丁書文教授治療陰虛火旺型房顫經驗

呂學倩，張珊珊

（山東中醫藥大學中醫學院，山東 濟南 250014）

丁書文教授是2017 年首批全國名中醫，山東省名老中醫藥專家，全國第三、五、六批中醫師承帶教老師，中國中醫科學院博士后合作導師，從事中醫藥工作50 余年，在臨床中積累了豐富的經驗。丁書文教授率先提出心系疾病的“熱毒學說”［1］，開拓了心臟病新的治療思路。丁書文教授在參透古方要義基礎上，開闊思路，將當歸六黃湯“瀉火”“滋陰”兩大方意進行拓展研究，通過加減化裁，發揮其交通心腎、平衡陰陽、復脈定悸作用，采用當歸六黃湯治療陰虛火旺型房顫，療效顯著，現總結如下。

1 病因病機

《素問·靈蘭秘典論》曰：“心者，君主之官，神明出焉?！薄端貑枴ば翱汀氛f：“心者，五臟六腑之大主也，精神之所舍也?！毙闹魉狙}，心藏神，血液的正常運行和人的精神意識思維活動，都離不開心陰的滋養。若心陰損耗，則內生虛熱，影響心主血脈和藏神的功能，出現心陰虛證，心神失養；若心陰不足以抑制心火，則導致心火亢盛，擾動心神，心悸不安。肝臟“體陰而用陽”，肝臟必須依賴陰血的滋養才能發揮其正常的生理功能。肝性喜條達，內寄相火，主升主動。肝陽易亢，肝風易動，陰不制陽則肝火內熾，致陽氣亢盛，心火內動。肝為沖脈之本，受五臟六腑之血而貯之，司血海而調節機體的血量分布，并與腎精乙癸同源，相互滋生。《景岳全書·怔忡驚恐》曰：“蓋陰虛于下，則宗氣無根而氣不歸源，所以在上則浮撼于胸臆，在下則振動于臍旁?！薄胺仓握珞@恐者，雖有心脾肝腎之分，然陽統乎陰，心本乎腎，所以上不寧者，未有不由乎下，心氣虛者，未有不因乎精?！蹦I為先天之本，腎陰虧損，則心腎不交，虛火內生，灼傷津液，煩熱擾心，致使心神不寧，悸動不安。

丁書文教授認為：心陰不足，陰虛火旺，則會迫津外出而致汗，陰液外泄又會加重心陰虧耗，互為因果，加重病情。人到中年，腎中陰精逐漸衰減，加之現代生活節奏快、壓力大、起居不規律，工作和生活上的勞心、勞神極易耗傷氣陰。腎陰虧損，水不涵木，損及肝陰，或情志不遂，肝郁化火，灼傷肝陰，致使肝腎陰液精血虧虛，不能制陽，虛火上炎，灼傷津液，損耗心液。所以陰虛火旺型房顫當從心、肝、腎三臟論治，宜滋陰清熱，復脈定悸。

2 臨證治療

丁書文教授在臨證中發現陰虛火旺型房顫者除了心慌、胸悶、氣短的癥狀外，常伴有自汗、盜汗的癥狀。自汗、盜汗可見于冠心病、心力衰竭、心肌炎、心律失常、心源性休克等心系疾?。?］。當歸六黃湯是治療陰虛火旺型盜汗的經典名方，“汗為心之液”，從汗證入手，見微知著。丁書文教授通過大量臨床實踐發現此方應用于陰虛火旺型房顫的治療，可起到滋陰清熱、復脈定悸的功效。方中當歸、生地黃、熟地黃共為君藥，養血增液，滋補肝腎，養陰以治其本；黃芩、黃連、黃柏共為臣藥，清瀉三焦火熱，瀉火堅陰，使火不內擾，以治其標。君臣相合，熱清則火不內擾，陰堅則汗不外泄，標本兼治。有形之血不能速生，無形之氣應當急固，有形之血生于無形之氣，故以黃芪為佐使，大補肺脾之氣以滋生化之源。且黃芪用量倍于當歸，合當歸具有補氣生血的功效。全方標本兼顧、滋陰清熱兼以益氣固本。

丁教授臨床中在上方基礎上常加用補益、安神、活血化瘀、清熱解毒之品，如配伍黃芪生脈飲、酸棗仁湯、丹參飲、黃連溫膽湯等，還善于運用藥對增強療效［3-4］。若見氣虛乏力者多加用黨參、白術補氣健脾；見夜寐難安、多夢易醒者多加用炒酸棗仁、夜交藤、合歡花、五味子、紫石英、龍骨、牡蠣等養心安神，其中炒棗仁、夜交藤和合歡花，三藥常作為藥對合用，可增強養心安神之效；見午后潮熱者多加用白蘞、秦艽、銀柴胡清解虛熱；見煩躁易怒者多加用柴胡、香附、川芎、陳皮、青皮疏肝理氣；見水腫者多加用豬苓、茯苓、葶藶子、車前子利水祛濕；見心陽虛者多加用肉桂、附子、人參溫陽復脈；見高血壓、頭暈頭痛者多加用鉤藤、白芍、白蒺藜、菊花等以平肝潛陽；見瘀血較重者多加用丹參、川芎，丹參擅長活血化瘀，川芎善于活血止痛，其性走而不守，兩者常作為藥對合用，可加強活血化瘀之力；見氣虛脈弱者常加用淫羊藿、木香，補心陽，通心氣，使心脈運行通暢，行氣復脈。

