從公平性角度剖析我國(guó)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)問(wèn)題

劉春雪 李軍山

（江西中醫(yī)藥大學(xué)經(jīng)濟(jì)與管理學(xué)院 南昌 330004）

隨著我國(guó)老齡化進(jìn)程的加快，失能問(wèn)題凸顯出來(lái)，其中重度失能老年人口比重已由2000年的0.5%上升至2020年的2.69%，預(yù)計(jì)到2050年，我國(guó)將有1億失能/半失能老人[1]。失能老人的不斷增加導(dǎo)致對(duì)護(hù)理服務(wù)的需求急劇增加，已成為迫切需要解決的社會(huì)問(wèn)題之一。為解決這一社會(huì)問(wèn)題，黨的十八屆五中全會(huì)提出要探索建立長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度（以下簡(jiǎn)稱(chēng)“長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)”）。2016年，《關(guān)于開(kāi)展長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度試點(diǎn)的指導(dǎo)意見(jiàn)》（以下簡(jiǎn)稱(chēng)《指導(dǎo)意見(jiàn)》）出臺(tái)，全國(guó)開(kāi)始在15個(gè)地區(qū)進(jìn)行試點(diǎn)。2020年，經(jīng)國(guó)務(wù)院同意，國(guó)家醫(yī)保局會(huì)同財(cái)政部印發(fā)《關(guān)于擴(kuò)大長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度試點(diǎn)的指導(dǎo)意見(jiàn)》，新增14個(gè)試點(diǎn)城市。截至2021年，國(guó)家試點(diǎn)城市增至49個(gè)，參保超過(guò)1.4億人，累計(jì)160萬(wàn)失能群眾享受長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)待遇，年人均減負(fù)超過(guò)1.5萬(wàn)元①數(shù)據(jù)來(lái)源：國(guó)家統(tǒng)計(jì)局。。長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)作為我國(guó)民生建設(shè)的重要內(nèi)容之一，在試點(diǎn)地區(qū)取得了顯著成就。但從長(zhǎng)遠(yuǎn)來(lái)看，該制度還存在進(jìn)一步完善的空間。

1 文獻(xiàn)綜述

1.1 關(guān)于公平概念的研究

1.1.1 國(guó)外研究綜述。Rabin(1993)認(rèn)為如果行為背后的意圖是善意的，則該行為被認(rèn)為是公平的，如果意圖是敵對(duì)的，則該行為被認(rèn)為是不公平的[2]。Prilleltensky（2014）將公平概念化為行動(dòng)中的正義[3]。Paul（2018）從個(gè)體申請(qǐng)人、被服務(wù)的不同患者群體以及整個(gè)專(zhuān)業(yè)的需求公平/平等三個(gè)角度討論公平的定義[4]。Sorelle (2021)將公平分為個(gè)人公平和群體公平，個(gè)人公平是指相似的個(gè)體應(yīng)該得到類(lèi)似的對(duì)待；群體公平認(rèn)為從總體來(lái)看，群體應(yīng)該得到類(lèi)似的決定[5]。

1.1.2 國(guó)內(nèi)研究綜述。哲學(xué)大辭典這樣解釋公平：人與人之間應(yīng)當(dāng)禮尚往來(lái)與相互平等；而人與集體之間應(yīng)是付出與回報(bào)相平衡[6]。方盛舉（2003）認(rèn)為公平是指人們?cè)谀硞€(gè)特定歷史時(shí)期和環(huán)境中，評(píng)價(jià)社會(huì)中的各種規(guī)則是否合理的價(jià)值尺度[7]。杜杰（2003）通過(guò)分析公平與公平觀(guān)兩者之間的關(guān)系，得出“從形式上看公平是機(jī)會(huì)公平或結(jié)果公平；從內(nèi)容上看公平實(shí)質(zhì)上就是價(jià)值或價(jià)值選擇的正確性”的結(jié)論[8]。鄭東東（2019）基于馬克思的正義觀(guān),認(rèn)為公平是指不同社會(huì)關(guān)系中人們的實(shí)踐認(rèn)知和現(xiàn)實(shí)評(píng)價(jià)，都由這個(gè)時(shí)代和社會(huì)形態(tài)的變化而改變，所有社會(huì)成員都有權(quán)享有與他人相同的權(quán)利和利益[9]。

