“互聯網+慢病管理”的發展機遇與對策研究

郭珉江 劉 陽

（中國醫學科學院醫學信息研究所 北京 100020）

隨著工業化、城鎮化、老齡化程度不斷加深，慢性非傳染性疾病已成為影響我國居民健康的主要疾病[1]。第六次衛生服務調查顯示，我國居民慢性病患病率由1998年的12.8%提高到2018年的34.3%，在兩周患病中的比例由1998年的39.0%提高到2018年的71.5%，由此帶來醫療服務需求的快速增加，2018年慢性病兩周就診率高達50%左右[2]。與數量龐大的慢性病醫療服務需求相比，我國傳統慢性病醫療服務體系普遍面臨著防治人員不足、不同層級機構之間缺乏協調以及患者本身健康素養不高等客觀問題[3]，在應對以持續照護、頻繁復診、需要個體主動參與為主要特點的慢性病服務需求過程中愈發不足。

互聯網醫療是以互聯網為載體，以信息技術為手段(包括移動通訊技術、云計算、物聯網、大數據等)，與傳統醫療健康服務深度融合而形成的一種新型醫療健康服務業態的總稱[3]。國家衛生健康委2018年出臺《互聯網診療管理辦法（試行）》等3個文件，系統規范了互聯網醫療的主要類型，并明確提出可通過互聯網診療方式開展部分常見病、慢性病復診，使得互聯網醫療的概念更加聚焦于臨床服務核心內容。通過將互聯網技術應用于慢性病管理領域，利用其實時交互、廣泛互聯和持續跟蹤等特性，能夠有效彌補傳統管理階段的人力資源缺乏、溝通反饋滯后、服務割裂等不足，已廣泛應用于國內外慢性病防治管理實踐，并有效提高了慢性病管理效率和患者依從性[5-7]。在新冠疫情期間，互聯網醫療在保證慢性病患者及時獲得基本醫療服務中發揮了重要作用[6,7]。

互聯網醫療作為一種新型醫療服務供給模式，醫保支付制度是其得以持續發展的重要基礎。《中共中央 國務院關于深化醫療保障制度改革的意見》對“互聯網+醫療”的籌資管理、協議管理和監督管理等方面提出了要求，《國家醫療保障局關于積極推進“互聯網+”醫療服務醫保支付工作的指導意見》進一步明確了“互聯網+醫療”醫保服務的管理機制。與此同時，在以健康為中心的戰略導向下，基本醫保制度結構、保障體系、醫藥服務供給側改革的一系列改革也在積極重塑著“互聯網+醫療”的發展格局。在此背景下，“互聯網+慢性病管理”領域迎來了新的發展機遇，也面臨著更多深層次挑戰。本文從“互聯網+慢病管理”模式分析入手，剖析基本醫保制度相關改革措施在促進“互聯網+慢性病管理”方面的作用及互動邏輯關系，并對當前面臨的發展機遇進行梳理，以期為進一步完善“互聯網+慢性病管理”的醫保制度環境提供相關參考。

1 “互聯網+慢病管理”主要模式分析

由于慢性病具有病情進展緩慢且遷延不愈的特點，對于其服務的規范性、連續性和互動性成為保證其管理效果的重點。“互聯網+”技術具備的人機交互、模式定義、信息記錄以及即時反饋等特性能夠有效彌補傳統慢性病管理的不足，得以廣泛應用。主要有以下幾種模式。

1.1 互聯網+自我管理模式

傳統的慢性病自我管理模式是指慢性病患者及高危人群了解自身健康情況后，根據醫療服務提供者的指導，通過學習相關信息、知識和技能，改善自身在生活習慣、服藥和行為等方面存在的危險因素，從而控制疾病的進展，達到預防疾病、減少并發癥的目的[8]。其核心在于提升慢性病患者自我管理的信心，通過專業醫務人員指導，加強患者的行為管理、生活管理、情緒管理以及學習管理，并以此使得慢性病患者掌握相應的自我管理技能。“互聯網+慢性病自我管理”模式主要依托平臺的知識匯集、疾病連續記錄、自動評估等功能實現對慢性病患者的健康教育和自我管理，并同時提供病友社區、輕問診等功能，進一步強化其自我管理的黏性。這一模式操作簡便，且適應慢性病普遍與個人行為方式相關聯的干預特點，已成為“互聯網+慢性病管理”的基本模式，如面向高血壓管理的高血壓大夫、天天血壓，面向糖尿病管理的糖護士等應用平臺均以此模式為主。該模式依托的主體為患者本身，其效果的實現對患者自身的依從性要求較高，往往需要通過社群效應、獎勵機制等額外的激勵機制增強患者自我管理的主動性，但仍存在患者持續使用意愿不足、管理過程與診療過程脫節等問題，制約了其管理效果。

