中藥封包聯(lián)合手法按摩對(duì)腦卒中后肩手綜合征患者康復(fù)效果的影響

王紅英，趙云虹

（商河縣人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，山東商河 251600）

近年來(lái)，隨著醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展，腦卒中患者的死亡率逐漸降低，但其后遺癥與遺留的并發(fā)癥給康復(fù)進(jìn)程帶來(lái)了嚴(yán)重的影響。 肩手綜合征（SHS）是腦卒中患者的常見(jiàn)并發(fā)癥，發(fā)生率高達(dá)12.5%~70%[1]。 SHS 患者主要表現(xiàn)為患肩關(guān)節(jié)疼痛，患手水腫、疼痛，限制了手部與肩胛帶功能，且劇烈疼痛嚴(yán)重降低了腦卒中患者康復(fù)期間的訓(xùn)練效果與生活質(zhì)量[2]。目前，SHS 的治療目的為緩解腫脹、疼痛等癥狀，控制病情進(jìn)展，促進(jìn)上肢功能恢復(fù)，以及避免攣縮、畸形發(fā)生[3]。 然而，SHS至今仍無(wú)特異性且規(guī)范性的治療方案， 雖然常規(guī)鎮(zhèn)痛、消腫、抗炎等西藥聯(lián)合康復(fù)訓(xùn)練措施在一定程度上緩解患者的癥狀，但整體開(kāi)展效果仍有欠缺[4]。中醫(yī)認(rèn)為，SHS 的病機(jī)與痰濁瘀阻、 氣血不通致使功能失調(diào)有關(guān)[5]。 中藥封包與手法按摩均屬于中醫(yī)特色護(hù)理技術(shù)，具有舒經(jīng)通絡(luò)、通氣活血的作用。 本研究選取2020 年 7 月—2021 年 6 月本院收治的 108 例腦卒中后SHS 患者為對(duì)象， 探討中藥封包聯(lián)合手法按摩對(duì)SHS 康復(fù)效果的影響。 現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取本院收治的108 例腦卒中后SHS 患者，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為兩組，各54 例。對(duì)照組男31 例，女 23 例；年齡 40~72 歲，平均（52.85±3.58）d；病程10~35 d，平均（19.52±2.50）d；腦卒中類型：缺血性腦卒中45 例，出血性腦卒中9 例；文化水平：高中及以上 9 例，初中 19 例，小學(xué) 26 例；SHS 分期：Ⅰ期 28例，Ⅱ期 26 例。 研究組男 31 例，女 23 例；年齡 40~72歲，平均（52.80±3.85）歲；病程 12~38 d，平均（19.50±2.85）d；腦卒中類型：缺血性腦卒中44 例，出血性腦卒中10 例；文化水平：高中及以上10 例，初中19 例，小學(xué) 25 例；SHS 分期：Ⅰ期 29 例，Ⅱ期 25 例。兩組各項(xiàng)一般資料比較，組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。 本研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批通過(guò)。

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合《中國(guó)各類主要腦血管病診斷要點(diǎn) 2019》[6]中腦卒中的診斷標(biāo)準(zhǔn)。 （2）符合《腦卒中的康復(fù)評(píng)定和治療》[7]中SHS 的診斷與分期標(biāo)準(zhǔn)，Ⅰ期： 活動(dòng)受限且肩部壓痛， 手指與手腕存在發(fā)紅、發(fā)熱、腫痛等癥狀，伴有血管運(yùn)動(dòng)性反應(yīng)，偶爾可見(jiàn)肩手自發(fā)疼痛，手指屈曲受限，呈伸展位，被動(dòng)屈曲時(shí)疼痛劇烈；Ⅱ期：手肩部的自發(fā)疼痛與腫脹消失，手部肌肉與皮膚明顯萎縮， 手指關(guān)節(jié)活動(dòng)受限呈進(jìn)行性加重；Ⅲ期：手部肌肉與皮膚嚴(yán)重萎縮，手指攣縮，影像學(xué)觀察下可見(jiàn)骨質(zhì)疏松，且損傷具有不可逆性。（3）首次發(fā)病。 （4）病程＜6 個(gè)月。 （5）患者生命體征穩(wěn)定，意識(shí)清晰，具有良好的認(rèn)知能力，可以配合相關(guān)研究。 （6）患者及家屬對(duì)該研究知情并簽署同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）存在手部皮膚外傷或感染。 （2）伴有類風(fēng)濕或風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、肩周炎等疾病。（3）生命體征不穩(wěn)定。（4）發(fā)病前存在上肢功能障礙。 （5）其他原因?qū)е碌?SHS。 （6）存在認(rèn)知障礙或精神障礙。

