新冠肺炎患者恢復期中醫診療思路總結

金一順，李 芹，洪美珠，嚴曉華*

（1.福建省立醫院，福建 福州 350001；2.福建醫科大學孟超肝膽醫院，福建 福州 350025）

新型冠狀病毒（2019-nCoV）肺炎（簡稱新冠肺炎）是以發熱、干咳、乏力為主要表現的急性病毒感染性肺炎。2019-nCoV 在人群中普遍易感，傳播迅速，感染者以輕、中度癥狀居多，部分患者可見呼吸衰竭，嚴重患者可見多器官功能衰竭，其程度與感染者年齡及基礎病相關。隨著疫情防控措施不斷完善，大批患者得以治愈，但2019-nCoV 造成的肺間質纖維化依然存在，局部炎癥未完全吸收，而病毒本身不斷變異，此時患者正氣虛損，陰陽失衡，需要進行免疫機能的改善與組織損傷的修復。疫情發展仍有延綿不絕之勢，中醫治療能夠因人制宜，發揮個體化辨證的優勢，達到扶正祛邪的目的，可有效改善核酸轉陰后恢復期患者的遺留癥狀，提高生活質量。結合筆者在武漢，福建莆田、泉州、寧德等多次實地抗疫經驗，現將治療新冠肺炎恢復期患者的中醫辨證思路總結如下。

1 益氣養陰以潤肺

新冠病毒經呼吸道感染入侵，首犯肺衛，肺葉嬌嫩，有“嬌臟”之稱，可經口鼻直接與外界相通，且外合皮毛，易受邪發病。肺臟受損，失于濡養，粘連固結，氣津消耗，功能下降，臨床表現為咳吐濁唾、咳嗽乏力、動則氣促等癥。中醫臟腑理論認為：肺主氣，司呼吸，納入清氣，呼出濁氣，肺泡呼吸吐納、氣體交換、排出痰瘀功能，全賴肺之氣陰充盈正常。新冠肺炎患者無論發作期還是恢復期，大多以干咳為主，基本無痰或少量白痰，而噴嚏、鼻塞、流涕等呼吸道卡他癥狀不明顯，符合“燥邪犯肺，耗液傷津”的病因病機［1］。

王錦程等［2］觀察發現：新冠肺炎在疾病的后期（＞14 d）當患者病情得到控制并好轉后，肺部可出現不同程度的肺纖維化。有學者認為肺纖維化核心病機為燥結持續日久，結于肺絡，出現肺胃陰傷病機狀態［3］。廖鋼等［4］運用養陰潤肺方法治療肺纖維化，取得良好效果，認為肺纖維化是病程日久，從而肺虛失養、陰血虧耗、氣陰兩虛所致，選用麥冬、南沙參、五味子、百合以滋陰潤燥，養陰益氣，能夠有效改善患者受損的肺功能，使肺纖維化患者的證候評分下降。

筆者認為氣陰兩虛是新冠肺炎患者恢復期的主要證型，治療應以養陰潤肺為主。運用益氣養陰為主的中藥治療，不僅可以扶助正氣，改善患者臨床癥狀，也能促進肺部慢性炎癥的吸收，緩解氣道粘連，促進受損的肺臟組織修復，臨床常選用黃芪、太子參、麥冬、五味子、沙參、天花粉等進行治療。邪氣漸退，正氣已傷，肺脾津虧，故當以甘溫復其氣，甘潤復其津。采用黃芪、太子參健脾益氣；麥冬、五味子、沙參、天花粉甘潤，養津潤燥，以復肺氣。張介賓說：“善補陽者，必于陰中求陽，則陽得陰助而生化無窮；善補陰者，必于陽中求陰，則陰得陽升而泉源不竭。”筆者強調新冠肺炎恢復期雖有陰虛之證，使用大量補陰藥時，須加入補陽之品，使陰有所化，可選用淫羊藿、菟絲子等溫補下焦之腎陽，如此配伍，寒熱并用，陰陽平調，可使陽生陰長，陰陽相濟，生生不息。

2 培土生金以補肺

外感濕邪疫毒，自口鼻而入，或侵襲肺經，或困阻脾胃，故多數患者在病程中可見便溏、嘔吐、納差等消化道癥狀，加之治療過程使用大量的抗病毒藥物及清熱解毒類中藥，寒濕交結加重腹脹、納呆等癥狀，因而恢復期培土生金、補脾益肺顯得尤為重要。如《素問》所述：“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精，上歸于肺，通調水道，下輸膀胱，水精四布，五經并行。”肺與脾共同調節人體水液的代謝，脾虛則氣血生化乏源，不能散精歸肺，土不生金，肺氣虛損，臨床則見咳嗽、氣喘等肺系病證；脾虛運化無力則水液代謝時常，生痰生濕，影響肺的肅降，臨床可見咳痰之癥；肺病日久，子病及母，可見脾虛之象，臨床表現為乏力、納差、食欲減退、四肢無力、大便溏稀等脾胃虛弱之癥。筆者通過分析患者舌苔舌質圖像、結合患者主觀感受，認為對于肺脾氣虛、脾胃虛寒證的患者可采用甘平培土生金法進行治療。此外，對于肺胃陰虛兼有虛熱者，可在重用麥冬甘涼培土生金，既養肺胃之陰，又在清肺胃虛熱的基礎上，加黨參健脾養胃，脾胃健運。胃津充足，自能上歸于肺，亦即“陽生陰長”之意。肺胃陰虛，虛火上炎，氣機逆上，灼津為涎，可佐以半夏降逆下氣，化其痰涎。半夏雖屬溫燥之品，但用量很輕，與大劑麥冬配伍，則其燥性減而降逆之用存，能開胃行津以潤肺，又使麥冬滋而不膩，相反相成，共奏清熱養陰、祛濕化痰之效。