1.2 互聯網+社區管理模式

新醫改以來，以“保基本、強基層、建機制”為核心的改革措施極大促進了基層醫療衛生服務體系的健全，并通過基本公共衛生服務的開展強化政府對健康決定因素的干預，實現預防為主、關口前移，社區全科管理模式日益成為慢性病管理的主流方式。傳統的社區慢性病管理模式是指以基層醫療機構為單位，以全科醫生為核心，社區護士、營養師等人員共同參與，對社區居民健康狀況進行全面監測、分析和評估的管理方式[9]。2016年《關于推進家庭醫生簽約服務的指導意見》（國醫改辦發〔2016〕1號）出臺，確立了家庭醫生作為居民健康“守門人”的職能定位，為加強社區為單元的慢性病管理提供了人力資源保障，特別是患病率高、病程穩定的常見慢性病，如高血壓、糖尿病等，成為社區慢性病管理的重點。其規范化管理被列入國家基本公共衛生服務項目，得以大范圍開展。“互聯網+”技術的應用，為提升基層慢性病管理團隊、家庭醫生團隊與患者之間的互動效率和干預效率提供了幫助，并利用積累的健康醫療數據進一步提升智能管理水平，成為目前基層慢性病管理的重要補充，得以廣泛應用。如北京豐臺方莊社區衛生服務中心的智慧家庭醫生優化協同模式，圍繞居民個人及家庭的健康服務需求，以人工智能、電子數據及互聯網為支撐，為簽約居民提供醫病、養病、康復、居家護理等協同的一體化服務[10]。該模式增加了基層醫務人員的主動管理彌補了互聯網+自我健康管理模式的患者依從性不足的缺陷，并在一定程度上實現了慢性病管理與常規診療的整合，更有利于實現慢性病的三級預防，從而防止疾病狀態惡化導致更加沉重的醫療負擔。由于其依托的主體為基層醫療機構，其效果的實現更加依賴基層醫療機構的醫療技術水平、服務動力、信息整合能力以及居民對其的信任水平，在基層醫療機構缺乏管理動力以及技術水平難以得到居民認可的前提下，其慢性病管理效果往往不盡理想。

1.3 互聯網+整合型醫療服務體系管理模式

構建“以人為中心”的優質高效、協同整合的新型醫療健康服務體系是世界衛生組織等國際組織和不同衛生體制國家共同倡導和努力實踐的新型服務理念和模式[11]。WHO于2008年提出整合型醫療服務體系，它是指通過衛生體系不同層級機構間的協作，根據人們在不同生命階段的需要，提供的健康促進、疾病預防、診斷、治療、疾病管理、康復和姑息治療等連續性服務[12]，對于應對慢性病管理過程中系統分割、層級斷裂、協作不足等問題具有重要意義。“互聯網+整合型醫療服務體系管理模式”是在社區管理模式的基礎上，通過信息化手段進一步整合高層級醫療機構的專科醫生實現跨機構服務整合，向居民提供全周期、連續性的慢性病診療和行為干預。其特點在于參與主體的多元化與協作性，廈門的“三師共管”模式、上海的“1+1+1”模式等均建立了基于“互聯網+”技術的整合型醫療服務體系管理模式。該模式不再單純依賴基層醫療機構的管理能力，而是充分整合了現有醫療服務體系中各級機構的慢性病管理優勢，有利于實現不同醫療機構的分工協作。但與此同時，由于服務單元的跨度更大，其對慢性病管理服務的制度整合、資源整合、信息整合水平也要求更高，需要強有力的激勵機制加以引導方能充分調動起各個主體的積極性，在實踐中更加需要完善的頂層設計加以支撐。