1.2 關(guān)于長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)公平性的研究

1.2.1 國(guó)外研究綜述。Ilinca（2017）利用2013年收集的歐洲健康、老齡化和退休調(diào)查（SHARE）數(shù)據(jù)，分析發(fā)現(xiàn)家庭結(jié)構(gòu)是影響使用長(zhǎng)期服務(wù)不平等的主要因素[10]。Floridi（2021)認(rèn)為長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)的去家庭化有利于社會(huì)經(jīng)濟(jì)弱勢(shì)群體的正式和非正式家庭護(hù)理的結(jié)合，從而有可能減輕晚年的健康不平等[11]。Carrieri等（2017）的研究衡量了一個(gè)或多個(gè)歐洲國(guó)家長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)使用的總體不平等，重點(diǎn)關(guān)注社會(huì)經(jīng)濟(jì)不平等[12]；Tenand等（2020）評(píng)估了長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)實(shí)施中的社會(huì)經(jīng)濟(jì)不平等，包括家庭護(hù)理和療養(yǎng)院護(hù)理。他們發(fā)現(xiàn)，考慮到類(lèi)似的需求，較富裕的老年人傾向于使用更多或更高成本的長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)（常見(jiàn)的是療養(yǎng)院護(hù)理）[13]。

1.2.2 國(guó)內(nèi)研究綜述。李曉（2015）參照醫(yī)療保險(xiǎn)的公平性定義長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)的公平性，并從制度設(shè)計(jì)的公平性、籌資的可持續(xù)性和保險(xiǎn)水平的適度性三個(gè)方面評(píng)價(jià)A市的長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)制度，通過(guò)分析發(fā)現(xiàn)該制度在籌資、服務(wù)提供與利用方面存在諸多不公平現(xiàn)象[14]。岳琳琳（2020）等從公共政策價(jià)值觀(guān)角度分析長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)制度公平性的內(nèi)涵[15]。黃桃（2022）等運(yùn)用洛倫茲曲線(xiàn)、基尼系數(shù)、泰爾指數(shù)等方法研究評(píng)價(jià)成都市長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)資源配置的公平性，認(rèn)為B市長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)照護(hù)資源總量不足、地理公平性較差，應(yīng)該優(yōu)化資源配置，兼顧地理與人口公平性[16]。劉歡（2022）等以醫(yī)療補(bǔ)償與健康保障公平性為視角，選取CHARLS數(shù)據(jù)庫(kù)，運(yùn)用雙重差分法研究長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)政策試點(diǎn)效果。該政策雖提升了老年人的整體健康水平，降低了農(nóng)村老年人住院消費(fèi)的不平等程度，降低了ADL與重疾數(shù)的集中指數(shù)，但加劇了重疾數(shù)不平等程度。并對(duì)此提出相關(guān)優(yōu)化建議[17]。

縱觀(guān)國(guó)內(nèi)外對(duì)長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)的相關(guān)研究，學(xué)者們對(duì)公平性含義和功能的理解存在差異，關(guān)于長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)公平性的定義也未達(dá)成統(tǒng)一，從公平性角度討論各試點(diǎn)方案合理性的文獻(xiàn)更為少見(jiàn)，這為本文對(duì)長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)公平性問(wèn)題的分析提供了研究空間。

公平包括經(jīng)濟(jì)公平和社會(huì)公平，經(jīng)濟(jì)公平是社會(huì)公平的基礎(chǔ)。經(jīng)濟(jì)公平又包含機(jī)會(huì)公平、過(guò)程公平和結(jié)果公平。本文從經(jīng)濟(jì)公平的三要素，即機(jī)會(huì)公平、過(guò)程公平和結(jié)果公平三個(gè)方面來(lái)定義長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)的公平性。

