán)栓塞、痙攣等因素，導致術后發(fā)生冠脈慢血流甚至無復流等情況，治療效果差強人意[1-2]。替羅非班屬于一種抗血小板藥物，在PCI術中使用替羅非班進行血栓抽吸，在一定程度上可減少術后無復流現(xiàn)象[3]。硝酸甘油在臨床上具有較強的擴張血管效果，并有研究認為，其也適用于急性心肌梗死PCI術的治療[4]。本研究將硝酸甘油聯(lián)合替羅非班用于急性心肌梗死患者的治療，旨在探討其對PCI術后心肌梗死溶栓試驗(TIMI)血流分級、心功能、高敏C反應蛋白(hs-CRP)水平的影響，現(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2018年5月至2020年6月在賀州市人民醫(yī)院行PCI術的90例急性心肌梗死患者為研究對象。納入標準：①符合急性前壁ST段抬高性心肌梗死診斷標準[5]，影像學檢查顯示至少有一支梗死相關血管存在完全閉塞病變，直徑≥3 mm，造影檢查血栓影明顯；②具有PCI適應證；③發(fā)病至入院時間在12 h之內(nèi)。排除標準：①有出血史，或者合并凝血功能障礙、血液系統(tǒng)疾病等；②伴有風濕性心臟病、心肌炎、感染性心內(nèi)膜炎等心臟病癥；③合并自身免疫性疾病、炎癥性疾病、惡性腫瘤或者其余重要器官功能(肝、腎、腦等)障礙；④近3個月內(nèi)接受過重大手術或受到過嚴重創(chuàng)傷；⑤近1個月內(nèi)服用過抗血小板藥物、免疫抑制劑等藥物。按照治療方式的不同將患者分為觀察組和對照組各45例。兩組患者的基線資料比較差異均無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，具有可比性，見表1。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會審核批準，所有患者均知情并簽署同意書。

表1 兩組患者的一般資料比較[±s，例(%)]

表1 兩組患者的一般資料比較[±s，例(%)]

組別觀察組對照組χ2/t值P值例數(shù)45 45男30(66.67)27(60.00)女15(33.33)18(40.00)0.431 0.512年齡(歲)63.48±7.25 62.76±8.17 0.442 0.659 BMI(kg/m2)23.97±2.05 23.88±2.16 0.203 0.840發(fā)病至入院時間(h)5.74±1.68 5.50±1.82 0.650 0.517Ⅰ18(40.00)17(37.78)Ⅱ23(51.11)23(51.11)Ⅲ3(6.67)4(8.89)Ⅳ1(2.22)1(2.22)高血壓20(44.44)18(40.00)0.182 0.670糖尿病7(15.56)8(17.78)0.080 0.777高脂血癥16(35.56)15(33.33)0.049 0.824吸煙28(62.22)25(55.56)0.413 0.520 0.171 0.982心功能分級性別

1.2 治療方法 兩組患者均接受急診PCI治療。具體方法：兩組患者在接受冠狀動脈造影之前均嚼服阿司匹林300 mg、替格瑞洛180 mg。當導絲在病變處通過后，在球囊預擴張之前，使用抽吸導管進行血栓抽吸，抽吸完成后于負壓狀態(tài)下，將導管撤出。使用肝素鹽水將導管反復沖洗干凈，再接受2次以上的血栓抽吸處理。抽吸全部完成后，順著導絲將抽吸導管送過病變部位，沿著抽吸導管。對照組在冠脈病變部位注入替羅非班[規(guī)格100 mL∶5 mg，廠家：遠大醫(yī)藥(中國)有限公司，國藥準字H2004165]，劑量25μg/kg。觀察組患者在冠脈病變部位注入替羅非班25μg/kg、硝酸甘油(規(guī)格1 mL∶5 mg，廠家：河南潤弘制藥股份有限公司，國藥準字H20057216)200μg，均于1 min內(nèi)推注完畢，推注期間需密切關注患者血壓、心率情況。PCI治療時僅對梗死相關動脈進行干預，術后常規(guī)給予阿司匹林100 mg，1次/d；替格瑞洛90 mg，2次/d；皮下注射低分子肝素等，連續(xù)給藥7 d。出院后嚴格叮囑患者遵從冠心病二級預防，包括繼續(xù)每日口服阿司匹林、替格瑞洛，無禁忌均使用ACEI、β受體阻滯劑及阿托伐他汀等治療。

