重大突發公共衛生事件對社會醫療保險基金可持續性的影響研究

左 斐 翟紹果

（西北大學經濟管理學院 西安 710127）

1 引言

基于大數法則的社會醫療保險制度通過風險分散機制實現互助共濟和責任共擔，解除人民疾病醫療后顧之憂，普遍提高人民健康水平。不管是積極應對突發公共衛生事件，還是常態面對一般病患情況，確保病有所醫是社會醫療保險制度發展的要義。重大突發公共衛生事件的醫療保障問題關系重大，2020年疫情暴發之初，國家醫保局即會同財政部明確提出“確保患者不因費用問題影響就醫、確保收治醫療機構不因支付政策影響救治”的“兩個確保”要求[1]。據此，醫療保障制度通過擴大醫保基金支付范圍、動態調整待遇支付和預算醫院醫保基金等特殊報銷政策，最大程度解除患者和救治機構的醫療費用負擔，使得患者放心看病、醫院安心救治。回顧全球范圍內抗擊疫情的實踐，我國以社會醫療保險為基礎的醫療費用保障政策，對于及時救治病患、控制疫情蔓延和較快恢復經濟社會秩序起到了不可估量的作用。

根據國務院新聞辦發布的《抗擊新冠肺炎疫情的中國行動》白皮書，截至2020年5月31日，全國確診住院患者結算人數5.8萬人次，總醫療費用13.5億元，確診患者人均醫療費用約2.3萬元。重癥患者人均治療費超過15萬元，一些危重癥患者治療費用達到幾十甚至上百萬元，全部由國家承擔，其中醫保支付比例約為66.6%[2]。據此，以截至2021年1月1日的累計確診本土病例87093例推算，總醫療救治費用約為200314萬元，其中醫保基金需承擔133409萬元。根據《2019年全國醫療保障事業發展統計公報》，全國基本醫療保險基金2019年末累計結存27697億元[3]，總體上看應對疫情造成的沖擊不成問題。但考慮到我國醫保制度總體上分為城鎮職工基本醫療保險（以下簡稱“職工醫保”）和城鄉居民基本醫療保險（以下簡稱“居民醫保”）兩項制度，醫保基金也是各地方統籌，各統籌地區制度細節和運行多有差異，在疫情集中暴發的地區，地方醫保基金的可持續性值得關注。

現實層面看，現有醫保制度應對突發公共衛生事件的長效性制度安排相對缺乏，新冠肺炎疫情的發生，客觀上為開啟這一重要領域的思考提供了契機。2020年2月，中共中央、國務院印發《關于深化醫療保障制度改革的意見》中明確指出，要進一步完善重大疫情醫療救治費用保障機制。在此背景下，關于重大突發公共衛生事件對醫保基金沖擊的研究將有助于厘清我國醫保制度體系的風險承受能力，啟發關于今后建立應對突發沖擊的可持續制度安排和籌資機制的思考。

研究通過構建職工醫保和居民醫保基金收支精算模型，考察武漢市職工醫保和居民醫保基金受疫情沖擊的程度之外，還基于是否施行了城鄉統籌、統籌層次是否一致，以及居民人均可支配收入水平，選擇其他5個代表性的國內省會城市（包括與武漢市收入水平相當的C市，收入水平高于武漢市、在國內居于前列的省會城市H市和G市，以及收入水平相對靠后的N市和X市①根據各地統計部門數據，2017年武漢市人均可支配收入為38642元，G市、H市、C市、X市和N市的人均可支配收入分別為50796元、49832元、41131元、23792元和21610元。），模擬同等規模的公共衛生事件在這些城市突發的情況下，對當地醫保基金可持續性產生的影響，并根據研究結論給出政策建議。

2 精算假設、模型與參數

2.1 精算假設

為方便研究和增強結果的可比性，在現行制度框架下，研究對所使用的醫保基金精算模型做出如下假設。

假設1：測算期間為2018年—2020年。本文探討新冠肺炎疫情（或同等規模的突發公共衛生事件）對醫保基金的當期影響，因此，分析基于各樣本城市職工醫保和居民醫保基金2020年當期收支結存情況，而2020年當期收支規模的部分參數又是基于之前年度的預測，故作為對照，也同時報告2018年—2019年兩年度對各城市醫保基金的收支結存情況的測算結果。