2 長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)制度下的公平性問(wèn)題研究

2.1 機(jī)會(huì)公平

根據(jù)《指導(dǎo)意見(jiàn)》，長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)制度試點(diǎn)階段從職工醫(yī)保參保人群起步，重點(diǎn)解決重度失能人員基本護(hù)理保障需求，逐步包括，漸次覆蓋。但我國(guó)老年失智癥患者已接近1000萬(wàn)，預(yù)計(jì)到2050年我國(guó)老年失智癥患者以及輕度失能老人都將超過(guò)2000萬(wàn)[18]；景躍軍等人（2017）預(yù)測(cè)2050年我國(guó)城鎮(zhèn)和鄉(xiāng)村失能老人的數(shù)量分別為3370.7萬(wàn)和1853.1萬(wàn)[19]，根據(jù)預(yù)測(cè)結(jié)果計(jì)算出城鎮(zhèn)和鄉(xiāng)村老人失能率分別為3.72%和3.69%。這個(gè)結(jié)果表明，農(nóng)村老年群體長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)需求日益增長(zhǎng)，需要政府和社會(huì)加以重視[20]。考慮到試點(diǎn)地區(qū)單位、個(gè)人和財(cái)政的經(jīng)濟(jì)承受能力，我國(guó)試行與當(dāng)前經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展水平相匹配的長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)制度，并取得了一定成就。但從機(jī)會(huì)公平的角度看，伴隨我國(guó)經(jīng)濟(jì)社會(huì)的發(fā)展以及老齡化不斷加劇，我國(guó)長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)制度必將逐步擴(kuò)大參保范圍，從而滿(mǎn)足不斷增長(zhǎng)的長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)需求。

2.2 過(guò)程公平

2.2.1 資源配置存在差異。長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)醫(yī)療護(hù)理資源由專(zhuān)業(yè)照護(hù)人員、醫(yī)療設(shè)備、護(hù)理機(jī)構(gòu)等構(gòu)成，缺一不可。一方面，由于我國(guó)幅員遼闊，各地區(qū)經(jīng)濟(jì)發(fā)展差異較大，長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)護(hù)理資源配置地區(qū)差異較為顯著。比如，東南沿海、北京、上海等經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)地區(qū)的照護(hù)資源和水平明顯高于西部等經(jīng)濟(jì)欠發(fā)達(dá)地區(qū)[21]；另一方面，雖有部分地區(qū)實(shí)施了城鄉(xiāng)居民參加的長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)試點(diǎn)模式，但長(zhǎng)期護(hù)理服務(wù)供給能力不足，導(dǎo)致農(nóng)村地區(qū)失能對(duì)象獲得長(zhǎng)期護(hù)理服務(wù)的可及性不足，獲得醫(yī)療服務(wù)資源難度較大[17]。從長(zhǎng)遠(yuǎn)看，這在一定程度上可能限制政策的實(shí)施效果，也影響政策設(shè)計(jì)的公平性。

2.2.2 護(hù)理質(zhì)量存在差距。（1）護(hù)理人員短缺。我國(guó)現(xiàn)有50余萬(wàn)名養(yǎng)老護(hù)理員，遠(yuǎn)不能滿(mǎn)足4000多萬(wàn)失能、半失能老年人的照護(hù)需求[22]。以C市為例，32萬(wàn)失能或半失能群體中，獲得照護(hù)服務(wù)的人數(shù)不超過(guò)2000人。根本原因就在于我國(guó)的專(zhuān)業(yè)護(hù)理人員不足，不能大規(guī)模滿(mǎn)足失能人員所需的長(zhǎng)期照護(hù)需求。（2）護(hù)理床位不足。截至2020年底，全國(guó)注冊(cè)登記的養(yǎng)老機(jī)構(gòu)3.8萬(wàn)個(gè)，較上一年增加11.0%；床位488.2萬(wàn)張，較上一年增加11.3%；社區(qū)養(yǎng)老照料機(jī)構(gòu)和設(shè)施29.1萬(wàn)個(gè)，社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)床位332.8萬(wàn)張，長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)定點(diǎn)護(hù)理服務(wù)機(jī)構(gòu)4845個(gè)。養(yǎng)老機(jī)構(gòu)和床位數(shù)量較上一年都有所上升，但長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)定點(diǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)數(shù)量和床位占比依舊不足。（3）護(hù)理資源配置差異。在護(hù)理資源配置充足的地區(qū)，獲得護(hù)理服務(wù)的數(shù)量較多，服務(wù)質(zhì)量較好；而在護(hù)理資源較為匱乏的地區(qū)，獲得服務(wù)提供的幾率較低，獲得的服務(wù)品質(zhì)較差。另外當(dāng)其繳付了相同的長(zhǎng)護(hù)保險(xiǎn)費(fèi)，但選擇了不同級(jí)別的護(hù)理機(jī)構(gòu)時(shí)，失能老人獲得的服務(wù)在質(zhì)量上也存在差異[14]，造成服務(wù)使用上的差距。（4）失能等級(jí)與照護(hù)方式脫節(jié) 。對(duì)失能人員的照護(hù)服務(wù)內(nèi)容沒(méi)有根據(jù)失能評(píng)定量表進(jìn)行評(píng)定，導(dǎo)致量表的實(shí)際作用下降。雖以Barthel指數(shù)為參考標(biāo)準(zhǔn)劃分出不同評(píng)定等級(jí)，但事實(shí)上并非依據(jù)等級(jí)而區(qū)別待遇，而是按照照護(hù)場(chǎng)所的不同進(jìn)行待遇給付。如D市規(guī)定，全日居家護(hù)理費(fèi)用由長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)基金支付80%，限額每人每天100元；非全日居家護(hù)理費(fèi)用全部由長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)基金支付，限額每人每天40元；養(yǎng)老機(jī)構(gòu)護(hù)理費(fèi)用由長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)基金支付75%，限額每人每天每床100元；醫(yī)院護(hù)理費(fèi)用由長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)基金支付70%，限額每人每天每床150元[23]。