1.2 方法

對(duì)照組采用常規(guī)治療與護(hù)理干預(yù)。（1）健康宣教：向患者及家屬講解腦卒中后SHS 的相關(guān)知識(shí)， 提高其對(duì)于疾病的認(rèn)知度與重視度，自覺(jué)配合相關(guān)治療與護(hù)理措施。 （2）良肢擺放：患者取健側(cè)臥體位時(shí)，向前方伸展患側(cè)上肢，前屈患肩并呈90°，在枕頭上平放手部，屈曲肩關(guān)節(jié)，伸展肘腕指關(guān)節(jié)，注意不要壓迫肩關(guān)節(jié)；取仰臥體位時(shí)，在患側(cè)肩胛下方放置軟枕，并內(nèi)收肩胛，稍微外旋肩部，伸展肘腕關(guān)節(jié)并放置在枕頭上，伸展手指，掌心向上，避免手指屈曲痙攣；取坐位時(shí)，將餐桌放在患肢前方，托起患肢。（3）對(duì)癥治療：遵醫(yī)囑采用消腫、抗炎、鎮(zhèn)痛等對(duì)癥治療措施，期間密切觀察患者的不良反應(yīng)發(fā)生情況。（4）康復(fù)訓(xùn)練：患者病情穩(wěn)定后，在無(wú)痛范圍內(nèi)進(jìn)行循序漸進(jìn)的活動(dòng)，包括肩并節(jié)擺、滑動(dòng)、滾動(dòng)、放置、牽拉與分離等動(dòng)作，以便緩解肩痛癥狀，保證肩關(guān)節(jié)的活動(dòng)度。同時(shí)，鼓勵(lì)患者進(jìn)行患肢主動(dòng)活動(dòng)，包括肘伸直、兩手十指交叉握手、手臂伸直舉過(guò)頭頂?shù)龋源偈轨o脈回流。 （5）心理護(hù)理。 根據(jù)患者的心理特點(diǎn)，通過(guò)溝通對(duì)其進(jìn)行針對(duì)性的疏導(dǎo)與鼓勵(lì)。 向患者介紹成功治愈的案例情況，提高其戰(zhàn)勝疾病的信心。（6）生活指導(dǎo)：囑患者注意患肢保暖，適當(dāng)運(yùn)動(dòng)，保證睡眠質(zhì)量，飲食以低脂、低鹽、易消化的食物為宜，忌食辛辣刺激。

研究組在對(duì)照組基礎(chǔ)上采用中藥封包聯(lián)合手法按摩。 （1）中藥封包：將中藥（當(dāng)歸、防己、川芎、紅花、千年健、尋骨風(fēng)等）放入紗布袋或棉布袋中，扎緊袋口，使用前將藥包用酒精兌水（1∶1）浸泡 30 min，之后將藥包放在鍋中蒸透（通常為30 min，以手背感覺(jué)溫度可以耐受為宜）。取出藥包，用毛巾蓋在患側(cè)手、肘、肩、臂等部位，將藥包在毛巾上鋪平，藥包上方蓋上不透氣膜，避免藥氣散發(fā)。待藥包涼透后取下藥包（通常為30 min），取下后放置在干凈通風(fēng)處晾干，待下次使用，用2~3 次后更換新藥包。中藥封包治療2 次/d，期間注意加強(qiáng)觀察，詢問(wèn)患者的感覺(jué)，預(yù)防過(guò)敏與灼傷等意外情況出現(xiàn)。（2）手法按摩：選取肩貞、肩前、肩髃、合谷、外關(guān)、曲池等穴位，每個(gè)穴位按摩2 min，操作幅度以患者有酸、麻、脹、微痛且耐受為宜。 針對(duì)穴位進(jìn)行按摩的同時(shí)，以捻法按摩患側(cè)手指，并輕柔轉(zhuǎn)動(dòng)肘、腕、肩等關(guān)節(jié)，之后依次進(jìn)行屈伸腕關(guān)節(jié)，伸肘，患肢上舉與屈伸，外展、內(nèi)旋肩關(guān)節(jié)，腕關(guān)節(jié)背部與前臂拉伸，最后用滾法對(duì)前臂外側(cè)、手背與肘關(guān)節(jié)進(jìn)行按摩。 20~30 次/組，2 組/d。