假設2：醫保基金計息采用國家規定的利率。按照《社會保險法》，社會保險基金在保證安全的前提下，按照國務院規定投資運營實現保值增值。目前基本醫保結存基金仍執行1998年的《國務院關于建立城鎮職工基本醫療保險制度的決定》：當年籌集的部分，按活期存款利率計息；上年結轉的基金本息，按3個月期整存整取銀行存款利率計息。據此假設醫保基金當期結存以樣本期間活期存款利率（0.35%）計息，累計結存以樣本期間3個月期整存整取定期存款利率（1.1%②利率數據0.35%和1.1%源自中國人民銀行官方網站的發布。）計息。

假設3：醫保基金的管理費為0。《社會保險法》明確規定，社會保險經辦機構的人員經費和經辦發生的基本運行費用、管理費用，由同級財政按照國家規定予以保障，不從基金中提取。

2.2 精算模型

2.2.1 居民醫保基金精算模型。居民醫保基金收支預測模型包括收入預測模型、支出預測模型和結存模型三個部分。收入預測模型表達式如下：

其 中，（AI）i,t為 第 i個 城 市第t年居民醫保基金的收入總額，ARPi,t為第i個城市第t年的參保人數（根據各地居民醫保實施方案，實際為上年底參保人數），為第i個城市第t年的人均籌資額，來自各地醫保部門的公開信息，βA為居民醫保的征繳率。

支出預測模型如下式所示：

③理論上，參加醫保的病人和自費病人的需求行為和醫療機構的服務提供存在差異，一般認為，醫保病人相對于自費病人醫療費用為高。但根據公開數據，“十三五”開始時，我國基本醫療保險的覆蓋率已經達到95%以上，自費病人在病人中占比已經非常小。此外，論文模型中所使用的醫療費用支出是平均數據，平均數據可視為已經對自費和醫保病人行為差異導致的費用差異按人頭做了平均，從而和個體上考慮不同種類病人的情況得出的費用總量相等。因此，本文并沒有在精算模型中直接考慮兩類人群費用的差異。

（2）式中，（AC）i,t為第i個城市第t年居民醫保基金報銷支出總額，TOCi,t為門診報銷支出總額，TICi,t為住院報銷支出總額，OAi,t為居民醫保人均享受門診待遇次數，POCi,t為參保人次均門診費用，kAi,t為門診費用實際報銷比。Ii,t為第i個城市第t年居民醫保基金參保人住院率（即平均每人的住院次數），PICi,t為次均住院費用，cAi,t為住院費用的保障范圍（即屬于醫保藥品目錄、診療項目目錄和醫療服務設施目錄的住院費用比例），rAi,t為政策范圍內住院報銷比例。2015年后，我國開始全面實施城鄉居民大病保險，大病保險主要報銷住院造成的大額費用支出，6個樣本城市的大病保險基金均從居民醫保基金劃入，因此以上模型中的住院醫療費用報銷支出包括基本醫保和大病保險報銷支出，cAi,t×rAi,t亦即包括大病保險的居民醫保實際報銷比。

當t=2020時，居民醫保基金總支出還包括新冠肺炎帶來的額外住院費用報銷總額，表達式為：

收支模型基礎上，居民醫保基金結存模型為：

（5）式中，ATi,t為居民醫保基金t年的當期結存，AFi,t為t年的累計結存，A1為累計結存的計息利率（1.1%），A2為當期結存的計息利率（0.35%）。不存在當期結存時使用累計結存以保持基金平衡。

2.2.2 職工醫保基金精算模型。職工醫保的收支預測模型也包括收入、支出和結存預測模型三部分。由于在職工醫保體系下住院費用主要由統籌基金支付，因此研究中的收支針對的是統籌基金的收支。按照現行法律法規，統籌基金收入由職工所在單位按照年繳費基數的一定比例劃入，因此職工醫保的收入精算模型為：