2.2.3 保障程度存有差異。各試點(diǎn)地區(qū)支付水平普遍較低，保障水平有限。如E市規(guī)定，護(hù)理機(jī)構(gòu)費(fèi)用由長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)基金按每人每天50元結(jié)算；F市規(guī)定，機(jī)構(gòu)護(hù)理每人每天70元和居家護(hù)理每人每月2100元（均指最高支付標(biāo)準(zhǔn)）。實(shí)際發(fā)生的費(fèi)用，不超過(guò)最高支付標(biāo)準(zhǔn)的，按實(shí)際發(fā)生費(fèi)用和報(bào)銷(xiāo)比例支付。超過(guò)的，按最高支付標(biāo)準(zhǔn)和報(bào)銷(xiāo)比例支付。G市規(guī)定，參加職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的失能人員享受機(jī)構(gòu)護(hù)理的，按等級(jí)由低到高，限額標(biāo)準(zhǔn)為900元、1200元、1500元、1800元；享受居家護(hù)理的，按等級(jí)由低到高，限額標(biāo)準(zhǔn)為750元、1050元、1350元、1650元；參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的失能人員按等級(jí)由低到高，限額標(biāo)準(zhǔn)為600元、750元、1050元、1350元。

2.3 結(jié)果公平角度

2.3.1 覆蓋對(duì)象有限。我國(guó)長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)制度不僅失能評(píng)定依據(jù)與標(biāo)準(zhǔn)多樣，且不少地區(qū)未涵蓋除重度失能以外的人員和失智人員。各地長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)試點(diǎn)政策規(guī)定，在進(jìn)行失能評(píng)定時(shí)，申請(qǐng)對(duì)象須有連續(xù)6個(gè)月以上的治療時(shí)間，這會(huì)在一定程度上提升申請(qǐng)對(duì)象的住院需求[17]。在試點(diǎn)初期，這種安排具有一定的合理性，但從長(zhǎng)遠(yuǎn)來(lái)看，受益對(duì)象受限違背了制度公平的設(shè)計(jì)初衷，隨著長(zhǎng)護(hù)保險(xiǎn)制度的不斷完善，長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)的結(jié)果公平將得到進(jìn)一步推進(jìn)。

2.3.2 受益結(jié)果多樣。長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)的服務(wù)形式大體可分為兩種：機(jī)構(gòu)護(hù)理與居家護(hù)理，待遇支付標(biāo)準(zhǔn)也因護(hù)理服務(wù)形式的不同而存在差別（見(jiàn)表1）。只有石河子、寧波和重慶三個(gè)地區(qū)的待遇給付標(biāo)準(zhǔn)是相同的；長(zhǎng)春和呼和浩特暫未提及居家護(hù)理；承德、南通、安慶、上饒、黔西南州和漢中這6個(gè)試點(diǎn)的機(jī)構(gòu)護(hù)理給付金額或比例大于居家護(hù)理；其余試點(diǎn)的居家護(hù)理報(bào)銷(xiāo)額或?qū)?yīng)比例都大于等于機(jī)構(gòu)護(hù)理。