兩組均持續(xù)干預(yù)1 個(gè)月。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）根據(jù)《腦卒中的康復(fù)評(píng)定和治療》[7]中的標(biāo)準(zhǔn)對(duì)于兩組療效進(jìn)行評(píng)價(jià)。其中患肢疼痛、腫脹消失，關(guān)節(jié)活動(dòng)恢復(fù)正常，未見(jiàn)手部小肌肉萎縮為顯效；患肢疼痛明顯改善，腫脹消失，關(guān)節(jié)活動(dòng)度明顯改善，但仍受限，手部小肌肉萎縮不明顯為有效；相較于干預(yù)前，癥狀無(wú)改善甚至加重為無(wú)效。 總有效率=（顯效+有效）/總例數(shù)×100%。（2）通過(guò)數(shù)字疼痛量表（NRS）對(duì)兩組干預(yù)前后的患側(cè)疼痛情況進(jìn)行評(píng)價(jià)。量表評(píng)分范圍為0~10 分，其中無(wú)痛計(jì)0 分，劇烈疼痛計(jì)10 分，分值越高說(shuō)明疼痛越嚴(yán)重。 （3）通過(guò)Fugl-Meyer 運(yùn)動(dòng)功能評(píng)定表上肢部分（FMA-UE）對(duì)兩組干預(yù)前后的上肢運(yùn)動(dòng)功能進(jìn)行評(píng)價(jià)。量表包括33 個(gè)條目，每個(gè)條目計(jì)0~2 分，其中完全完成規(guī)定動(dòng)作計(jì)2 分，部分完成計(jì)1分，未完成計(jì)0 分，總分66 分，分值越高說(shuō)明上肢功能越佳。 （4）通過(guò)改良巴氏指數(shù)評(píng)定表（MBI）對(duì)兩組干預(yù)前后的日常生活活動(dòng)能力進(jìn)行評(píng)價(jià)。量表包括洗澡、如廁、穿衣、進(jìn)食等10 個(gè)條目，評(píng)分范圍為0~100分，分值越高說(shuō)明日常生活活動(dòng)能力越佳。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 23.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以（）表示，組間比較行獨(dú)立樣本t 檢驗(yàn)，組內(nèi)比較行配對(duì)樣本 t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以[n（%）]表示，行χ2檢驗(yàn)。 P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組臨床療效對(duì)比

研究組總有效率為96.30%， 顯著高于對(duì)照組的83.33%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。 見(jiàn)表 1。

2.2 兩組干預(yù)前后患側(cè)疼痛情況比較

干預(yù)前，兩組NRS 評(píng)分對(duì)比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；干預(yù)后，兩組 NRS 分均低于干預(yù)前，且研究組低于對(duì)照組，組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

表2 兩組干預(yù)前后患側(cè) NRS 評(píng)分比較[（），分]

表2 兩組干預(yù)前后患側(cè) NRS 評(píng)分比較[（），分]

注：與同組干預(yù)前對(duì)比，aP＜0.05

組別 干預(yù)前 干預(yù)后研究組（n=54）對(duì)照組（n=54）t 值P 值6.45±1.48 6.44±1.34 0.037 0.971 2.05±0.89a 2.85±0.59a 5.505 0.000

2.3 兩組干預(yù)前后上肢功能比較

干預(yù)前，兩組FMA-UE 評(píng)分對(duì)比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；干預(yù)后，兩組 FMA-UE 分均高于干預(yù)前，且研究組高于對(duì)照組，組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。 見(jiàn)表 3。

表3 兩組干預(yù)前后 FMA-UE 評(píng)分比較[（），分]

表3 兩組干預(yù)前后 FMA-UE 評(píng)分比較[（），分]

注：與同組干預(yù)前對(duì)比，aP＜0.05

組別 干預(yù)前 干預(yù)后研究組（n=54）對(duì)照組（n=54）t 值P 值29.55±4.26 29.80±3.98 0.315 0.753 43.45±4.25a 37.12±3.85a 8.112 0.000

2.4 兩組干預(yù)前后日常生活活動(dòng)能力比較

干預(yù)前，兩組MBI 評(píng)分對(duì)比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；干預(yù)后，兩組 MBI 分均高于干預(yù)前，且研究組高于對(duì)照組，組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。 見(jiàn)表4。

表4 兩組干預(yù)前后 MBI 評(píng)分比較[（），分]

表4 兩組干預(yù)前后 MBI 評(píng)分比較[（），分]

注：與同組干預(yù)前對(duì)比，aP＜0.05

組別 干預(yù)前 干預(yù)后研究組（n=54）對(duì)照組（n=54）t 值P 值45.02±4.03 44.98±3.79 0.053 0.958 61.58±5.03a 55.65±4.78a 6.280 0.000