（6）式中，（BI）i,t為第i個城市第t年職工醫保統籌基金收入總額，BRPi,t為參保人數（根據職工醫保的實施方案，具體為上年末的參保人數），Wi,t為繳費基數，即參保職工人均年繳費工資總額，根據實施方案，取各城市統計部門發布的上年度繳費工資基數④需要說明：1）各地統計部門關于就業人員工資的公開發布依單位性質（私營或非私營）和在職情況（在職、退休或一般就業人員）有不同的口徑，本研究根據城職醫保基金繳費基數的一般定義（即社會平均工資）將各地公開數據統一為全部城鎮單位就業人員平均工資；2）根據各樣本城市城職醫保的實施方案，H市這一指標取本年度城鎮職工的平均工資，其他皆為上年度。，γi,t為第i個城市第t年參保單位年繳費比例，θi,t為基金收入納入統籌基金的比例（按照最常見做法，取60%），βB為職工醫保基金的征繳率。

職工醫保統籌基金主要用于住院和門診慢性病、特種重大疾病的費用報銷。支出模型為：

（7）式中，（BC）i,t為第i個城市第t年職工醫保統籌基金支出總額，TOCBi,t為職工醫保門診報銷支出總額，TICBi,t為住院報銷支出總額，OCBi,t為第i個城市第t年職工醫保參保人報銷前門診費用總額，kBi,t為門診費用總體的實際報銷比，IBi,t為職工醫保參保人的住院率，PICBi,t為職工醫保參保人次均住院費用，cBi,t為職工醫保住院費用的保障范圍，rBi,t為政策范圍內住院報銷比例，cBi,t×rBi,t為職工醫保住院費用的實際報銷比。

t=2020時，基金總支出為：

（8）式中，CorexpB為職工醫保統籌基金對新冠肺炎患者的報銷支出總額，CorB為職工醫保體系內的確診患者人數，rBi,t為職工醫保的保障水平（保障范圍為1）。

在收支基礎上，職工醫保統籌基金的結存模型為：

（9）式中，BTi,t為職工醫保統籌基金t年的當期結余，（10）式中，BFi,t為t年的累計結余， A1為累計結余的計息利率（1.1%），A2為當期結余的計息利率（0.35%）。不存在當期結余時使用累計結余以保持基金平衡。

2.3 參數設置

2.3.1 參保人口及增長預測。職工醫保和居民醫保的參保人口采用各樣本城市各年度的《國民經濟與社會發展統計公報》，或各市各年度年鑒中公布的數據。未披露數據的2019年和2020年，采用之前2014年到2018年參保人口的年均增長率進行預測；未有足夠年度參保人口數據的，采用2014年到2018年各市人口的自然增長率進行預測。關于參保人口的征繳率，根據《2018年全國基本醫療保障事業發展統計公報》（以下簡稱《公報》），職工醫保2018年的征繳率為0.994[4]，居民醫保未有披露的征繳率數據，在本測算中沿用職工醫保的0.994這一水平，并假設在測算期內保持不變。

2.3.2 參保人員醫療費用及增長預測。職工醫保和居民醫保參保人2018年和2019年住院率和次均住院費用，以及居民醫保人均享受門診待遇次數，均取兩個年度《全國基本醫療保障事業發展統計公報》（以下簡稱《公報》）披露的數據，并假定2020年的住院率水平和人均享受門診待遇與2019年保持一致，2020年職工醫保次均住院費用采用2015年—2019年5年間的年均增長率預測。居民醫保次均門診費用采用《中國衛生健康統計年鑒》中各城市所在省份各年度醫院門診病人次均醫藥費數據，未公布數據的2018年—2020年，采用2013年—2017年門診費用的年均增長率進行估算。

2.3.3 門診支出保障水平。所有樣本城市居民醫保門診統籌雖然均同時面向普通門診和門診慢特病，但根據國家醫保局2019年發布的《關于城鄉居民基本醫療保險門診保障政策的解讀》，各地推進門診統籌后，在定點醫療機構發生的常見病、多發病的門診醫療費用政策范圍內的報銷比例在50%左右。考慮到我國居民醫保的籌資水平整體比較低，秉持基本保障的原則，各地門診統籌主要支付醫保甲類藥品、一般診療費和其他基層醫療服務必需的醫療費用，且一般均有起付線、封頂線和定點醫療機構的限制。另外，考慮到本研究中所使用的是門診支出總體的實際報銷比，即所有居民醫保參保人一年內在所有醫療機構發生的全部門診費用的報銷比，因此，研究考慮此門診實際報銷比為10%、20%和30%這三種情況。職工醫保方面，考慮到職工醫保的總體保障水平較居民醫保較高，考察門診總體實際報銷比為50%的情況。