1.3 觀察指標與評價方法 (1)術后TIMI血流分級：記錄兩組患者術后即刻冠狀動脈造影檢查TIMI分級結果[6]，其中0級表示無血流灌注；1級表示造影劑可部分通過相關梗死動脈，但無法完全充盈遠端部位；2級表示造影劑可完全充盈遠端部位，但通過速度較慢；3級表示造影劑可充盈遠端部位且通過迅速，其中TIMI3級表示灌注良好。(2)心功能指標：記錄兩組患者住院期間、隨訪6個月時左室射血分數(shù)(LVEF)、左心室收縮末期內(nèi)徑(LVESD)、左心室舒張末期內(nèi)徑(LVEDD)指標的變化，均使用心臟彩超儀檢測。(3)血清hs-CRP水平：分別抽取兩組患者術前、術后7 d的靜脈血3 mL，以2 000 r/min的轉速進行10 min的離心處理，使用免疫熒光雙抗體夾心法試劑盒(廣州萬孚生物技術股份有限公司)檢測血清hs-CRP的表達。(4)不良心血管事件發(fā)生情況：記錄兩組患者術后6個月再次心肌梗死、惡性心律失常、心力衰竭、心源性休克的發(fā)生率。(5)并發(fā)癥發(fā)生情況：比較兩組患者的牙齦出血、鼻出血、血尿、消化道出血的發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計學方法 應用SPSS18.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析。計量資料符合正態(tài)分布，以均數(shù)±標準差(±s)表示，組間均數(shù)比較采用t檢驗，計數(shù)資料比較采用χ2檢驗。均以P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者術后TIMI血流分級比較 觀察組患者術后TIMI血流分級良好率為88.89%，明顯高于對照組的71.11%，差異有統(tǒng)計學意義(χ2=4.444，P=0.035＜0.05)，見表2。

表2 兩組患者術后TIMI血流分級比較(例)

2.2 兩組患者不同時間的心功能指標比較 住院期間，兩組患者的LVEF、LVESD、LVEDD比較差異均無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)；隨訪6個月時，兩組患者的LVEF均明顯升高，且觀察組明顯高于對照組，兩組患者的LVESD、LVEDD均明顯降低，且觀察組明顯低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)，見表3。

表3 兩組患者不同時間的心功能指標比較(±s)

表3 兩組患者不同時間的心功能指標比較(±s)

注：與本組住院期間比較，a P＜0.05。

組別觀察組對照組t值P值例數(shù)45 45住院期間45.64±4.73 45.20±5.16 0.422 0.674隨訪6個月57.49±5.61a 53.22±5.75a 3.566 0.001住院期間53.82±5.18 53.21±5.69 0.532 0.596隨訪6個月38.96±3.81a 43.11±4.07a 4.994 0.001住院期間58.32±6.53 58.94±6.71 0.444 0.658隨訪6個月40.20±4.75a 46.52±4.64a 6.385 0.001 LVEF(%) LVESD(mm) LVEDD(mm)

2.3 兩組患者手術前后的血清hs-CRP水平比較 術前，兩組患者的血清hs-CRP水平比較差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)；術后7 d時，兩組患者的血清hs-CRP水平均明顯降低，且觀察組明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)，見表4。

表4 兩組患者手術前后的血清hs-CRP水平比較(±s，mg/L)

表4 兩組患者手術前后的血清hs-CRP水平比較(±s，mg/L)

注：與本組術前比較，a P＜0.05。

組別觀察組對照組t值P值例數(shù)45 45術前6.48±1.17 6.55±1.04 0.300 0.765術后7 d 4.28±0.64a 5.07±0.55a 6.280 0.001

2.4 兩組患者的不良心血管事件發(fā)生率比較 觀察組和對照組患者術后6個月不良心血管事件總發(fā)生率分別為11.11%和15.56%，差異無統(tǒng)計學意義(χ2=0.385，P=0.535＞0.05)，見表5。

表5 兩組患者的不良心血管事件發(fā)生率比較(例)

