處方前置審核中審方藥師的能力培養與案例分析Δ

王麗，馬悅，徐萍，施米麗，楊春松（.玉溪市人民醫院藥學部，云南 玉溪 65300；.四川大學華西第二醫院藥學部/循證藥學中心，成都 6004）

新醫改背景下，提高醫院處方質量、建立智能信息化處方管理流程、促進臨床合理用藥尤為重要。處方前置審核系統是一種專業、準確、實時、高效、智能化的處方質量管理體系，是實現處方信息化管理的重要組成部分[1－2]。但由于計算機程序化特點，該系統常出現假陽性、假陰性處方和嚴重的不合理用藥漏審情況，故單純依靠處方前置審核系統既無法完全滿足醫療機構的臨床診療需求及合理用藥管理[3]，也不能全面體現審方藥師的價值。玉溪市人民醫院（以下簡稱“本院”）采取“處方前置審核系統+藥師審核”模式以來，通過審方藥師參與處方審核，對處方前置審核系統的缺點及漏洞起到了較好的補充作用，但這也對審方藥師的能力提出了更高的要求。因此，本研究總結本院審方藥師的能力培養經驗，并對審方藥師在處方前置審核過程中遇到的經典案例進行分析，以期為其他醫療機構審方藥師的能力培養提供參考。

1 處方前置審核流程

本院于2020年5月引進處方前置審核系統，該系統與醫院信息系統對接進行數據傳輸。醫師在醫院信息系統開具處方時，處方前置審核系統會自動提取處方信息，并與該系統內的合理用藥規則自動匹配，若與規則不相符，需由審方藥師進行藥物使用合理性判定。自2020年10月起，本院采用“處方前置審核系統+審方藥師”的審核模式，即醫師開具處方后，根據系統審核不適宜的處方設置“提示”“警告”“強制”3個級別。其中，“提示”是指醫師可根據診療情況選擇修改或不修改即可開具處方；“警告”是指醫師只能進行修改或提交藥師審核通過后才能開具處方；“強制”是指系統對處方進行剛性攔截。對于“警告”級別的處方，審方藥師根據循證醫學證據和患者實際情況進行精準化審核，如果處方確實存在用藥不適宜，藥師可勾選“拒絕”或者“不通過”進行干預。其中勾選“拒絕”的處方，醫師將無法執行，只能修改合理后打印；勾選“不通過”的處方，醫師可選擇修改或“雙簽”執行。本院處方前置審核流程見圖1。

圖1 本院處方前置審核流程

2 審方藥師能力培養

2.1 藥學相關專業知識培訓

為提高審方藥師藥學相關專業知識儲備能力，本院審方中心派遣審方藥師參加廣東省藥學會舉辦的為期3個月的“藥師處方審核”培訓班，每周3～4課時。與藥學專業知識相關的培訓內容主要包括：（1）處方審核相關法律法規和審方中的藥劑學問題。（2）各種疾病治療藥物的審核要點（如高血壓、慢性阻塞性肺疾病、精神疾病、心律失常、冠心病、糖尿病、腦血管病、消化性潰瘍、腫瘤等）和各科室治療藥物的審核要點（如眼科、耳鼻喉科、口腔科、皮膚科、兒科、慢性病科的藥物概況及特點、審核依據及標準、藥物代謝動力學特點等）。（3）特殊情況藥物的審核要點（如靜脈用藥、抗菌藥物、高警示藥物、須皮試藥物、中成藥、超說明書用藥和糖皮質激素藥物等）。

本院審方中心定期對審方藥師進行內部培訓（每周1次），以PPT形式授課，每次授課時間1 h以上。授課內容主要包括：臨床藥物治療學、國內外最新藥物信息資料、藥學倫理學、藥事相關法律法規、醫院藥學業務流程，以及藥學信息系統的運營、管理及維護等。培訓中涉及的專業書籍有《中華人民共和國藥典》《新編藥物學》《臨床用藥指南》《臨床藥物治療學》《馬丁代爾藥物大典》等。