表1 長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)試點(diǎn)地區(qū)給付方式

3 長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)問(wèn)題的歸因分析

3.1 長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)制度發(fā)展尚未成熟

當(dāng)前長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)并不是完全獨(dú)立的，而是很大程度上依賴(lài)于基本醫(yī)療保險(xiǎn)。因此，二者在保障的群體范圍方面有交叉[24]。由于地區(qū)間經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平、護(hù)理服務(wù)體系發(fā)展水平等因素的客觀(guān)差異，農(nóng)村居民全面納入長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)參保范圍的條件尚不成熟。《指導(dǎo)意見(jiàn)》明確規(guī)定，試點(diǎn)階段從職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人群起步，有條件的地方可隨試點(diǎn)探索深入，逐步擴(kuò)大至城鄉(xiāng)居民。

3.2 城郊地域發(fā)展不平衡

市區(qū)與郊區(qū)的經(jīng)濟(jì)情況、財(cái)政狀況、人員失能情況等方面均存在一定的差異性。一方面，市區(qū)地理面積小、照護(hù)機(jī)構(gòu)多、可及性好，而周邊地區(qū)照護(hù)資源相對(duì)匱乏，人口居住分散[25]；另一方面，市區(qū)內(nèi)醫(yī)療服務(wù)和生活護(hù)理服務(wù)資源比較豐富[26]，護(hù)理機(jī)構(gòu)開(kāi)放床位數(shù)多于周邊郊區(qū)，長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)床位在此基礎(chǔ)上設(shè)置難度低，而郊區(qū)人才、技術(shù)及服務(wù)設(shè)施都不夠完善，很少設(shè)置護(hù)理服務(wù)機(jī)構(gòu)，機(jī)構(gòu)數(shù)量少的情況下開(kāi)放床位數(shù)少，長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)床位數(shù)也就自然更少[16]。同時(shí)，郊區(qū)由于護(hù)理機(jī)構(gòu)少，不易形成護(hù)理專(zhuān)職人員需求，且郊區(qū)待遇不高等原因也難以吸引護(hù)理人員的加入，城鄉(xiāng)差異越來(lái)越大。

3.3 護(hù)理人員數(shù)量不足，能力欠缺

一方面，高質(zhì)量護(hù)理人員不足，我國(guó)現(xiàn)有50余萬(wàn)名養(yǎng)老護(hù)理員、4000多萬(wàn)城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)參保的失能/半失能患者[23]，資源配置不足；另一方面，由于長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)在我國(guó)正處在試點(diǎn)階段，現(xiàn)有的護(hù)理人員局限于醫(yī)院的護(hù)士或護(hù)工，他們具備的專(zhuān)業(yè)技能與醫(yī)療服務(wù)相關(guān)，對(duì)于生活照料方面的知識(shí)和技能仍有欠缺。根據(jù)《“十四五”民政事業(yè)發(fā)展規(guī)劃》要求，到2022年底培養(yǎng)200萬(wàn)名養(yǎng)老護(hù)理員。在未來(lái)老齡化程度不斷加深、失能老年人數(shù)量不斷增加的趨勢(shì)下，養(yǎng)老護(hù)理人員在數(shù)量和質(zhì)量上缺口仍然很大。

3.4 失能等級(jí)評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)不一

在相關(guān)文件中，沒(méi)有關(guān)于失能等級(jí)的評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)和具體實(shí)施辦法的明確說(shuō)明，各地執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)不一。首批試點(diǎn)城市中，大部分地區(qū)以Barthel指數(shù)評(píng)定量表作為失能等級(jí)評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)，但存在劃分標(biāo)準(zhǔn)過(guò)于籠統(tǒng)，評(píng)估缺乏客觀(guān)性，實(shí)際操作上有一定困難等問(wèn)題。蘇州、上海、成都以及大部分第二批試點(diǎn)城市采用各地自行制定的評(píng)價(jià)系統(tǒng)；重慶、晉城、盤(pán)錦、南寧、開(kāi)封則未制定地方化的評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)[27]。各試點(diǎn)地區(qū)的失能評(píng)定依據(jù)與標(biāo)準(zhǔn)的多樣化是長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)制度試點(diǎn)的現(xiàn)實(shí)狀況。