2.3.4 住院支出保障范圍和保障水平。根據國家醫保局公布的2018年和2019年的《公報》，居民醫保實際住院費用基金支付56.1%和59.7%，職工醫保實際住院費用基金支付71.8%和75.6%。據此，除明確披露居民醫保和職工醫保實際保障水平的H市和G市外，其他4個樣本城市均采用《公報》中發布的全國平均數據。2020年6月，國家醫保局三部門《關于做好2020年城鄉居民醫療保障工作的通知》，明確2020年政策范圍內住院費用支付比例要達到70%，據此，假定2020年的保障范圍與2019年保持一致（86.77%）， 2020年居民醫保的實際保障水平為60.74%。

3 實證研究設計與結果

3.1 情境設定

新冠肺炎導致的額外住院費用采用《抗擊新冠肺炎疫情的中國行動》白皮書發布的數據，即人均2.3萬元。但由于尚未結算費用的患者中重癥比例較大，以及考慮疫情反復的可能性，本文額外考慮人均費用2.5萬元的情況。在新冠肺炎患者人數及所屬醫保體系這個問題上，按照前述95%的覆蓋率假設，武漢市50340名累計確診患者有47823名患者參加基本醫保，按照武漢市2019年末職工醫保和居民醫保參保人數比值（466.43萬/470.76萬，即0.4976：0.5024），估計有23797名患者屬于職工醫保體系，24026名患者屬于居民醫保體系。綜上，對職工醫保基金可持續性的考察有兩種情境（即新冠肺炎人均救治費用2.3萬元和2.5萬元），對居民醫保基金可持續性的考察有六種情境，具體如下表1。情境一為新冠肺炎救治費用2.3萬元、門診實際報銷比10%；在情境一的基礎上，若考慮較高的門診實際報銷水平（20%），則為情境三；進一步考慮門診實際報銷比為30%的情況，即為情境五；若在情境一、三、五各自的基礎上考慮人均救治費用2.5萬元的情況，則分別為情境二、四和六。總體來說，新冠肺炎人均治療費用越低，實際報銷水平越低，相應的基金支出就越低；反之越高。因此情境一的報銷最為保守，而情境六的報銷支出最大。各種情境下的考察，將提供結果關于參數設置敏感度的認識。

表 1 居民醫保基金可持續性考察的六種情境

3.2 重大突發公共衛生事件對職工醫保基金可持續性的影響

經過測算，在新冠肺炎疫情或同等規模的突發公共衛生事件影響下，各城市職工醫保基金2020年當期和累計結存情況如表2所示。總體上看，職工醫保基金抵御突發風險沖擊的能力比較強。在相對比較“慷慨”的報銷程度假設下（門診支出實際報銷比50%，住院支出實際報銷比71.8%到85.5%不等），2020年武漢市職工醫保基金在新冠肺炎人均救治費用2.3萬元和2.5萬元兩種假設下，依然各有56.83億元～56.45億元的當期結存，累計結存也都能達到155億元以上。與武漢市人均可支配收入相當的C市當期結存10.08億元～10.46億元，累計結存28億元以上。人均可支配收入在國內居于前列的省會城市G市和H市的當期結存更是高達180.33億元～280.32億元，累計結存更高。人均可支配收入相對靠后的N市和X市也不會因新冠肺炎疫情沖擊造成當期赤字。X市2020年當期結存雖然相比之前年度會明顯降低，但仍有1.36億元～1.72億元結存，累計結存也在10億元左右。N市結存情況更好一些，當期結存在13.98億元～14.34億元，累計結存45億元以上。

