基于CGA 的隨訪護理干預對高血壓并糖尿病患者遵醫依從性的影響

張京京

（江蘇省阜寧縣中醫院，江蘇 阜寧 224400）

現階段，人口老齡化趨勢明顯，老年人慢性病發生率也隨之增加。高血壓和糖尿病為兩種獨立的慢性病，同時發生的風險也比較高，二者合并時，疾病復雜程度增加，患者血壓水平難以有效控制，也會增加視網膜病變、神經系統病變和心腦血管病變發生風險，影響患者身體健康，降低生活質量[1-2]。臨床對高血壓合并糖尿病患者進行治療時，主要是通過藥物方案干預的，但受患者認知水平和理解能力的影響，遵醫依從性不高，面對外界環境變化時調控和適應能力不高，進而對正常生活和社會交往造成影響。以 老年 綜 合 評 估 （comprehensive geriatric assessment，CGA）為基礎的隨訪護理為新型護理手段，以患者健康、軀體功能、心理功能和社會功能為依據，制定滿足患者病情需要的診療方案，以提高患者依從性，改善生活質量[3-4]。基于此背景，本研究納入老年高血壓并糖尿病患者，將基于CGA 的隨訪護理干預的作用報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入60例高血壓合并糖尿病患者，診治時間為2020年 1月至 2021年 12月，將 60例患者經抽簽法均分至對照組和觀察組。納入標準：（1）均為高血壓合并糖尿病患者；（2）年齡在 60-85 歲之間；（3）狀態良好，主動配合。排除標準：（1）伴隨嚴重器質性病變者；（2）惡性腫瘤患者；（3）日常生活無法自理者；（4）現行其他干預手段者。

1.2 方 法

兩組患者均需控制飲食，根據患者血壓和血糖水平予以降壓和降糖藥物，控制糖分、鹽分和高油脂食物的攝入量，為患者制定運動計劃，包括散步與慢跑等。對照組按照常規方式進行隨訪護理，出院前與患者交換聯系方式，按照每月1 次的頻率進行電話隨訪，了解患者病情變化，并對飲食、用藥和運動情況進行指導。觀察組在對照組基礎上實施基于CGA的隨訪護理干預，具體護理操作為：

1.2.1 組建護理小組 小組成員包括1 名全科醫生、1 名內分泌科醫生、1 名心血管內科醫生和1 名心理咨詢師，5 名內分泌科護士和5 名心血管內科護士，聘請專家對小組成員進行CGA 相關知識的培訓，包括原則、特點和使用方法，理論知識培訓1 周，操作實踐培訓為2 周，3 周后統一考核，合格者方可參與隨訪護理，對于未能掌握者，應分析其原因，調整培訓計劃，幫助組員全面了解理論知識和操作技巧。

1.2.2 問題評估 對每位患者身體情況和疾病發展情況進行評估，了解患者血壓與血糖控制情況；使用專業性量表評估患者心理狀態，以了解情緒變化，制定針對性干預措施；評估患者家庭情況和人際關系，分析評估結果，普遍存在的問題主要有遵醫依從性差、心理彈性不高、生活自理能力差。

1.2.3 隨訪措施 （1）集中隨訪：護理小組人員可通過舉辦健康講座的方式為患者進行知識宣傳教育，根據患者疾病嚴重程度和發展階段選擇教育內容，溝通交流時，多使用通俗易懂的語言，以滿足患者認知需求，重點說明飲食、用藥、運動和日常行為的重要性，綜合考慮患者評估結果，幫助患者解決共同存在的問題，期間允許患者根據自身對健康知識的需求提問，并及時解答；集中隨訪頻率為每月2 次，每次隨訪時間為45-60min；第1-3 次主要向患者介紹疾病基礎知識，第4-6 次，重點講解高血壓伴糖尿病患者常見健康問題的預防和護理措施。（2）入戶隨訪：對于集中隨訪中無法解決的問題，可通過入戶隨訪的方式進行一對一教育，以準確把握患者病情和發展趨勢，頻率為每個月1 次，共進行3 次隨訪，結合CGA 評估結果制定并調整干預措施；與患者溝通交流的過程中，心理咨詢師應對患者心理狀態進行評估，合理運用支持、鼓勵、放松和系統脫敏療法等技巧幫助患者緩解負面情緒，用其他患者血壓和血糖得控的案例激勵患者，同時強調家屬作用，從物質和精神層面予以支持，每次隨訪時間控制在25-30min 之間；（3）電話隨訪：通過電話隨訪了解患者病情變化和飲食、用藥和運動執行情況，鼓勵患者及時反饋存在的問題，并提出針對性解決措施，并為患者制定下一步護理計劃，每次15min，隨訪時間共為3 個月。