3.5 待遇給付脫鉤籌資機(jī)制

長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)的待遇給付缺乏與其關(guān)聯(lián)的籌資機(jī)制，激勵(lì)效應(yīng)不足。我國(guó)試點(diǎn)城市中建立了待遇給付與籌資關(guān)聯(lián)機(jī)制的試點(diǎn)城市僅占14%[28]，僅有長(zhǎng)春、石河子、荊門(mén)、青島四個(gè)試點(diǎn)城市將給付水平與繳費(fèi)年限掛鉤，其他試點(diǎn)地區(qū)皆無(wú)相關(guān)關(guān)聯(lián)機(jī)制。待遇給付與籌資關(guān)聯(lián)體現(xiàn)了長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)“權(quán)利與義務(wù)對(duì)等”原則，缺乏關(guān)聯(lián)機(jī)制將削弱制度激勵(lì)，有損制度公平，影響制度運(yùn)行。

4 對(duì)策與建議

4.1 保障機(jī)會(huì)公平

4.1.1 面向所有公民，減輕農(nóng)民負(fù)擔(dān)。作為一項(xiàng)社會(huì)保險(xiǎn)制度，從制度公平性出發(fā)，長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)制度應(yīng)覆蓋包括農(nóng)村居民在內(nèi)的全體公民。囿于中國(guó)區(qū)域發(fā)展不均衡的現(xiàn)實(shí)，難以在短時(shí)間內(nèi)構(gòu)建統(tǒng)一的長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)制度[15]，但在試點(diǎn)實(shí)施的區(qū)域，需以實(shí)現(xiàn)應(yīng)保盡保為目標(biāo)，讓更多的失能人員進(jìn)入長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)覆蓋范圍中，提升保障機(jī)會(huì)公平性。

4.1.2 不限年齡，逐步擴(kuò)大參保覆蓋面。長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)的覆蓋范圍應(yīng)采用跟蹤醫(yī)療保障險(xiǎn)的原則，覆蓋全體公民。每個(gè)人都有發(fā)生失能的可能性，要提升長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)制度的實(shí)施效果，不設(shè)年齡限制，擴(kuò)大參保覆蓋面，為所有居民提供保障，而不是為特定群體、特定年齡段的居民提供保障，否則會(huì)產(chǎn)生新的社會(huì)分配不公。建議逐步將中輕度失能人員納入保障范圍，減緩中輕度失能人員功能惡化，這樣有利于增進(jìn)制度的公平性。

4.2 重視過(guò)程公平

4.2.1 優(yōu)化機(jī)構(gòu)護(hù)理資源配置，縮小城鄉(xiāng)差異。針對(duì)護(hù)理資源分布不均的問(wèn)題，應(yīng)將護(hù)理機(jī)構(gòu)向郊區(qū)等非城區(qū)地方輻射，合理配置照護(hù)資源，最大可能滿(mǎn)足農(nóng)村失能老人的照護(hù)需求。同時(shí)，加強(qiáng)村鎮(zhèn)衛(wèi)生所等基礎(chǔ)護(hù)理設(shè)施建設(shè)，使其成為補(bǔ)充性護(hù)理機(jī)構(gòu)[29]。通過(guò)護(hù)理資源向農(nóng)村輻射與村鎮(zhèn)衛(wèi)生資源有效利用相結(jié)合的方式，解決我國(guó)護(hù)理資源分配不均的問(wèn)題，確保長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)護(hù)理服務(wù)的公平性。