此外，審方藥師還要參加科室定期舉辦的業務培訓（每3個月1次）和不定期的其他外出學術交流及培訓等，不斷學習、不斷更新藥學知識，提升審方藥師的藥學服務專業能力。

2.2 中英文醫學檢索工具、數據庫和網站的使用培訓

由于藥品種類較多，處方審核僅根據審方藥師的知識儲備、工作經驗及藥品說明書的查閱遠遠不夠。國內外檢索工具的使用，可以解決藥品說明書及教材內容相對滯后于學科本身發展水平的問題[4－7]，為處方審核提供有效證據。而不同檢索工具側重的信息并不完全相同，因此，審方藥師檢索能力的培養是非常必要的。

一方面，本院審方中心派遣審方藥師參加廣東省藥學會舉辦的“藥師處方審核”培訓班，其中有4個課時涉及中英文醫學檢索工具的使用，主要介紹中英文醫學檢索工具的使用范圍、基本步驟、方法等。主要檢索工具包括用藥助手APP、臨床指南APP和網站、用藥參考APP、UpTodate APP、藥智數據APP和網站等。另一方面，本院審方中心定期開展內部中英文醫學文獻檢索數據庫和網站使用的培訓（每周1次），以PPT形式授課，主要介紹中英文醫學文獻檢索數據庫和網站的基礎知識、基本原理、方法與技能，以及各種信息產品、各類數據庫的結構、功能、使用方法。主要數據庫和網站包括PubMed、Embase、Ovid、The Cochrane Library、維普數據庫、中國生物醫學文獻數據庫、中國知網，以及美國FDA官網、國家食品藥品監督管理局官網等。

2.3 審方藥師的臨床思維培養

審方藥師的日常學習主要注重藥物的藥理、藥劑、藥物代謝動力學、藥物相互作用、不良反應、藥物過量中毒等內容，缺乏與臨床癥狀和檢查指標的結合，使得審方結果常與醫師存在很大分歧，因此，培養審方藥師的臨床思維非常必要。通常審方藥師對患者病史、檢查指標和臨床癥狀等資料進行綜合分析和邏輯推理，并給予相應的藥物治療，而后續方案調整和治療效果評價是根據治療過程中的各種臨床反應及臨床指標的變化來衡量的[8－9]。培養審方藥師的臨床思維是指審方藥師不僅要掌握臨床醫學、病理生理學、解剖學、臨床檢驗學、診斷學等內容，還要能夠讀懂常規的檢查報告單和一些輔助檢查結果，如血尿常規檢查、肝腎功能檢查、影像學檢查、心電圖檢查結果等[1]。

本院審方中心定期組織審方藥師到臨床進行思維培訓（每周2次）：（1）請有經驗的臨床藥師（工作10年以上）帶領審方藥師到臨床學習，采用“以藥物治療為主線、以病案分析為主要教學內容”的教學模式，培養審方藥師的分析、判斷、鑒別等臨床思維能力。（2）審方藥師跟隨醫師一起查房，培養審方藥師的臨床診斷和治療等臨床思維能力。審方藥師通過臨床知識與藥學知識的結合，可以更加全面和準確地干預臨床用藥，保障患者用藥安全、合理。

2.4 審方藥師的溝通能力培養

審方藥師的工作離不開與醫師的溝通，這要求審方藥師不僅具備清晰和簡潔的表達能力，還要注重情商的培養，能夠根據溝通對象的不同，使用適宜的方式或技巧表達自己的意見[10]。良好有效的溝通可以提升醫師對審方藥師的配合程度，對處方前置審核工作具有較大的幫助，可以推進藥學服務的提升。

本院審方中心定期組織處方（醫囑）點評討論會（每周1次），每位審方藥師根據點評處方（醫囑）的結果在會上進行剖析，使用“點評不合理用藥問題”模擬日常審核溝通過程，與上級藥師（職稱高于審方藥師，下同）進行溝通對話。同時，在日常處方審核過程中，審方藥師需與醫師溝通處方的修改問題，此時上級藥師在旁監督指導，對溝通中存在的問題及時糾正。

2.5 制定考核制度并建立審方藥師能力評價表

本院審方中心根據處方前置審核工作特性、本院審方藥師實際工作情況和醫師對處方前置審核系統的反饋情況制定了相應的考核制度，并自制了審方藥師能力評價表，以評估審方藥師的工作效率和學習效果。審方藥師能力評價表主要對審方藥師工作中的處方（醫囑）干預情況、與臨床溝通情況、參加培訓情況、提出的整改措施和論文發表情況進行相應的考核，并實施激勵機制，將考核指標與審方藥師的績效掛鉤，以提升審方藥師的工作能力。除論文發表屬于加分項以外，其余考核項目總計滿分為100分，60分及以上為合格，60分以下為不合格。審方藥師能力評價表見表1。

