父親生育年齡與兒童孤獨癥譜系障礙的相關性

潘寧 林力孜 王馨 郭翠華 靜進 李秀紅

（1.中山大學公共衛生學院婦幼衛生系，廣東廣州 510080；2.中山大學公共衛生學院勞動衛生與環境衛生學系/廣州市環境污染與健康風險評價重點實驗室，廣東廣州 510080；3.東莞市兒童醫院兒童保健科，廣東東莞 523325）

孤獨癥譜系障礙（autism spectrum disorder，ASD）是一種神經發育障礙性疾病，主要表現為社交溝通障礙、狹隘興趣或重復刻板行為［1］。全球患病率為1%~2%［2-3］，中國患病率約0.7%［4］。目前ASD患病率呈逐年升高趨勢，已成為導致我國兒童精神殘疾的重要原因［5-6］。目前ASD的病因和發病機制仍不明確，但已有研究證實社會人口學、孕期及圍生期危險因素均可能導致ASD發病風險增高［7-9］，其中關于父母生育年齡對ASD發病的影響在近年來成為熱點。

生育年齡推遲在世界范圍內已成為普遍趨勢［10-14］，國外已有大量研究表明父親生育年齡>50歲是子代患ASD的獨立危險因素［1，15］。然而回顧國內文獻發現，關于父親生育年齡是否與子代患ASD存在關聯仍不明確，而且將父親生育年齡劃分為多個年齡段進行探討時并未控制可能的影響因素［16-19］。近年來，隨著我國二孩和三孩政策的實施，越來越多的大齡父親出現，明確大齡父親是否與子代ASD的發生有關則成為一個值得探討的科學問題。因此，本研究對已確診的ASD兒童及匹配的正常發育（typically developing，TD）兒童進行回顧性調查，在控制多種可能的影響因素后分析父親生育年齡與子代ASD發生的相關性，為改善生育年齡推遲提供參考依據。

1 資料與方法

1.1 研究對象

收集2016年8月至2017年3月在廣東省婦幼保健院、佛山市婦幼保健院、北京市通州區婦幼保健院、湖北省婦幼保健院、紹興市婦幼保健院和重慶市第九人民醫院兒童保健科參加兒童ASD篩查項目16~30月齡兒童的資料。所有兒童均采用附有后續問題的中國改良版嬰幼兒孤獨癥篩查量表 （Chinese Revised Version of the Modified Checklist for Autism in Toddlers-Revised with Follow Up，M-CHAT-R/F）進行ASD的初篩工作［20］。首先由家長自填M-CHAT-R/F家長問卷部分，包含20個條目，選“是”計0分，選“否”計1分，第2、5、12題為反向計分。家長問卷得分≥3分者由經過培訓的醫護人員依照M-CHAT-R/F的后續問題流程圖與家長進行結構化訪談。后續問題不通過條目數≥2的兒童行進一步診斷。結合兒童發育史，由2名具有3年以上臨床經驗的專科醫生根據第5版《精神障礙診斷與統計手冊》（Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorder-5，DSM-5）中ASD診斷標準［21］進行最終確診。

以確診的71例ASD兒童及同期在相同的醫療衛生機構中選擇年齡、性別及母親生育年齡匹配的284例TD兒童為研究對象。ASD組和TD組的排除標準：既往已經診斷為癲癇、腦性癱瘓或其他腦器質性疾病，以及有明顯出生缺陷或肢體殘疾的兒童。

本研究已在中國臨床試驗注冊中心（http：//www.chictr.org.cn）注冊，注冊號為Chi CTR2100046603。本研究已獲中山大學倫理委員會批準（中大醫倫［2020］第132號）。所有參與調查的兒童均由其主要監護人簽署知情同意書。

1.2 問卷調查

采用自編調查問卷對ASD組和TD組兒童的主要監護人進行問卷調查。調查內容包括社會人口學信息、母親孕期及分娩等情況。社會人口學信息包括：（1）父親受教育程度：初中及以下、高中/中專、大專/本科、碩士及以上；（2）母親受教育程度：初中及以下、高中/中專、大專/本科、碩士及以上；（3）兒童民族：漢族或其他民族；（4）是否為獨生子女；（5）家庭年均總收入：指所有家庭成員的年均收入總和，包括工資、獎金、證券、股票等收入。母親孕期及分娩情況包括：（1）母親孕期肥胖：依據中國肥胖問題工作組的分類標準［22］，母親孕期體重指數（body mass index，BMI）≥24 kg/m2定義為孕期肥胖；（2）母親孕期并發癥：包括呼吸系統感染、發熱、妊娠糖尿病、妊娠高血壓、肝炎、貧血等并發癥或合并癥；（3）母親孕期抑郁狀態：母親自評孕期是否出現持續性心情低落的狀態；（4）母親孕期二手煙暴露：母親自評孕期是否曾在封閉環境暴露于吸煙者呼出的或煙草制品燃燒散發的煙霧環境中；（5）早產：28周≤胎齡<37周。

1.3 質量控制

本研究由1名經過統一培訓的研究生負責指導兒童主要監護人填寫調查問卷，及時解答家長填寫過程中的疑問。問卷填寫完畢后，由2名研究生共同確認知情同意書簽署情況，并交叉核對問卷是否存在缺項或漏項，最后共同錄入數據。

1.4 統計學分析

采用Epidata 3.1軟件錄入數據并建立數據庫。使用R 4.0.1軟件進行統計學分析。符合正態分布的計量資料采用均值±標準差（±s）表示，組間比較采用兩樣本t檢驗。計數資料采用例數和構成比（%）表示，組間比較采用卡方檢驗。以兒童是否患ASD為因變量，父親生育年齡為自變量，進行logistic回歸分析探討父親生育年齡與子代患ASD的相關性。將父親生育年齡分為≤29、30~<35、35~<40、≥40歲4組，并作為自變量再次進行logistic回歸分析。P<0.05為差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 社會人口學信息