2.5 兩組患者的并發(fā)癥發(fā)生情況比較 觀察組和對照組患者的并發(fā)癥總發(fā)生率分別為11.11%和8.89%，差異無統(tǒng)計學意義(χ2=0.124，P=0.725＞0.05)，見表6。

表6 兩組患者的并發(fā)癥發(fā)生情況比較(例)

3 討論

急性心肌梗死近年來的發(fā)病率在臨床上有著不斷增長的趨勢，嚴重影響著廣大人群的生命質(zhì)量[7]。臨床上對于該病的主要治療原則是早期開通閉塞的冠狀動脈、促使心肌細胞恢復血液灌注、積極改善患者心肌功能，提高患者預后。PCI術則是急性心肌梗死患者重要的治療手段之一，但仍有部分患者接受PCI術后心肌再灌注情況較差，可增加術后不良心血管事件的發(fā)生率，影響預后[8-9]。

目前的報道指出，急性心肌梗死患者術后心肌再灌注情況不良的主要原因和冠狀動脈微循環(huán)存在栓塞、缺血再灌注損傷、微血管結構遭受到破壞等因素相關，而在早期微循環(huán)形成過程中，血小板功能發(fā)揮著重要作用。因此較多研究認為，給予血小板受體拮抗劑可能有助于提高患者術后心肌灌注情況[10-11]。替羅非班屬于一種血小板GPⅡb/Ⅲa受體拮抗劑，主要作用機制是對纖維蛋白原和GPⅡb/Ⅲa受體之間的結合產(chǎn)生阻斷作用，從而抑制血小板形成及聚集，具有較好的抗栓效果[12]。硝酸甘油是一種血管擴張劑，既往多用于高血壓、急性心力衰竭等患者的治療。研究指出，硝酸甘油不僅可舒張血管、緩解外周阻力，且可緩解心臟負荷，且在改善心肌組織微循環(huán)中也有重要的應用價值[13-14]。

本研究結果顯示，使用硝酸甘油聯(lián)合替羅非班治療的患者術后TIMI血流分級良好率高達88.89%，且隨訪6個月時心功能改善程度更明顯，說明聯(lián)合用藥的方案更有助于提高急性心肌梗死患者PCI術后的心肌灌注情況。究其原因，硝酸甘油可在血管內(nèi)皮細胞或者平滑肌細胞中被降解成為一氧化氮(NO)，激活鳥苷酸環(huán)化酶，增加細胞中環(huán)磷酸鳥苷(cGMP)的表達，起到較好的血管擴張效果，在調(diào)節(jié)血管內(nèi)皮功能的同時，可加強心肌灌注，促進心肌供血，有利于側枝循環(huán)的建立。王新國等[15]研究也顯示，硝酸甘油有助于改善急性ST段抬高型心肌梗死患者PCI術后的無復流現(xiàn)象，且聯(lián)合替羅非班可產(chǎn)生明顯的抗血小板效果，快速溶解局部血栓，進一步發(fā)揮改善冠狀動脈微循環(huán)的效果，兩藥之間相互協(xié)同、相互促進，共同提高了治療效果。此外，本研究中使用硝酸甘油聯(lián)合替羅非班治療的患者并發(fā)癥也未明顯增加，顯示出該方案也有著較好的安全性。

hs-CRP則是反映機體炎癥程度的重要指標。本研究結果顯示，術后7 d時觀察組患者血清hs-CRP水平明顯更低。原因可能是由于聯(lián)合用藥在調(diào)節(jié)血管內(nèi)皮功能、促進心功能恢復的同時，有助于穩(wěn)定斑塊，從而緩解機體炎癥反應程度，降低血清hs-CRP水平的表達。但本研究中兩組患者術后6個月時不良心血管事件發(fā)生率差異無統(tǒng)計學意義，聯(lián)合用藥并未體現(xiàn)出在改善預后方面的優(yōu)勢，考慮與隨訪時間過短相關，今后將持續(xù)擴大樣本量、延長隨訪時間進行深入探討。

綜上所述，硝酸甘油聯(lián)合替羅非班可有效改善急性心肌梗死患者PCI術后TIMI血流分級、心功能及血清hs-CRP水平的表達，且未增加不良反應發(fā)生風險，值得推廣應用。