江蘇省醫院醫保管理工作現狀與思考

王瀅鵬 占伊揚 萬 彬 丁海霞

（江蘇省人民醫院 南京 210029）

醫院醫保管理意義重大，一方面，醫保政策真正惠及百姓需要依靠醫療機構的貫徹落實；另一方面，醫保改革促使醫院由規模發展向精益發展轉變。在醫保與醫療協同改革的關系之下，醫保精細化管理將推動醫院高質量發展，促進更優質、規范、高效的醫療服務。本研究以江蘇省為例開展問卷調查，了解醫院醫保管理現狀，探討完善醫院醫保的部門職能，為提升醫院醫保管理質量提供參考和建議。

1 對象與方法

2021年6月，對江蘇省13市296家醫院的醫保管理部門開展調研，自行設計調查問卷，采用線上調研，共回收296份問卷，問卷有效率為100%。調查問卷主要包括兩個部分：第一部分為醫院基本情況，包括醫院屬性、級別、核定床位數等；第二部分為醫院醫保管理組織、制度及工作，包括醫院醫保管理部門組織構架、工作制度、工作內容等。采用SPSS 25.0軟件進行統計學分析，主要統計分析方法為卡方檢驗，統計檢驗水準為α＜0.05。

2 結果

在參與調研的296家醫院中，公立醫院244家（82.43%），民營醫院52家（17.57%）；綜合性 醫 院 213家（71.96%）， 專 科醫 院83家（28.04%）；三 級 醫院 172家（58.11%）， 二 級 醫 院109家（36.82%），一級醫院15家（5.07%）。

2.1 醫院醫保管理組織架構

調查結果顯示，參與調查的296家醫院中，86.15%（255家）的醫院醫保管理部門已經獨立建制，77.36%的醫保管理部門為一級職能部門。從不同級別的醫院性質看，三級、二級、一級醫院的醫保管理部門獨立建制差異具有統計學意義（x2=21.927，P=0.000）；一級職能部門設置差異具有統計學意義（x2=12.619，P=0.002）。可以認為，江蘇省三級、二級、一級醫院醫保管理部門在院內建制和職能級別上具有差異，三級醫院對醫保管理工作重視程度較高（見表1）。

表1 江蘇省醫院醫保管理組織架構情況

在我國建立醫保制度初期，絕大部分醫院僅在醫務科、財務和物價科或醫院管理科等下掛“醫保辦”。近年來處室職能升級，以江蘇省某三甲醫院為例，醫院于2019年12月將醫保管理部門升級為一級職能部門，并下設核算科和質控科，分別負責院內醫保醫療費用和醫保行為管理，兩部門聯動院內醫保管理。

2.2 醫院醫保管理制度

參與調查的296家醫院中，77.03%（228家）的醫院在醫保管理方面設立了院級醫保管理委員會，不同級別的醫院之間的差異無統計學意義（x2=5.802，P=0.055）。66.89%（198家）的醫院設立了“院級醫保管理委員會-主管部門-科室-醫保聯絡員”的醫保管理網絡體系，不同級別的醫院之間的差異具有統計學意義（x2=32.120，P=0.000）。可以認為，江蘇省三級、二級、一級醫院在醫保管理網絡體系方面具有差異，三級醫院對醫保管理工作的重視程度高于二級醫院和一級醫院（見表2） 。

表2 江蘇省醫院醫保管理體系情況

以江蘇省某三甲醫院為例，醫院形成了“院級醫保管理委員會-醫療保險處-臨床科室”三級醫保管理網，著重打造臨床醫保分管主任、醫保聯絡員、DRG質控員三位一體的臨床醫保管理團隊。

參與調查的296家醫院中，82.09%（243家）的醫院制定了醫保醫療費用管理制度及相應的獎懲措施并執行；14.19%（42家）的醫院制定了醫保醫療費用管理制度，但無相應的獎懲措施；3.72%（11家）的醫院既未制定醫保醫療費用管理制度，也無相應的獎懲措施；不同級別的醫院之間的差異具有統計學意義（x2=33.975，P=0.000）。可以認為，江蘇省三級、二級、一級醫院在醫保醫療費用管理制度方面具有差異，不同級別的醫院對醫保醫療費用管理工作重視程度不同（見表3）；大部分三級醫院建立了醫保醫療費用管理制度，并在日常的監管中將費用管理與績效考核相掛鉤，利用獎懲措施進行激勵約束。