3 化痰通絡以宣肺

新冠肺炎患者病理檢查常顯示部分肺泡腔滲出物機化和肺間質纖維化，肺內支氣管黏膜部分上皮脫落，腔內可見黏液及黏液栓形成。這些黏液及黏液栓與中醫痰類似，肺間質纖維又多與瘀有關。濕邪入肺則化為痰，正如《丹溪心法》所言：“凡痰之為患，為喘為咳……不作膿者，皆痰注也。”隨著新冠肺炎病程逐漸延長，肺部受病毒侵襲破壞，臨床可見氣短、倦怠乏力、動則氣促、口干等肺脾虛損之癥。肺主氣，氣機宣降功能失調，水液輸布與排泄失司，聚為痰飲。肺朝百脈，人體經脈流通均有賴于氣的推動作用，氣為血之帥，氣行則血行，若肺病氣機不暢，血液流通受滯，久而成瘀，痰瘀互結，阻滯肺絡，氣血不暢，遷延難愈，耗傷肺氣。因此，新冠肺炎患者恢復期應化痰通絡，可選用川貝母、葶藶子、三七等藥物加減。川貝母，苦、甘，微寒，歸肺、心經，有清熱化痰、潤肺止咳、散結消腫的功效，能清泄肺熱化痰，又味甘質潤，能潤肺止咳，尤宜于新冠患者內傷久咳、燥痰、熱痰之癥。朱雪等［5］應用化痰類中藥對BLM 誘導肺纖維化大鼠進行研究發現：化痰藥川貝母、白前、海藻等對模型大鼠超氧化物歧化酶（SOD）有明顯改善作用。葶藶子，苦、辛，大寒，歸肺、膀胱經，有瀉肺平喘、利水消腫之功效，可用于痰涎壅肺、咳喘痰多等癥。三七，甘、微苦，歸肝、胃經，有化瘀止血、活血定痛的功效。有研究發現：三七有效成分三七總皂苷對肺上皮細胞的凋亡、肺纖維化狀態的氧化應激反應以及肺組織中基質金屬蛋白酶（MMPs）的表達均有抑制作用，可預防肺纖維化的發生，促進肺部炎癥的吸收，減少粘連，縮短肺部病灶吸收時間［6-7］。新冠肺炎后期常常伴有肺部纖維化，起病隱匿，病程遷延日久，符合“久病入絡”的特點，可選擇蟲類藥物配伍使用，如地龍、僵蠶、蜈蚣、全蝎等藥物活血化瘀，化痰散結，減少粘連，恢復肺的宣降功能，最終達到化瘀宣肺的目的。

4 紅景天的應用經驗

紅景天，性平，味甘、苦，歸肺、心經，具有益氣活血、通脈平喘等功效，現代研究認為紅景天及紅景天苷對多種肺部疾病（如肺動脈高壓、肺組織纖維化、慢性阻塞性肺疾病）均有一定的療效，其機制主要與抗氧化、抗炎、抗凋亡有關［8］。有研究發現：紅景天可能通過調控MMP-2 與TIMP-1 的比值來延緩大鼠肺纖維化進程；紅景天苷可作用于PI3K/Akt/mTOR 信號通路，降低肺部非結構破壞，減輕炎性浸潤與膠原沉積，使纖維組織增生程度降低［9］。筆者認為新冠肺炎導致的肺部纖維化是一個長期存在的病理改變，因此針對性用藥預防，盡可能保護殘存的肺功能，對今后進入康復期功能訓練十分必要。紅景天性味平和，適合新冠肺炎普通型和重癥型患者在恢復期康復訓練階段長期使用。

此外，新冠患者多數存在焦慮、抑郁等情緒。肝主疏泄，其氣升發調達；肺主肅降，其氣清肅下降。“左右者，陰陽之道路也”，肝左而升，肺主右降，二者相互協調，共同維持人體一身之氣正常運行。新冠肺炎導致肺功能失常，肺氣機不暢，“清肅之令不行，升降之機亦窒”，則肝氣不舒，疏泄失常，可見情志不舒，精神萎靡，或煩躁易怒焦慮，憂思擾心，故可選用郁金、遠志等藥行氣解郁，斂降安神，緩解焦慮，輔助縮短病程。

總之，新冠肺炎普通型恢復期以氣陰兩虛、痰瘀互結為常見證候［10-11］。筆者立足實際，在調理肺脾氣虛、氣陰兩虛同時，兼顧痰瘀阻肺的病理特征，將中醫辨證與微觀辨證相結合，運用益氣健脾、益氣養陰法則，采用清熱化痰、活血化瘀藥物治療，在預防肺組織纖維化進一步發展、改善肺功能方面取得良好效果。