病例介紹

于某，女，70 歲，于2018 年11 月16 日初診，主訴：陣發性心慌2 年?；颊? 年前無明顯誘因出現陣發性胸悶、憋氣，夜間加重，時有心慌，發作時伴噯氣，偶有頭暈，后背涼，怕熱，多汗，平素脾氣較急，易緊張，無口干口苦，納眠可，夜寐盜汗，二便調，體力可。舌紅少津，苔白，脈不齊，左脈沉弱，右脈沉滑。今日測得血壓132/90 mm Hg。既往史：高血壓病史10 年余。現服藥：倍他樂克47.5 mg，1 次/d；伲福達20 mg，2 次/d。中醫診斷：心悸，證屬陰虛火旺證。西醫診斷：①持續性房顫；②高血壓。方用當歸六黃湯加減，處方：黃芪30 g，生熟地黃各12 g，當歸12 g，黃連12 g，黃芩15 g，黃柏15 g，淫羊藿15 g，牡蠣15 g，水蛭9 g，木香12 g，厚樸12 g，炒白術15 g，甘草9 g。28 劑，水煎服，日1 劑，早晚溫服。

2018 年12 月14 日復診：癥見胸悶、憋氣較前減輕，夜間加重，時有心慌，近期頭暈無發作，后背涼，食涼胃部不適，無反酸胃脹，納眠可，二便調，體力可，血壓140/100 mm Hg，舌質暗紅，苔白，脈沉弱不齊。上方加鉤藤30 g，葶藶子30 g。28 劑，水煎服，日1 劑，早晚溫服。

2019 年1 月11 日三診：癥見胸悶、憋氣較上次減輕，頭昏沉，自汗，盜汗，夜間平躺時易憋醒，周身乏力，情緒緊張或勞累后易胸悶，噯氣，口苦，納呆，雙眼皮水腫，血壓150/95 mm Hg。眠可，二便調，舌質暗，苔白，脈沉細。上方加肉桂3 g，枳殼12 g，柴胡12 g，延胡索15 g，浮小麥30 g。28 劑，水煎服，日1 劑，早晚溫服。

按：此患者年老體衰，又有高血壓病史多年，心臟功能較差，心陰、腎陰虧虛，心脈空虛，腦竅失養，故偶有頭暈；加上脾氣較急，肝氣不舒，故噯氣；氣血兩虧，三焦火迫，營陰失守，夜寐盜汗，舌紅少津；患者年過半百，加之氣機阻滯，運行不暢，脈管松弛軟弱，肝郁氣滯導致血脈不充，故輕取不應，重按始得，故脈象沉弱不齊。此患者年齡較大，體質較弱，故以補氣滋陰為主，固本求元，佐以清熱、疏肝健脾。丁書文教授以當歸六黃湯為主方，加用淫羊藿、木香，二者合用，補心陽，通心氣，恢復心臟生理功能。木香、厚樸行氣通滯，促血液循環，濡養心臟，以加強主藥行氣活血之效；加用牡蠣斂陰止汗，安神定悸；水蛭破血逐瘀，助當歸活血養心；炒白術健脾燥濕，益氣和胃；甘草調和諸藥，補脾益氣。二診時仍有心臟不適，且血壓控制不佳，故加用鉤藤和葶藶子平肝潛陽，振奮心陽。三診時出現眼瞼水腫、口苦納呆，與患者平素情緒易緊張、急躁，導致肝失疏泄，氣不化水有關。丁書文教授認為肝藏血，主疏泄，肝氣疏泄正常則氣機條達，肝失疏泄，則肝郁氣滯，影響氣機通暢，使津液不布，水濕停聚。故加用枳殼、柴胡、延胡索疏肝理氣，調暢氣機；因患者多汗故加用浮小麥固表止汗；加少量肉桂溫腎陽，利水氣。

3 結 語

目前，房顫尚無理想的治療方法，中醫藥治療房顫，能改善其不適癥狀，減少并發癥發生。丁書文教授認為陰虛火旺型房顫，主要病機為肝腎陰虛，虛火上炎，損耗心液，心失所養，應從心、肝、腎三臟論治，治以滋陰清熱，復脈定悸。當歸六黃湯乃滋陰清熱的良方，以其為主方，隨癥加減，使肝腎陰血得滋，虛火得制，陰血既足。心氣充盛，心腎相交，自然陰平陽秘，房顫乃除。