表1 審方藥師能力評價表

3 結果

3.1 審方藥師參與前置審核處方（醫囑）的審核結果

隨機抽取2020年10月－2021年10月審方藥師參與干預的前置審核處方（醫囑）數據中的4 000張處方、5 600條醫囑進行數據分析。結果顯示，審方藥師能力得到大幅提升，具體表現在以下幾個方面：（1）通過對審方藥師臨床思維和溝通能力的培養，促進了臨床合理、安全用藥，因此，處方（醫囑）合理率呈上升趨勢，其中處方合理率從2020年10月的80.66%提高到2021年10月的95.91%，醫囑合理率由2020年10月的90.25%提高到2021年10月的95.87%。（2）通過對審方藥師中英文醫學檢索工具、數據庫和網站的使用培訓，審方藥師對處方前置審核系統的規則庫不斷完善、對自定義規則庫進行補充，使系統規則更加符合本院臨床用藥實際，減少了由于系統機械化導致的假陽性問題，因此，審方藥師的處方（醫囑）干預率呈下降趨勢，其中處方干預率由2020年10月的33.05%下降至2021年10月的27.98%，醫囑干預率由2020年10月的42.06%下降至2021年10月的23.25%。（3）通過對審方藥師藥學相關專業知識的培訓，審方藥師專業知識儲備量不斷增加，加之審方藥師對中英文醫學檢索工具、數據庫和網站的使用能力得到較大提升，因此，審方藥師的不合理處方（醫囑）干預平均時長呈縮短趨勢，其中不合理處方干預平均時長從2020年10月的18 s下降至2021年10月的14 s，不合理醫囑干預平均時長由2020年10月的27 s下降至2021年10月的21 s。（4）通過對審方藥師溝通能力的培養，使得審方藥師與醫師溝通效果也得到明顯提升，因此，醫師主動修改問題處方（醫囑）占比呈上升趨勢，其中醫師主動修改問題處方占比從2020年10月的11.42%提高到2021年10月的27.51%，醫師主動修改問題醫囑占比從2020年10月的22.46%提高到2021年10月的38.51%；醫師對審方藥師干預的接受率呈上升趨勢，其中醫師對審方藥師干預處方的接受率從2020年10月的97.56%提高到2021年10月的99.95%，醫師對審方藥師干預醫囑的接受率由2020年10月的98.71%提高到2021年10月的99.30%。結果見表2。

表2 2020年10月－2021年10月審方藥師參與前置審核處方（醫囑）的審核結果

3.2 審方藥師能力評價表考核結果

2020年10月－2021年10月，本院審方中心共發表了1篇SCI論文、1篇中國科技核心期刊論文、1篇普通期刊論文。除論文發表（屬于加分項）外，審方藥師能力評價模型平均得分顯著提高，由2020年10月的45.2分上升至2021年10月的97.4分。結果見表3。

表3 審方藥師能力評價表考核平均得分

4 審方藥師參與處方前置審核案例分析

4.1 適應證不適宜的處方干預

患者1，女性，29歲，2020年10月13日于本院就診。診斷：孕33周。醫師開具處方：醋酸地塞米松注射液5 mg，肌內注射，每日2次。系統審核：適應證不適宜。審方藥師審核：適應證不適宜，“不通過”此處方。審方藥師審核依據：根據《早產臨床診斷與治療指南（2014）》，地塞米松可用于早產促胎肺成熟[3]，但是美國FDA未批準該用法。因此，審方藥師要求醫師進行超說明書用藥備案；備案之后，方可將此用法用量維護至處方前置審核系統規則庫，系統即可自行通過，目前暫時予以“不通過”此處方。