綜合來看，三種“互聯網+慢性病管理模式”在參與主體、管理環節、信息共享范圍與支撐要素方面各有不同（見圖1）。

圖1 不同慢性病管理模式對比

2 深化醫保制度改革背景下“互聯網+慢病管理”的發展機遇

通過以上不同模式的分析可以發現，從“互聯網+自我管理模式”向“互聯網+整合型醫療服務體系管理模式”過渡過程中，管理效果逐步提升，管理流程更加全面，但與此同時，由于納入主體的逐漸增加和協作關系復雜化，其對慢性病管理的資源整合程度要求也快速增加。這就更為需要強有力的激勵機制作為基礎支撐，以實現對各個主體的有效引導。適宜的醫保支付機制對于推動“互聯網+慢性病管理”模式的深入實施具有重要意義。在深化醫保制度改革的新時期，其不僅被納入醫保支付范圍，解決了長期以來缺少支付方的發展屏障，伴隨基本醫保制度結構、保障體系、醫藥服務供給側改革等一系列改革，“互聯網+慢性病管理”迎來了廣闊發展機遇。

2.1 暢通“互聯網+醫療”醫保支付，滿足居民“互聯網+慢性病管理”服務需求

基本醫保基金是醫療費用的主要支付方，基金支出占衛生總費用的比例接近三分之一，醫療服務項目納入醫保支出范圍是促進其廣泛利用的重要前提，大量研究也顯示，普遍反映醫保是否能夠對其支付是影響居民利用的重要因素[13,14]。2018年，國務院辦公廳發布《關于促進“互聯網+醫療健康”發展的意見》指出，逐步將符合條件的互聯網診療服務納入醫保支付范圍，建立費用分擔機制，方便群眾就近就醫，促進優質醫療資源有效利用[15]。2019年8月，國家醫療保障局發布了《關于完善“互聯網+”醫療服務價格和醫保支付政策的指導意見》，指出按照線上線下公平的原則配套醫保支付政策，并提出“互聯網+”醫療服務的醫保支付政策要明確醫保支付范圍和完善醫保協議管理[16]。2020年新冠疫情暴發期間，由于線上診療需求暴增，《國家醫保局 國家衛生健康委關于推進新冠肺炎疫情防控期間開展“互聯網+”醫保服務的指導意見》規定，經衛生健康行政部門批準設置互聯網醫院或批準開展互聯網診療活動的醫保定點醫療機構與統籌地區醫保經辦機構簽訂補充協議后，開展常見病、慢性病“互聯網+”復診服務可納入醫保基金支付范圍[17]。2020年10月，《國家醫療保障局關于積極推進“互聯網+”醫療服務醫保支付工作的指導意見》發布，明確了參保人在本統籌地區“互聯網+”醫療服務定點醫療機構復診并開具處方發生的診察費和藥品費，可以按照統籌地區醫保規定支付，并指出要優先保障門診慢特病等復診續方需求，顯著提升長期用藥患者就醫購藥便利性[18]。“互聯網+”醫療服務的醫保支付政策取得實質性突破，對于打通互聯網醫院服務最后一公里、促進互聯網醫院發展起到了關鍵助推作用。在以上政策指導下，各省份陸續出臺相應的“互聯網+”醫療服務價格管理和醫保支付政策，截至2020年底，除西藏外，30個省份均設立了互聯網復診項目[19]，為居民“互聯網+慢性病管理”服務利用提供保障。

2.2 推進門診統籌，提高“互聯網+慢病管理”的待遇水平

互聯網醫療的“門診服務”屬性決定了其保障水平高低依賴于門診待遇保障政策。我國門診保障共濟水平較低，在此基礎上建立的“互聯網+慢病管理服務”支付水平也將受到限制，難以促進其充分使用。近年來，城鄉居民基本醫保制度更加注重門診統籌制度建設。在《國家醫療保障局 財政部關于做好2019年城鄉居民基本醫療保障工作的通知》（醫保發〔2019〕30號）中，明確提出“實行個人（家庭）賬戶的，應于2020年年底前取消，向門診統籌平穩過渡”。2021年4月，《國務院辦公廳關于建立健全職工基本醫療保險門診共濟保障機制的指導意見》（國辦發〔2021〕14號）印發，要求普通門診統籌覆蓋職工醫保全體參保人員，職工醫保門診統籌進入了快速發展階段。截至2022年4月，全國31個省份和新疆生產建設兵團均已建立職工醫保門診共濟保障機制，支付比例從50%起步。門診統籌的全面落地，將大大加強門診醫療服務保障，進一步適應我國當前疾病譜的變化和服務需求，也一定程度上提升了“互聯網+慢病管理服務”的待遇水平。