表3 江蘇省醫院醫保費用管理制度情況

醫保基金監管新形勢下，醫院醫保管理需提高內涵和效能，強化醫保服務行為精準管控。參與調查的醫院中，68.92%（204家）的醫院制定了醫保服務行為質控制度及相應的獎懲措施并執行；20.95%（62家）的醫院制定了醫保服務行為質控制度，但無相應的獎懲措施；10.14%（30家）的醫院既未制定醫保服務行為質控制度，也無相應的獎懲措施；不同級別的醫院之間的差異具有統計學意義（x2=15.637，P=0.004）。可以認為，江蘇省三級、二級、一級醫院在醫保服務行為質控方面具有差異，不同級別醫院對醫保行為管理工作的重視程度不同（見表4）；大部分三級醫院建立了醫保行為質控管理制度，并在日常的監管中將費用管理與績效考核相掛鉤，利用獎懲措施進行激勵約束。

表4 江蘇省醫院醫保行為管理制度情況

2.3 醫院醫保管理機制

2.3.1 培訓機制。醫保政策及管理制度的不斷完善要求醫院醫務人員不斷學習、掌握醫保政策，為參保患者提供優質快捷的服務，醫院醫保管理部門需承擔醫務人員的醫保政策培訓工作。參與調查的296家醫院中，88.51%（262家）的醫院設置了醫院醫保培訓機制；不同級別的醫院之間的差異具有統計學意義（x2=8.533，P=0.014）。可以認為，江蘇省內三級、二級、一級醫院在設置醫保培訓機制方面存在差異（見表5）。

表5 江蘇省醫院醫保培訓機制

2.3.2 溝通機制。醫院醫保管理部門是“醫-患-保”三方溝通的橋梁。參與調查的296家醫院中，88.85%（263家）的醫院設置醫院醫保院內溝通反饋機制，不同級別的醫院之間的差異具有統計學意義（x2=21.330，P=0.000）；94.59%（280家）的醫院設置醫院醫保-患者投訴溝通反饋機制，不同級別的醫院之間的差異具有統計學意義（x2=7.705，P=0.021）。可以認為，在江蘇省內三級、二級、一級醫院在設置醫保院內溝通反饋機制和醫保-患者投訴溝通反饋機制方面具有差異，不同級別醫院重視程度不同，三級醫院高于二級和一級醫院（見表6）。

表6 江蘇省醫院醫保溝通機制

2.4 醫院醫保管理部門職能

2.4.1 部門職能。調查結果顯示，不同醫院醫保部門的管理職能豐富且大體相近，但存在一些差異，包括醫保政策管理和醫保患者服務。為更好地服務患者，近年醫院醫保管理部門承擔大量醫保經辦工作，例如門診規定病種待遇經辦工作等。部分醫院醫保管理部門也承擔物價管理、工傷保險、商業保險等相關工作（見表7）。

表7 江蘇省醫院醫保管理職能

2.4.2 醫保政策宣傳方式。調查結果顯示，不同醫院醫保部門對于醫保政策的宣傳采用提醒宣傳、對外展示宣傳、院內平臺宣傳、紙質宣傳等傳統宣傳方式，對于線上直播宣傳使用較少（見表8）。以江蘇省某三甲醫院為例，醫院通過院周會、醫保季度例會制度、線上直播培訓、醫保政策考核（醫保處方權考試、醫保培訓考核、醫保醫師在線考試）等多形式開展醫保政策精準宣教，全面加強醫保法律法規專題教育，調動臨床科室醫務人員參與醫保管理的積極性。

表8 江蘇省醫院醫保宣傳方式

2.4.3 國家組織集中帶量采購藥品的院內管理部門。對于國家組織集中帶量采購藥品，8.11%（24家）的醫院由醫院醫保部門負責管理，4.39%（13家）的醫院由醫院醫務部門負責管理，69.59%（206家）的醫院由醫院藥學部門負責管理，17.91%（53家）的醫院由其他職能部門（例如采購部門、醫務處與藥學部聯合管理等）負責管理（見表9）。在江蘇省的醫院中，國家集中采購藥品多數由藥學部管理，部分醫院由多職能部門聯合管理，少數醫院由醫保及醫務部門管理。