1.3 觀察指標

1.3.1 遵醫依從性 根據自制問卷判定，內容由規范用藥、合理飲食、戒煙限酒和適量運動四項，各項均按照 0-4 分 5 級評分法計分，0 分為從未，1 分為偶爾，2 分為有時，3 分為經常，4 分為總是如此，共為16 分，不依從、部分依從和完全依從得分區間分別為0-4 分、5-12 分和13-16 分，以完全依從與部分依從之和在每組總例數中的百分比為依從性。

1.3.2 心理彈性 參照心理彈性量表（Connor-Davidson resilience scale，CD-RISC）[5]判定，條目數共為 25 個，分為樂觀（4 個）、堅韌（13 個）和自強（8個），各個條目得分范圍均在0-4 分之間，共為100分，得分越高提示心理彈性越好。

1.3.3 生活質量 指標判定依據為生活質量綜合評定 問 卷 （Generic Quality of Life Inventory -74，GQOLI-74）[6]，物質生活為首項，16-80 分，軀體功能、社會功能和心理功能為后三項。均在20-100 分之間，整個問卷最低76 分，最高380 分，分數越高表明生活質量越好。

1.4 統計學處理

軟件SPSS 22.0 錄入后處理數據，遵醫依從性為計數資料，n（%）表示，χ2檢驗，心理彈性和生活質量均為計量資料，表示，同組不同階段對比經配對樣本t和檢驗，組與組之間的對比統一由獨立樣本t檢驗，P＜0.05 提示差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 兩組一般資料比較

兩組性別、年齡、病程和受教育年限對比，差異無統計學意義（P＞0.05），見表 1。

表1 兩組一般資料比較

2.2 兩組遵醫依從性比較

觀察組依從性為96.67%，與對照組同指標比較，差異有統計學意義（P＜0.05），見表 2。

表2 兩組遵醫依從性比較[n(%)]

2.3 兩組心理彈性比較

兩組護理前，指標對比，差異無統計學意義（P＞0.05），經護理，樂觀、堅韌和自強評分上升，觀察組各項分值更高，組間對比，差異有統計學意義（P＜0.05），見表 3。

表3 兩組心理彈性比較（,分）

表3 兩組心理彈性比較（,分）

注：與同組護理前比較，*P<0.05。

組別例數（n） 樂觀 堅韌 自強對照組觀察組t 值P 值30 30護理前8.12±1.18 8.16±1.24 0.128 0.899護理后9.86±1.44*11.54±1.56*4.334 0.000護理前33.24±2.12 33.92±2.48 1.142 0.258護理后40.72±3.28*46.54±3.16*6.999 0.000護理前17.16±2.44 16.72±2.68 0.665 0.509護理后21.36±2.18*27.12±1.56*11.769 0.000

2.4 兩組生活質量比較

與對照組比較，觀察組分數更高，差異有統計學意義（P＜0.05），見表 4。

表4 兩組生活質量比較（,分）

表4 兩組生活質量比較（,分）

組別對照組觀察組t 值P 值例數（n）30 30物質生活49.16±4.12 53.48±4.32 3.964 0.000軀體功能50.24±4.56 55.12±4.18 4.321 0.000社會功能49.64±3.24 53.32±4.12 3.846 0.000心理功能48.96±4.54 53.28±4.12 3.860 0.000生活質量198.00±16.46 215.20±16.74 4.013 0.000

3 討 論

現階段，高血壓合并糖尿病發生率上升趨勢明顯，患者數量不斷增多，影響患者正常生活和生存質量。臨床對患者進行干預時，通常是通過用藥來控制血壓和血糖水平的，但患者多為老年人，在長期用藥過程中可存在配合度不高、依從性下降等問題，影響干預效果，對患者生活質量改善作用不佳[7]。因此應予以患者及時有效的護理干預，以提高患者遵醫依從性，改善預后。

CGA 是以老年患者為服務對象的護理模式，指的是從認知功能、精神狀態、日常活動、營養狀況、用藥情況和疾病診療等方面對患者進行多維度評估的，并以此為依據制定干預計劃，以保障患者身心健康，改善身體機能[8-9]。文中對比顯示，觀察組患者遵醫依從性和心理彈性更高，主要是因為基于CGA 的隨訪護理，在集中訪視過程中，通過舉辦講座的方式來提高患者對疾病的了解和重視程度，減少患者因認知不足而出現的遵醫依從性差的問題；入戶訪視時，通過一對一的方式準確把握患者病情變化，分享他人成功經驗，同時重視發揮患者家屬的作用，予以患者支持，提高患者應對疾病變化的能力；電話隨訪過程中，主動了解患者護理措施執行情況，對于存在的問題采取改進措施，進一步提高護理工作可行性。

觀察組生活質量得分更高，可見在CAG 基礎上實施隨訪護理，利于患者全面認識自身疾病，從而養成健康的生活習慣和行為方式，規范用藥，適量運動，合理飲食，進而對身體條件和生理功能予以改善，促進生活質量的提升。

綜上所述。予以高血壓合并糖尿病患者基于CGA 的隨訪護理，可提高遵醫依從性，心理彈性改善明顯，利于改善生活質量，可推廣。