2.3 完善藥品供應保障機制，提升“互聯網+慢病管理”藥品服務可及性

慢性病具有病情穩定且需長期用藥的特點，藥品供應保障對于“互聯網+慢病管理”模式的持續推進格外重要。以銀川互聯網醫院的實踐為例，75%的線上門診大病問診需線上購藥，若供應存在障礙則容易陷入“管理與治療”兩張皮的困境。確保“互聯網+慢病管理”的藥品供應保障，需要處理好以下問題。一是藥品供應效率問題，與線下慢性病管理的診療+購藥一體化體驗不同，線上管理服務的診療與購藥環節相分離，其就診流程需要線下藥品供應才能形成完整鏈條，因此豐富、多元、質量統一的藥品供應體系是保證“互聯網+慢病管理”效率的重要一環。二是線上線下藥品供應保障范圍的一致性問題，在供給主體多元化的前提下，線上線下供給范圍的一致性是進一步打通“互聯網+慢病管理”流程的又一關鍵。三是處方周期問題，通常來講，只有病情相對穩定的慢性病患者采取“互聯網+”的方式進行慢病管理，其用藥周期往往較長，需建立與其用藥特征相匹配的處方管理機制，以匹配其服務對象需求。

隨著近年來醫藥協同機制不斷優化，慢性病藥品供應保障機制得到較大提升。一是定點藥店作為醫保藥品供給主體的角色日益突出。在醫藥分開的政策指導下，處方藥零售藥店銷售占比快速增加，由2018年的12%升至2020年的15%。在此背景下，廣西、安徽等部分地區醫保部門也將門診慢性病用藥納入定點醫院+定點藥店的“雙通道”管理。2021年國家醫保局發布《關于建立完善國家醫保談判藥品“雙通道”管理機制的指導意見》，進一步明確了“雙通道”機制在高值藥品供應中的作用，并要求醫保藥品多渠道供應的格局日益完善。二是線上處方藥銷售逐步放開。2019年最新的《藥品管理法》未將處方藥列為禁止網絡銷售的范圍，被外界一致認為是網售處方藥的利好消息。同時，國家藥監局在2020年發布的《藥品網絡銷售監督管理辦法（征求意見稿）》中，明確提出了網絡銷售處方藥的條件，進一步提高了“線上慢性病管理+配藥”一體化服務的可能性。2021年國家醫保局出臺《關于優化醫保領域便民服務的意見》，進一步提出了“積極探索信息共享，實現處方流轉、在線支付結算、送藥上門一體化服務”。為打通線上慢性病管理模式的閉環提供了新的機遇。三是慢性病長處方政策得以落實。為適應“臨床診斷明確、用藥方案穩定、需長期藥物治療”的慢性病患者用藥需求，各地一直在探索延長慢病處方時間的相關措施，2020年新冠疫情暴發初期，《國家醫療保障局辦公室關于優化醫療保障經辦服務 推動新型冠狀病毒感染的肺炎疫情防控工作的通知》即提出“積極支持長處方”的政策。2021年8月，《國家衛生健康委辦公廳 國家醫保局辦公室關于印發長期處方管理規范（試行）的通知》正式出臺，明確提出根據患者診療需要，可開具4周—12周的長期處方，更加適應了慢性病患者利用互聯網進行疾病管理和用藥服務的需求。

3 “互聯網+慢病管理”模式發展對策分析

自2018年《國務院辦公廳關于促進“互聯網+醫療健康”發展的意見》（國辦發〔2018〕26號）出臺以來，互聯網診療呈現暴發式增長，新冠疫情的暴發進一步加速了互聯網醫療的建設發展。截至2021年底，全國互聯網醫院已超1700家。“互聯網+慢病管理”作為“互聯網+醫療健康”的重要形式，是實現“以健康為中心”的醫療健康服務體系的有效載體，必將伴隨醫保、醫療、醫藥改革的不斷深化和協同機制的逐步完善迸發出更加旺盛的生命力。盡管當前醫保政策為“互聯網+慢病管理”的深入發展提供了前所未有的機遇，但隨著疫情進行常態化管理，“互聯網+”在慢性病管理中的應用逐漸失去了原有的強勁勢頭，許多互聯網醫院進入建而不用的狀態，“互聯網+慢病管理”更多成為一種疫情形勢下的應急手段。面向健康中國建設的戰略需求，需要進一步從頂層設計入手，推進醫防融合，構建全周期、全流程的慢性病管理政策體系、管理體系和信息體系，以充分挖掘互聯網技術的巨大潛力，推動“互聯網+慢病管理”模式走向常態化[20-24]。

