我國長期護理保險制度試點政策屬性研究

崔仕臣

（溫州醫科大學公共衛生與管理學院 溫州 325035）

為緩解失能老人的照顧難題，我國進行了兩輪長期護理保險制度試點。2016年，人力資源社會保障部辦公廳印發《關于開展長期護理保險制度試點的指導意見》，長期護理保險制度試點啟動。2020年，國家醫療保障局聯合財政部下發《關于擴大長期護理保險制度試點的指導意見》，長期護理保險制度試點進一步擴面。本研究基于政策屬性視角，利用家庭化和去家庭化概念，通過政策工具識別我國長期護理保險試點的政策屬性，以期為長期護理保險制度的發展提供理論支撐。

1 資料來源與方法

1.1 資料來源

資料來源于試點城市最新發布的長期護理保險政策文件。本研究收集公開的政策文本，涉及首批和第二批長期護理保險制度試點城市，共計28個城市。政策文本收集截止到2021年，包括與長期護理保險制度試點直接相關的政策文件及與長期護理保險制度試點實施聯系密切的相關文件。上述文件主要通過“北大法寶”網站及各地相關政府部門網站收集。

1.2 研究方法

研究主要采取文本分析研究方法。本研究將上述試點城市政策文本作為客觀的觀察對象，通過歸納總結政策文本，定性比較長期護理保險制度的政策屬性。

識別長期護理保險制度的政策屬性可以通過考察其具體的政策工具類型。若試點采取機構護理、社區護理和居家護理（由機構提供上門服務）等正式護理的政策工具，說明該地的長期護理保險制度具有去家庭化政策屬性；若試點采取非專業人員（如家庭或親屬）提供的非正式護理，則表明長期護理保險制度具有家庭化政策屬性。若同時采用正式護理和非正式護理，則表明長期護理保險制度同時具備去家庭化和家庭化政策屬性。

2 研究結果

2.1 去家庭化政策屬性

正式護理旨在增強家庭的護理結構，從而減輕家庭的護理壓力。去家庭化的政策工具組合有三種形式：機構護理+居家護理、機構護理+社區護理+居家護理、機構護理。這三種形式的去家庭化政策工具組合主要通過兩條路徑體現去家庭化政策屬性：一種是通過提高機構護理的待遇水平或僅使用機構護理來影響家庭的護理服務選擇（見表1）；另一種是通過提高居家護理的待遇水平來影響家庭的護理服務選擇（見表2）。

表1 去家庭化政策工具屬性識別路徑一

表2 去家庭化政策屬性識別路徑二

識別去家庭化政策屬性的路徑一為僅使用機構護理或提高機構護理的待遇水平來激勵家庭使用機構護理。具體策略表現為：（1）限制護理服務的種類。比如寧波市和長春市僅提供機構護理。（2）提高機構護理的待遇水平，使其與社區護理和居家護理待遇水平有明顯差距。比如青島市居家護理日限額水平遠低于機構護理水平。類似的城市還有湘潭市、南通市等。

識別去家庭化政策屬性的路徑二為提高居家護理的待遇的絕對水平或相對水平來影響家庭的護理服務選擇，從而激勵家庭更多使用居家護理。具體表現為：（1）提高居家護理費用的基金支付比例。如盤錦市居家護理支付比例為80%，機構護理為70%。（2）縮小機構護理和居家護理的月支付金額差距。在居家護理和機構護理待遇水平比較接近的情況下，更多人會傾向選擇居家護理。如齊齊哈爾市居家護理待遇和養老機構待遇只相差5元。（3）設定居家護理的支付水平等于或高于機構護理的支付水平。如重慶市居家護理和機構護理的待遇水平一樣，都為50元/日；南寧市居家護理和機構護理的支付水平一樣，但居家護理支付水平比例高于機構護理。