3 討 論

SHS 是腦卒中患者的常見(jiàn)并發(fā)癥，其發(fā)病機(jī)制尚未明確，臨床認(rèn)為本病是多因素共同作用的結(jié)果[8]。腦卒中患者運(yùn)動(dòng)性中樞神經(jīng)受損，引起患肢的交感神經(jīng)興奮度增高，使血管處于痙攣狀態(tài)，干擾局部組織血供，進(jìn)而出現(xiàn)手腕、肩關(guān)節(jié)等部位的疼痛、水腫等癥狀[9]。同時(shí)，疼痛刺激沿神經(jīng)末梢向脊髓傳導(dǎo)，提高了脊髓神經(jīng)的異常興奮度，加重血管異常問(wèn)題，繼而形成惡性循環(huán)，甚至導(dǎo)致血液與淋巴流動(dòng)障礙[10]。 此外，過(guò)度牽拉手關(guān)節(jié)、屈曲壓迫腕關(guān)節(jié)引起的局部炎癥反應(yīng)也可以導(dǎo)致相應(yīng)部位的疼痛、水腫癥狀，最終誘發(fā)SHS[11]。 目前，臨床針對(duì)SHS 多采用鎮(zhèn)痛、消腫、抗炎等西醫(yī)方法治療，同時(shí)配合康復(fù)訓(xùn)練、良肢擺放與生活指導(dǎo)等護(hù)理措施，但整體開(kāi)展效果不佳[12-13]。

中醫(yī)認(rèn)為，中風(fēng)后SHS 屬于“痹癥”的范疇，此癥患者氣滯血瘀，氣血失調(diào)，經(jīng)脈肌肉氣血不足或有失濡養(yǎng)，致使脈絡(luò)空虛，痰濕風(fēng)寒之邪氣乘虛而入，瘀血內(nèi)生使氣血痹阻，阻塞經(jīng)絡(luò)與血脈，不通則痛，故引起局部腫脹、疼痛，以及關(guān)節(jié)痙攣、萎縮等癥狀[14]。 中藥封包與手法按摩均是中風(fēng)后SHS 的中醫(yī)特色外治法。 其中中藥封包內(nèi)中藥活性物質(zhì)滲透皮膚到達(dá)病所，不僅發(fā)揮消腫止痛、活血通絡(luò)、調(diào)理氣血的功效，且局部熱效應(yīng)可以促進(jìn)局部血管擴(kuò)張， 加強(qiáng)血液循環(huán)，疏通血脈[15]。 同時(shí)，中藥封包內(nèi)藥物滲入腠理后還能夠調(diào)節(jié)神經(jīng)體液，吸收組織間液，快速緩解患者的腫脹與疼痛癥狀[16]。 手法按摩將補(bǔ)虛瀉實(shí)作為原則，在患者穴位施以按摩手法， 能夠促進(jìn)淋巴與血液回流，改善局部血液循環(huán)，緩解周?chē)[程度，提高關(guān)節(jié)活動(dòng)度[17]。 同時(shí)，手法按摩采用摩、擦、搓、捏、揉等方法對(duì)患者交感神經(jīng)進(jìn)行交替刺激，可以提高神經(jīng)肌肉組織的興奮度，并有效松解粘連肌肉，進(jìn)一步糾正了肌肉痙攣狀態(tài)[18]。 此外，手法按摩根據(jù)患者患側(cè)經(jīng)絡(luò)進(jìn)行穴位循行按摩，通過(guò)良性刺激局部穴位，可以達(dá)到疏通氣血、調(diào)和經(jīng)脈等作用，并激發(fā)出機(jī)體的經(jīng)氣，消腫利水，潤(rùn)滑關(guān)節(jié)。本研究結(jié)果顯示，研究組總有效率顯著高于對(duì)照組， 且干預(yù)后研究組NRS 評(píng)分低于對(duì)照組，F(xiàn)MA-UE 評(píng)分高于對(duì)照組（P＜0.05）。可見(jiàn)，中藥封包聯(lián)合手法按摩有效緩解了中風(fēng)后SHS 患者的疼痛癥狀，強(qiáng)化其上肢運(yùn)動(dòng)功能，提高整體干預(yù)效果。此外，干預(yù)后，研究組 MBI 評(píng)分高于對(duì)照組（P＜0.05）。分析原因?yàn)椋S著上肢功能的改善以及疼痛癥狀的有效緩解，利于患者開(kāi)展康復(fù)功能訓(xùn)練，進(jìn)而提高日常生活活動(dòng)能力。

綜上所述，SHS 患者采用中藥封包聯(lián)合手法按摩干預(yù)能夠有效緩解疼痛癥狀，改善上肢運(yùn)動(dòng)功能，提高日常生活活動(dòng)能力，效果顯著，值得臨床應(yīng)用與推廣。