ASD組和TD組兒童的平均入組月齡分別為（24±4）、（24±3）個月，差異無統計學意義（t=0.00，P=1.000）；母親平均生育年齡分別為（30±4）、（30±3）歲，差異無統計學意義（t=1.10，P=0.275）。ASD組兒童父親生育年齡大于TD組（32±6 vs 31±4，t=1.64，P=0.031），且ASD組父親生育年齡≥40歲的比例更高（P<0.05）。ASD組兒童中母親受教育程度為高中/中專或以下比例、母親存在孕期抑郁狀態比例、母親孕期二手煙暴露比例均高于TD組（均P<0.05）。見表1。

2.2 父親生育年齡與子代患ASD的相關性

以父親生育年齡為自變量，未校正控制變量的logistic回歸分析結果顯示，父親生育年齡越大的兒童越有可能患ASD（OR=1.11，95%CI：1.03~1.19，P=0.006）。控制社會人口學因素、母親孕期及分娩相關因素后，父親生育年齡大與子代患ASD風險增加顯著相關（OR=1.12，95%CI：1.02~1.23，P=0.015）。見表2。

以父親生育年齡分組為自變量，logistic回歸分析模型顯示，父親生育年齡≥40歲與子代患ASD風險增加顯著相關（調整前OR=7.08，95%CI：1.77~28.32，P=0.006；調整后OR=8.50，95%CI：1.71~42.25，P=0.009），見表3。

表3 父親生育年齡分組與子代患ASD的logistic回歸分析

3 討論

本研究logistic回歸分析顯示，較大的父親生育年齡與子代患ASD的風險增加相關，其中父親生育年齡≥40歲為高危年齡段。

本研究與國外多項大樣本隊列研究［23-25］結果一致，表明父親生育年齡推遲與子代患ASD風險升高相關，提示可能存在跨種族的一致性。既往研究表明，相較于母親，較大的父親生育年齡與子代患ASD風險之間的相關性更大［26］，且可能會持續幾代人［23，27］。我們進一步分析發現，與父親生育年齡≤29歲相比，父親生育年齡≥40歲為子代患ASD的獨立危險因素，而30~<35歲和35~<40歲則與子代患ASD風險無顯著相關性。國內的觀察性研究顯示，在考慮多種影響因素后，父親生育年齡≥30歲［7］和≥35歲［28-31］均可能為子代患ASD的危險因素。一項丹麥的出生隊列研究發現，父親生育年齡≥30歲后各個年齡段與子代患ASD均顯著相關，且子代患ASD風險會隨父親生育年齡的增加而線性增加，≥50歲時風險最大［23］。而在瑞典的一項出生隊列研究中，Hultman等［32］利用樣條回歸法則發現父親生育年齡與子代患ASD風險之間存在非線性關系，子代患ASD風險在父親生育年齡為30歲時開始增加，40歲后呈平臺期，并從50歲開始進一步增加且速度更快。本研究雖未發現與父親生育年齡≤29歲相比，父親生育年齡為30~<35歲和35~<40歲時與子代患ASD的存在相關性，但其風險也有升高趨勢，因本研究ASD兒童樣本量偏少且為橫斷面研究，未來應在我國大樣本的隊列研究中驗證本研究的結果，并進一步明確父親生育年齡的高危年齡段。

父親生育年齡大會增加子代患ASD風險可能受潛在生物學機制和社會環境因素的共同影響［33］，包括：（1）高齡父親生殖細胞新發基因突變的風險增加，與生育年齡為20歲的男性相比，生育年齡為40歲的男性新發基因突變的風險升高2倍［34-35］；（2）隨著父親生育年齡升高，其累積暴露于不同環境毒素的危險性升高，可能進一步誘導相關的DNA損傷、生殖細胞突變和生殖細胞的整體高甲基化，從而對子代神經發育產生不良影響［36-37］；（3）隨著年齡增加，上述有害環境暴露和遺傳突變的交互影響增大［37］；（4）與年輕的父親相比，生育年齡較大的父親可能本身也更加關注其子女的神經發育過程，并有意識地為存在發育遲緩風險的兒童尋求醫療衛生服務，從而增加了ASD的早期發現率［38］。與西方國家相比，我國生育文化具有本土特色，如面臨獨生子女、二孩、三孩生育政策調整，社會經濟快速發展帶來的生存和發展壓力，養育孩子成本增加等都可能導致我國成年男性生育年齡推遲［33，39］。因此，未來應提高對父親生育年齡推遲的重視，并加強對高齡父親子代ASD的早期篩查工作。

本研究存在一定局限性。首先，本研究采用橫斷面研究設計，無法說明父親生育年齡與子代患ASD之間的因果關系。其次，相關混雜因素由主要監護人填寫調查問卷獲得，可能存在一定的回憶偏倚。

綜上所述，父親生育年齡推遲與子代患ASD風險升高顯著相關，且父親生育年齡≥40歲的風險最高。隨著我國生育政策的進一步開放和逐步落實，未來應更加關注父親生育年齡推遲對兒童神經系統發育帶來的不良影響并深入研究其作用機制。

志謝：感謝調查過程中廣東省婦幼保健院、佛山市婦幼保健院、北京市通州區婦幼保健院、湖北省婦幼保健院、紹興市婦幼保健院和重慶市第九人民醫院提供配合和幫助的所有醫務人員，以及參與課題的所有家長和兒童。

利益沖突聲明：所有作者均聲明不存在利益沖突。