表2 重大突發公共衛生事件影響下職工醫保（統籌基金）的當期與累計結存（單位：萬元）

總體上，雖然各城市2020年的當期結存比沒有疫情情況下下降4.1到5.1億元，但即使在新冠肺炎疫情（或同等規模的突發公共衛生事件）影響下，六個樣本城市中除了X市之外其他城市職工醫保基金2020年的當期結存和累計結存依然顯著高于過去兩年的平均值。按照醫保基金一般的風險評價準則[5]，總體上，樣本城市職工醫保基金的抗風險能力較強，具有應對大規模、突發性沖擊的潛力，基金運行較為穩健。

3.3 重大突發公共衛生事件對居民醫保基金可持續性的影響

新冠肺炎疫情或同等規模的重大突發公共衛生事件影響下，居民醫保基金2020年當期和累計結存情況的測算結果如表3。從中可見，2020年武漢市居民醫保基金在所有6種情境假設下會出現2.2億元～6.9億元當期赤字，比沒有疫情的假設情形結存減少3.3億元～3.6億元，累計結存也會在門診實際報銷比達到30%的情況下出現預測不足，缺口在5.7億元以上。對比2018年和2019年基金結存情況，2020年突發性的沖擊會給基金的可持續性帶來明顯的當期影響⑤根據武漢市財政部門的預決算報告，2018年-2020年武漢市市本級城鄉居民基本醫療保險的收入分別為15.21億元、17.0億元和18.9億元（2020年為預算），支出分別為9.71億元、14.54億元和15.79億元（2020年為預算），因此，當期結存分別為5.5億元、2.46億元和3.10億元。雖然與本文匡算的全市口徑并不一致，但也能從一定程度上為本文的測算提供佐證，即基金總體上處于盈虧邊緣，新冠肺炎這樣規模的沖擊會給基金運行帶來不小的壓力。。

表3 重大突發公共衛生事件影響下居民醫保基金的當期與累計結存 （單位：萬元）

論文進一步對不同情況下武漢市居民醫保基金保持當期盈虧平衡的保障水平（即臨界保障水平）進行測算，結果如表4。2020年度，若將門診實際報銷比固定為20%，對新冠肺炎患者的治療費用按2020年的住院報銷比（60.74%）進行報銷之后，若要維持基金當期平衡，其他常規住院部分的臨界實際報銷比只能到65.68%和65.01%（分別為人均救治費用2.3萬元和2.5萬元兩種情況下），而2018年和2019年兩年可以分別達到84.46%和74.78%。另外，將2020年住院實際報銷比按照精算模型部分所述固定為60.74%，加上新冠肺炎患者按此比例報銷的支出后，若要維持基金當期平衡，2020年門診報銷水平分別為11.71%和10.41%（分別為人均新冠救治費用2.3萬元和2.5萬元兩種情況下），而2018年和2019年的門診臨界報銷水平可以達到59.38%和31.76%。2020年度保持武漢市居民醫保基金當期精算平衡的門診和住院臨界保障水平均下降，從中亦可窺得疫情的部分影響。

表4 武漢市居民醫保基金保持當期精算平衡的臨界保障水平

假設同等規模的疫情發生在其他樣本城市，C市居民醫保基金受沖擊情況總體上與武漢市類似，所有情境下均會出現當期赤字，并且總體赤字規模在所有城市中最高，情境五和六假設下當期赤字可達8.9億元～9.2億元，且累計結存不足以彌補；相反，人均可支配收入較高的H市和G市在六種情境下均不會出現當期赤字，兩市在六種情境下的當期結存會有2.4億元～12.2億元；與H市和G市形成鮮明反差的是人均可支配收入較低的N市和X市，兩市在六種情境下均會出現當期赤字，規模在1.7億元～5.7億元之間，累計結存也會有最高6.1億元的不足。總體上，除G市和H市之外，包括武漢市在內的其他城市2020年當期結存和累計結存均低于過去兩年平均值。

各樣本城市居民醫保基金的風險承受能力呈現明顯的分化特征。造成分化特征的直接原因來自籌資水平的差異。以武漢市為例，2018年—2020年三年度居民醫保的人均籌資水平分別為740元、760元和770元⑥參見武漢市醫保局官網各年度的公開發布。，而六個樣本城市中結存狀況最好、抗風險能力最強的H市三個年度的人均籌資水平（忽略各類人員繳費水平差異）為1150元到1170元⑦根據H市醫保局各年度對各類人群繳費水平的規定，以及《H市統計年鑒》中各類人群的參保人數計算得出。。即使在報銷程度較高的情況下，籌資水平高的城市醫保基金的結存狀況也更好。