3.1 規范“互聯網+慢病診療”行為，完善醫保支付方式，穩步擴大醫保支付范圍

盡管現行制度已將線上復診并開具處方發生的診察費和藥品費納入統籌地區醫保支付范圍，但其覆蓋服務內容與慢性病管理需求仍有差距，且對標線下定價水平以及不分等級的單一價格，難以調動醫務人員的服務積極性，“互聯網+醫療支付范圍過窄”“醫務人員激勵不足”的聲音時常出現。然而筆者認為，擴大“互聯網+慢病管理”的醫保支付范圍并不是單純地將現有醫療服務項目納入醫保支付，而是需要結合慢性病管理體系建設進行系統設計，需要同時從兩個維度考慮。一是質量效益維度。需進一步細化和規范“互聯網+慢病管理”的服務流程、質量標準以及監管體系，為線上診療行為的安全、有效提供較為完善的政策環境。2022年6月28日，國家衛健委發布《互聯網診療監管細則（試行）》，對互聯網診療業務活動的監管內容進行了更為詳細的規定，為實現線上線下診療行為的同質化又邁進了一步。在此基礎上，結合慢性病管理的長期用藥、定期復診、多元管理以及疾病監測等需求，建立更加細化的基于互聯網環境的服務規范，并通過衛生技術評估等工具手段證明其應用價值，從而為服務定價、醫保支付提供有力證據。二是支付方式維度。我國已廣泛建立“家庭醫生簽約服務制度”，以基層醫療機構為主體為居民提供慢性病管理服務，但簽約服務費主要來源于“基本公共衛生服務費用”，基本公衛服務與基本醫療服務未能有效銜接，難以調動服務主體開展一體化健康管理的積極性主動性。建議加快門診支付方式改革步伐，探索基于健康風險調整的按人頭付費等，構建醫防融合、一體化支付機制與模式，從而激發基層醫療機構應用“互聯網+”技術提升慢性病管理績效的內在動力。通過以上兩方面的努力，提高“互聯網+慢病管理”服務的規范性和主動性。

3.2 強化線上慢病管理的全程監管，確保醫療質量安全和數據安全

由于線上醫療服務過程中，患者與醫務人員缺乏直接接觸，主要通過網絡進行問診，加大了“互聯網+慢病管理”的醫療風險、基金風險和信息安全風險，必須加強對慢性病管理行為的全過程監管，從而保障患者權益和醫保基金安全。一是加強線上診療行為的質量標準建設，并將“互聯網+慢病管理”服務納入醫療機構整體質量控制體系，同時明確不同機構的權責歸屬，確保不同層級、不同環節的慢性病管理服務銜接順暢。二是加強線上診療服務的基金監管，將其與常規基金監管內容整合，維護人民群眾的切身利益。三是加強線上診療數據的安全管理，按照《中華人民共和國個人信息保護法》《互聯網診療監管細則（試行）》《電子病歷應用管理規范（試行）》等法律法規要求做好線上病歷留存、患者隱私保護等工作，防止患者醫療信息和個人隱私泄露。

3.3 完善信息化支撐體系，助力“互聯網+慢病管理”多元化發展

隨著“互聯網+慢病管理”向全流程模式拓展，更多醫療健康供給主體將有機會參與其中，如第三方互聯網醫藥平臺、零售藥店、商業健康保險公司等，這些主體的加入將為豐富慢性病管理服務供給、整合線上線下服務流程、提高“互聯網+慢病管理”創新模式支付水平等方面提供更多活力。在此背景下，完善的信息化支撐體系則是貫穿管理模式創新的“血脈”，對于實現“互聯網+慢病管理”模式的多元化發展具有重要作用。從醫療、醫保、醫藥三方面來看，重點需要加強以下幾方面的信息化支撐。一是以患者為中心的慢性病管理信息共享。通過以患者身份證號、電子健康卡號、醫保電子憑證等唯一標識為主索引，實現跨地區、跨機構的慢性病患者診療信息共享和服務銜接（包括轉診服務、檢驗檢查服務等），保證慢性病患者全流程線上閉環管理和連續服務。二是以線上場景為主的醫保移動支付。通過定點醫藥機構、醫保部門、商業保險公司、銀行系統等機構的系統聯通，實現“互聯網+慢病診療”服務的多層次醫療保障待遇線上結算，打通“互聯網+”醫療服務醫保支付的最后一公里。三是以統一藥品編碼為基礎的處方流轉平臺。適應慢性病用藥需求，建立覆蓋定點醫療機構、零售藥店的處方流轉平臺，統一各機構的藥品編碼，實現慢性病處方的順暢流轉和準確匹配，方便患者就近購藥、取藥，切實減輕慢性病患者的就醫負擔[25-28]。