表9 江蘇省醫院院內國家集采藥品管理部門

3 討論

3.1 醫院醫保管理在醫院管理中的地位與作用得到提升

調查結果顯示，86.15%調查醫院醫保管理部門已獨立建制，77.36%的醫院將醫保管理部門設置為一級職能部門。醫保基金已經成為醫院的重要收入來源，醫院醫保管理關系到醫院的生存和發展，醫院對醫保管理的重視程度日益提升，有效的醫保管理能夠促進醫院管理水平和醫療質量的提高。

3.2 醫院醫保管理部門職能越加豐富

隨著我國醫療保障體制的完善，醫院醫保管理職能的豐富是必然發展趨勢。現今，醫院醫保管理工作的政策性、理論性與實踐性強，集政策咨詢、宣傳與落實、患者接待服務、醫保業務經辦、醫保審核與基金監管、醫療費用管控、醫療服務行為監管以及與多方溝通協調等職能于一身。

為減少患者來回奔波并更好地享受醫保待遇，目前醫保待遇經辦業務已前移至醫院醫保服務窗口，60.81%的醫院醫保管理部門承擔大量的醫保經辦機構的工作，例如門診規定病種（特、慢病）和“雙通道”藥品的審核、準入，異地就醫備案工作等。

2018年，隨著國家醫療保障局的成立，醫院醫保管理部門的相關職能也應相應變化，擴大了物價管理職能。經調查，82.43%的江蘇省醫院醫保管理部門承擔著物價、收費項目對照工作，便于醫保醫療費用和物價收費聯動管理。此外，在我國多層次醫療保障體系下，補充醫療保險逐漸發展，因此多家醫院醫保管理部門也承擔著工傷保險、商業保險以及本院職工醫保等相關管理工作。

3.3 醫院醫保管理水平有待進一步提升

調查發現，不同級別醫院醫保管理水平存在差異，相比于三級醫院，二級、一級醫院的管理制度和管理機制較為欠缺。在建立醫保醫療費用管理制度及執行獎懲考核方面，二級醫院（69.72%）和一級醫院（53.33%）的情況明顯差于三級醫院（92.44%）。在醫保服務行為管理方面，二級醫院（61.47%）和一級醫院（46.67%）建立管理制度及執行獎懲考核的情況不如三級醫院（75.58%）。隨著DRG/DIP支付方式改革的全面鋪開，將會推進區域內醫療資源進一步優化配置，二級、一級醫療機構也將面臨更大的生存挑戰，亟須提高醫院醫保管理水平。

4 思考與建議

4.1 完善醫院醫保管理制度體系建設

未來的醫院發展路徑在于精細化管理，要求醫院醫保管理要實現制度化、體系化、規范化，制定規章制度并嚴格執行，使醫保工作有章可循，有度可依。醫院應建立醫保醫療費用管理制度和醫保服務行為質控制度，建立完善的考核獎懲機制并落實相應的獎懲措施。由醫院醫保管理部門具體督促落實各項規章制度，定期抽查、考核各臨床科室，將檢查結果及時向臨床反饋。院級-職能部門-臨床的三級管理組織架構是一個多層次協調、上下級溝通、分級別實施、職能明確的嚴格管理體制，應進一步完善，明確各級別職責，有效避免管理中責任缺失、相互推諉現象的發生。

4.2 加強院內醫保管理隊伍體系建設

目前，醫院醫保管理部門的工作內涵得到提升，職能越加豐富，工作人員的業務素質和管理水平是院內醫保運行的重要保障。首先，醫院應重視專職醫保管理人員的配備，建議每200張床位配備1名專職醫保管理人員。其次，醫院應重視醫保管理人才培養和能力建設，不斷提升職業素養，以個人管理工作內容為核心，優化部門人員專業結構，拓寬學歷提升、職業晉升渠道。同時，在實踐基礎上，著力提升理論研究水平，為醫保政策出臺的論證、落實、效果評估及管理決策提供支持。

4.3 加強對服務行為的監管

醫保支付方式改革促使醫院在確保醫療質量與安全的基礎上，提高成本管控意識，動態監測醫療費用信息，探索精細化管理方式。首先，醫院要健全費用管理制度，動態監測、實時監控、定期反饋醫療費用信息和科室收費情況，并關注科室“合理檢查、合理用藥、合理治療、合理收費”等，杜絕過度醫療行為。其次，應加強和各醫保基金管理中心的溝通和交流，及時匯報工作中存在的問題和困難，取得支持和幫助。同時，要加強自律建設，認真貫徹落實各項政策規定和履行醫保服務協議。