3.4 對結果的進一步討論

3.4.1 2020年職工醫保保費減半征收的影響。基于減輕企業負擔、促進經濟復蘇的需要，國家醫保局會同財政部、國家稅務總局明確提出，在確保基金收支中長期平衡的前提下，可從2020年2月起對參保單位減半征收職工醫保費，最長實施5個月，預計減少1500億元左右基金收入。結合本研究樣本城市的結論看，職工醫保確有減征的基礎，這項政策短期內不至于影響職工醫保基金的可持續運行。

3.4.2 其他因素對測算結果的影響。結合實際情況來看，以上測算結果尚未考慮以下因素的影響：第一，此次疫情中，疑似患者的醫療費用也納入免費范圍，本文暫未考慮這部分費用；第二，一般認為，參保人的就醫需求會逐步釋放，因此每年的住院率均會有所上升，由于相關數據尚未披露，本研究2020年基金結存情況的測算中仍使用2019年職工醫保和居民醫保的住院率和住院費用數據；第三，居民醫保的征繳率理論上應低于職工醫保，若考慮居民醫保的實際征繳率，最終結果會有所變化；第四，論文分析假定在武漢市救治的患者均在武漢市參加醫保，但實際中會有異地救治患者。此次對非參保地就醫的新冠肺炎患者實施先救治后結算的政策，據2020年1月底官方發布的數據，由于春節和疫情的原因，有500多萬人流出武漢，而流入武漢的人口數量大概率應少于流出人口，同時流入人口的確診比例也應低于流出人口的確診比例，因此若考慮在武漢市參保但在異地就醫患者后期的費用結算，測算結果還有一定程度變化。當然，除以上因素之外，考慮疫情期間其他病患就醫的減少，基金的支出也會有一定程度的下降。

3.4.3 疫情對醫保基金可持續性的長期影響。本文的研究主題是疫情對醫保基金可持續性的當期影響，疫情帶來的救治費用報銷支出，于職工醫保基金原本結存水平的比例很小（5.6%～6.1%），影響基金長期可持續運行的可能性不大，于居民醫療保險基金雖可能造成當期赤字，但因確診人數在總人口中的比重相對較小，可能的赤字規模分攤在幾年內也能夠消化。因此，粗略判斷本次疫情對武漢市醫保基金的沖擊集中在短期。當然，醫保基金在未來可能發生的重大突發公共衛生事件沖擊下的可持續性，即長期的平衡能力也是非常重要的問題。考慮這個問題，需要在醫保基金的精算模型中引入特定發生率和規模的疫情帶來的費用支出變量，因此必須先厘清傳染病疫情這種風險事故的發生規律。而目前，由于微生物本身的進化與變異，人口、經濟結構的演變導致傳播規律發生變化，損失個體之間明顯的正相關，以及醫療費用增長規律的不確定性等因素，對流行病導致的醫療費用的損失建模理論與實務領域還沒有令人滿意的結果。如果日后在這方面能有實質性的進步，引入傳染病疫情醫療費用發生規律變量，衡量突發公共衛生事件對醫保基金長期可持續性的影響，將是非常有意義的研究主題。

4 結論與政策建議

傳染病是人類社會的公敵，進入新世紀僅僅20年，就已經發生了非典、甲型H1N1流感、埃博拉等7次疫情。包括各種傳染病在內的公共衛生事件未來還會發生，為了保障因傳染病在內的突發公共衛生事件造成的醫療費用，解決國民疾病醫療后顧之憂，我國醫保制度體系應當發揮重要作用。但與此同時，也不能不考慮像新冠肺炎疫情這樣大規模的重大突發公共衛生事件對醫保基金可持續性的沖擊，以及如何進一步完善應對此類事件醫療和相關費用支出的可持續制度安排和籌資機制。根據本文研究結論，基于進一步提升我國醫保制度抗風險韌性的考量，提出以下政策建議。