2.2 家庭化與去家庭化雙重政策屬性

雙重屬性意味著通過正式護理增強家庭護理結構，通過非正式護理加強家庭的照顧責任。因此，正式護理和非正式護理的政策工具組合使長期護理保險試點具備了家庭化和去家庭化雙重屬性。如表3 所示，8個試點城市既提供正式護理，又提供非正式護理。具體識別路徑為：（1）通過提高居家護理的待遇水平引導失能家庭使用居家護理服務，從而表現出較強的去家庭化政策屬性。比如承德市護理機構和養老機構每月的待遇水平為1500元/人，報銷比例為70%，居家護理（上門服務）的待遇水平同樣是1500元/人。相比之下，居家護理的待遇水平更高。（2）積極鼓勵非正式護理。如成都市的非正式護理待遇水平在所有試點城市中是最高的，政策激勵非正式護理的使用，從而減少對正式護理的使用。

3 結論和政策建議

本研究采用文本分析的方法，比較我國首批和第二批城市的長期護理保險試點的政策屬性。研究通過長期護理保險試點的政策工具識別其政策屬性，并歸納識別政策屬性的具體路徑。本研究的主要結論有：（1）長期護理保險試點表現為去家庭化屬性。一是僅使用機構護理或提高機構護理的待遇水平來激勵家庭；二是提高居家護理待遇的絕對水平或相對水平來激勵家庭；三是總體而言，家庭化和去家庭化雙屬性囿于試點城市數量限制，雙屬性的實質是強去家庭化和弱家庭化。（2）長期護理保險試點的政策工具使用比較單一。（3）長期護理保險試點缺少對家庭照顧者的政策支持。基于以上分析，本文研究提出了如下政策建議。

第一，家庭化和去家庭化雙重屬性應成為未來我國長期護理保險制度的理想定位。家庭化和去家庭化并不矛盾，長期護理保險制度不僅可以提供正式護理來替代家庭的照顧功能，也可以鼓勵非正式護理來加強家庭的照顧義務，其結果是賦予家庭充分的選擇權[1]。支持家庭的照顧責任，同時又增強家庭的護理結構，這構成了西方國家長期護理政策的重要經驗。結合西方國家的經驗和我國的國情，未來我國長期護理保險試點可分幾步走：第一步，總結現有試點的經驗，特別是采用正式護理和非正式護理政策工具的試點，評估正式護理和非正式護理政策工具的效果。第二步，整合長期護理保險和失能老人補貼制度，鼓勵試點地區通過長期護理保險支持家庭照顧者。第三步，明確長期護理保險的雙重屬性，使長期護理保險制度定型。

第二，為失能老人提供多種形式的長期護理保險待遇組合。當前，長期護理保險試點的待遇往往是單一選項，難以滿足失能老人的個性化護理需求。下一步各試點地區可以采取正式護理+非正式護理相結合的政策工具組合，即失能老人及其家庭可以申請非正式護理以及部分正式護理，選擇不同的待遇組合。比如非正式護理+居家護理、非正式護理+居家護理+社區護理、非正式護理+機構護理等多種形式的護理組合，以避免失能老人僅能選擇一種待遇的弊端。

第三，加強對家庭照顧者的政策支持。就目前政策試點來看，僅有小部分試點采用非正式護理，但待遇水平并不高。如麥克勞克林和格倫丁尼所言，非正式護理是最便宜的解決長期護理需求方案[2]。一項對歐洲六國的研究表明，自20世紀90年代以來，非正式護理已成為這些國家長期護理制度改革的共同方向，通過非正式護理能夠減輕政府的財政負擔，同時又支持了護理市場的發展[3]。考慮到長期護理頻繁性和長期性的特征，護理老人會給家庭照顧者帶來較為沉重護理壓力。為此，除了非正式護理之外，長期護理保險制度要為失能老人家庭護理者提供喘息服務、心理和情感支持、照料知識和技能培訓等政策支持。

表 3 去家庭化和家庭化雙屬性識別路徑