4.2.2 加強(qiáng)護(hù)理服務(wù)專(zhuān)業(yè)人才培養(yǎng)，提升服務(wù)能力。第一，鼓勵(lì)技工院校開(kāi)設(shè)護(hù)理、老年服務(wù)與管理、康復(fù)保健等相關(guān)專(zhuān)業(yè)，明確高技能人才的培養(yǎng)目標(biāo)、職業(yè)能力和主要教學(xué)內(nèi)容，培養(yǎng)專(zhuān)業(yè)人才，增加護(hù)理服務(wù)業(yè)人力資源供給，擴(kuò)大社會(huì)就業(yè)。第二，各護(hù)理機(jī)構(gòu)應(yīng)規(guī)范開(kāi)展醫(yī)療護(hù)理員的培訓(xùn)，規(guī)范實(shí)踐行為，提高老年護(hù)理服務(wù)質(zhì)量。第三，面對(duì)農(nóng)村照護(hù)人力不足的現(xiàn)狀，可以對(duì)農(nóng)村閑散中青年勞動(dòng)力開(kāi)展免費(fèi)護(hù)理培訓(xùn)[30]，通過(guò)專(zhuān)業(yè)學(xué)習(xí)，技術(shù)指導(dǎo)，有效發(fā)揮閑散青年勞動(dòng)力的作用，擴(kuò)大護(hù)理人員隊(duì)伍。對(duì)于護(hù)理機(jī)構(gòu)床位不足問(wèn)題，政府應(yīng)引起重視，以年為單位定時(shí)給予護(hù)理機(jī)構(gòu)一定的財(cái)政補(bǔ)貼，用于機(jī)構(gòu)開(kāi)放長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)床位，擴(kuò)充長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)床位數(shù)，滿(mǎn)足更多失能群體的需求。

4.2.3 照護(hù)服務(wù)與評(píng)價(jià)指標(biāo)掛鉤，合理配置資源。將服務(wù)方式與失能等級(jí)相連接，根據(jù)失能等級(jí)評(píng)估結(jié)果選擇不同照護(hù)模式。鼓勵(lì)重度失能人員選擇醫(yī)療護(hù)理機(jī)構(gòu)，享受更專(zhuān)業(yè)、更全面的醫(yī)療服務(wù)；中度失能老人利用養(yǎng)老護(hù)理機(jī)構(gòu)，獲得專(zhuān)業(yè)人員的照護(hù)；輕度失能人群接受居家或社區(qū)照護(hù)服務(wù)。這在一定程度上會(huì)降低老年人的“占床”比例，將機(jī)會(huì)讓渡給更加需要專(zhuān)業(yè)醫(yī)療照護(hù)的失能人員，使護(hù)理資源得到合理配置。

4.3 確保結(jié)果公平

4.3.1 統(tǒng)一失能等級(jí)評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)。長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)失能等級(jí)評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)是長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)待遇支付的重要依據(jù)。目前有10余個(gè)失能等級(jí)評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)，個(gè)別地區(qū)制定了自己的評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)[31]。長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)制度的規(guī)范性由于標(biāo)準(zhǔn)的多樣性與異質(zhì)化被大大降低。推動(dòng)長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)失能等級(jí)評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)一化，能夠確保失能人員更公平地受益于長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)，獲得更標(biāo)準(zhǔn)、更規(guī)范的長(zhǎng)期護(hù)理服務(wù)，更好地推動(dòng)長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)制度的持續(xù)健康發(fā)展。

4.3.2 建立公平適度的待遇支付機(jī)制。國(guó)家可以考慮建立統(tǒng)一的長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)基本保障項(xiàng)目目錄，明確待遇支付范圍，凡是符合規(guī)定的機(jī)構(gòu)和人員所產(chǎn)生的護(hù)理服務(wù)費(fèi)用都納入支付范圍。待遇保障要遵循適度原則，防止護(hù)理資金過(guò)度使用；待遇支付機(jī)制要充分融合社會(huì)動(dòng)態(tài)發(fā)展特征，與社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平相適應(yīng)[22]。

4.3.3 構(gòu)建待遇給付與籌資的關(guān)聯(lián)機(jī)制。按照權(quán)利與義務(wù)對(duì)等的原則，使參保對(duì)象享受的待遇給付與其繳納的長(zhǎng)護(hù)保險(xiǎn)費(fèi)保持相關(guān)性，繳費(fèi)額與收入水平呈正相關(guān)關(guān)系。同時(shí)對(duì)不同收入的群體設(shè)置差異化的繳費(fèi)基數(shù)，防止收入下降時(shí)個(gè)人繳費(fèi)負(fù)擔(dān)增加，實(shí)現(xiàn)縱向公平。對(duì)于特困人群宜制定特殊的長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)救助兜底政策，而對(duì)于非貧困失能人員，嚴(yán)格按照支付標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行待遇給付，保障受益公平。