4.1 推進醫保省級統籌，建立中央調劑金制度

本文分析結果顯示，相對職工醫保，居民醫保基金的風險承受能力偏弱。疫情影響下，不考慮2018之前年度結存和疫情期間常規醫保基金支出下降的因素，武漢市居民醫保基金極有可能出現當期赤字。若要維持基金精算平衡，醫保常規住院和門診的保障水平相比之前年度將不得不降低。同等規模公共衛生事件若突發在國內其他城市也可能出現類似結果，部分經濟欠發達、人均收入較低地區的承受能力甚至不及武漢。除籌資和積累水平較低外，這一現狀與我國醫保基金的統籌層次偏低不無關聯。基于發揮“大數效應”，提高醫保基金抗風險能力的考量，鞏固提高統籌層次屬當務之急，為此要在做實市地級統籌基礎上，推進省級統籌。此外，非典和新冠肺炎這樣的重大傳染病的發生都具有地域集中的特點，此次疫情暴發后湖北全省迅速成為“重災區”就是明顯例證，因此，醫保基金于暴發地所在省內的調劑也會存在一定的困難，建議參考2018年起實施的養老保險基金中央調劑制度，建立醫保基金統籌單位間更高層次的長效調劑余缺制度。

4.2 探索醫保動態籌資機制，健全醫保應急儲備金制度

本文框架下的匡算顯示，要能達到醫保基金尤其是居民醫保基金的當期精算平衡，樣本城市人均籌資額最高要達到原水平的1.23倍。短期內顯著提高籌資水平在國內多數地區并不太具有可行性，因此需要探索更加多元化的籌資增長機制和風險應急儲備基金，專門用于應對此類突發沖擊。在這次的疫情發生之后，社會捐助的熱情很高，亦可通過建立醫療保障相關部門與社會慈善的有機協同機制，將慈善捐助納入該應急儲備基金。長久、穩定的應急制度安排，將進一步增強醫保制度“定心丸”的作用。

4.3 提高醫保基金專業化投資水平，促進基金保值增值

在財政收支壓力，醫療費用增長和老齡化的背景下，提高醫保基金保值增值能力是必由之路。建議在現行法律框架下提高醫保基金當期結存計息的利率，歷年沉淀資金存款可升級為“協議存款”，結算利率至少比目前提高1.7個百分點左右，另外也可借鑒養老保險基金做法，委托專業機構實施部分市場化投資。根據《全國社會保障基金理事會社保基金年度報告（2019年度）》，全國社保基金自成立以來的年均投資收益率8.14%。根據《2019年度全國企業年金基金業務數據摘要》，全國企業年金2019年全年投資收益1258.23億元，加權平均收益率8.3%，2007年—2019年均加權收益率7.07%。醫保基金可探索適當改變目前由地方財政和醫保基金管理部門進行投資的做法，在逐步提高醫保基金統籌層次，形成規模效應的基礎上，走專業化和市場化投資之路。

4.4 完善公共衛生治理多元分擔機制，創新利用商業保險制度

主要依靠政府和財政力量應對重大損失事件，是長期以來我國公共衛生治理乃至整個公共治理體系的主要特征。2020年3月，習近平主席在考察新冠肺炎科研攻關工作時強調，在涉及國家安全的重大領域，要強化和完善“新型舉國體制”，在強調政府和財政作用的同時，輔之以社會和市場的力量。突發性的重大公共衛生事件具有發生概率小、損失幅度巨大（尤其是間接損失），以及風險單位損失發生具有明顯相關性的特點，與諸如地震、洪水等的自然巨災有著類似屬性。可以將包括傳染病在內的重大公共衛生事件視作一種“巨災風險”，借助商業保險公司在建模和定價上的優勢，由政府、社會醫療保險與商業保險公司（或者多個保險公司構成的聯合體）共同建立針對公共衛生事件的（再）保險制度。公共部門向保險行業購買再保險，當社會醫療保險以及公共財政報銷支出達到或超過某一程度時，由保險公司承擔損失，或者由政府與保險公司共同承擔。這樣的做法將避免對社會醫療保險基金運行造成太大沖擊，也能有效降低政府在公共衛生事件中的負擔，長遠看也將有助于形成更可持續的公共衛生治理體系。