4.2 給藥療程不適宜的處方干預

患者2，男性，34歲，2021年2月14日于本院住院治療。診斷：心律失常、腰椎退行性病變。醫師開具處方：美索巴莫注射液1.0 g，每日1次，連續用藥7 d。對于超療程給藥的問題，由于系統無法跟蹤藥物給藥天數，需要審方藥師進行事后點評。審方藥師事后點評：給藥療程不適宜。審方藥師點評依據：根據美索巴莫藥品說明書，其成人每次使用劑量為1.0 g，每日最大劑量為3.0 g，連續使用不得超過3 d；由于該藥用藥后的血藥達峰時間（tmax）為2 h，消除半衰期（t1/2）為 0.9～2.0 h，連續服用該藥3 d，尿液檢測可見1%的原型藥物和10%的代謝物，停藥后尿液中未見其原型或代謝產物排出，因此此患者連續用藥7 d為超療程用藥。審方藥師對此進行點評分析后，將點評依據和分析反饋給醫師，并將該系統審核漏洞反饋給負責維護處方前置審核系統的工程師進行系統漏洞修復。

4.3 用法用量不適宜的處方干預

患者3，女性，45歲，2021年1月10日于本院住院治療。診斷：結腸腫瘤。醫師開具處方：亞葉酸鈣注射液600 mg，一次性給藥。系統審核：根據亞葉酸鈣藥品說明書，本品最大用量為200 mg/m2，系統根據藥品說明書進行審核，結果顯示藥物單次用量超量。審方藥師審核：用法用量適宜，“通過”此處方。審方藥師審核依據：根據《美國國立綜合癌癥網絡指南》，本品用量可達到400 mg/m2[7]，此患者體表面積為1.51 m2，最高可開具604 mg。因此，審方藥師就此與醫師溝通，并將此用量維護進入處方前置審核系統規則庫，之后系統可自行通過此類處方及醫囑。此類超說明書用量藥物還有氟尿嘧啶、注射用鹽酸托泊替康等[7]，均同法處理。

4.4 相互作用不適宜的處方干預

患者4，男性，62歲，2021年3月20日于本院就診。診斷：高血壓。醫師開具處方：苯磺酸氨氯地平片5 mg（每日1次）+阿司匹林腸溶片100 mg（每日1次）+硫酸氫氯吡格雷片75 mg（每日1次）+血塞通軟膠囊0.66 g（每日2次）。系統審核：聯合用藥不適宜。審方藥師審核：聯合用藥不適宜，“不通過”此處方。審方藥師審核依據：根據血塞通軟膠囊、阿司匹林和硫酸氫氯吡格雷藥品說明書，血塞通軟膠囊具有活血、化瘀功效，與阿司匹林、硫酸氫氯吡格雷聯用后作用機制重疊，會增加患者出血的概率；且審方藥師查閱文獻，尚無證據顯示阿司匹林與氯吡格雷聯合使用的效果優于氯吡格雷單獨用藥。因此，審方藥師通過電話建議醫師修改處方，如果特殊情況下堅持使用，建議醫師“雙簽”執行，且強調分時段給藥。

4.5 存在禁忌證的處方干預

患者6，男性，56歲，2021年3月10日于本院就診。診斷：2型糖尿病。醫師開具處方：鹽酸二甲雙胍腸溶片0.25 g（每日2次）。系統審核：患者血清肌酐水平87 μmol/L，存在禁忌證。審方藥師審核：遴選藥品適宜，“通過”此處方。審方藥師審核依據：根據二甲雙胍腸溶片藥品說明書，本品不適用于血清肌酐≥1.5 mg/dL的患者（男性），通過公式換算，血清肌酐水平≥132.6 μmol/L者（男性）則不可使用本品，而此患者血清肌酐水平在正常范圍內，不存在禁忌證。審方藥師通過系統排查，發現系統未嵌入mg/dL與μmol/L的換算公式，導致出現假陽性的情況。因此，審方藥師在處方前置審核系統中嵌入血清肌酐清除率、體表面積等指標之間的換算公式，以解決此類假陽性問題。

5 結語

本院審方藥師的能力培養主要注重理論知識培訓和崗位實踐培訓相結合。通過1年的藥學相關專業知識培訓，醫學檢索工具、數據庫和網站的使用培訓，臨床思維和溝通能力培養，審方藥師能力得到很大提升，真正擔當起了“藥師是處方審核工作的第一責任人”的責任，做到了為患者的健康保駕護航。但是，本院審方藥師培養歷程較短，缺乏一定的教學經驗，在培養過程中仍存在不足[11]，如缺少經驗豐富且有資歷的帶教老師、未能使審方藥師的科研工作齊頭并進等。以上還需要在今后培訓過程中不斷改進，培養更多合格的審方藥師，提高藥師的藥學服務水平與臨床審方實踐能力，提升醫院合理、安全用藥水平。