浙江省全面推進長護險可行性分析

戴衛東 朱璇格 彭婭玲

（浙江財經大學公共管理學院 杭州 310018）

長期護理保險（以下簡稱“長護險”）是一項積極應對人口老齡化的重要民生工程。自2017年1月以來，浙江省先后在桐廬、嘉興、寧波、義烏和溫州五市縣開展長護險試點，取得了積極的社會效果，保障了失能人員的生活質量，降低了失能人員家庭陷入貧困的風險。浙江城鄉居民富裕的收入水平和相對均衡的康養服務體系為全面推進長護險試點奠定了經濟基礎和服務基礎，五年來也積累了“重要窗口”的示范經驗。“十四五”期間，在積極建設“共同富裕示范區”的進程中，浙江全面推進長護險試點，不僅必要，而且可行。

1 政策背景

21世紀以來，我國進入人口老齡化快速發展階段。為了解決失能老人養老服務需求的風險，黨的十八屆五中全會提出“探索建立長期護理保險制度”。2016年6月27日，人力資源和社會保障部發布《關于開展長期護理保險制度試點的指導意見》（人社廳發〔2016〕80號），明確在全國15個城市試點長護險制度。2020年9月10日，國家醫保局和財政部聯合印發《關于擴大長期護理保險制度試點的指導意見》（醫保發〔2020〕37號），在全國新增14個試點城市。

2021年11月24日，財政部發布《關于印發<支持浙江省探索創新打造財政推動共同富裕省域范例的實施方案>的通知》（財預〔2021〕168號）。伴隨著人口老齡化而來的全社會普遍長壽現象，老年人的健康維持以及慢性病治療康復等醫養康養服務越來越成為整個國家的迫切需要。目前，全國已有49個地級市（州）在推進長護險試點。

2 現實需求

老人是共同富裕主體的重要組成部分，養老服務也是“共同富裕示范區”建設的重要內容之一。長護險是我國一項新生的公共服務制度，它不僅能化解“一人失能，全家失衡”的經濟風險，而且能緩解失能人員及其家庭因缺少照料和護理等醫養康養服務而產生的焦慮感，有利于促進社會和諧和文明進步。浙江省全面推進長護險制度具有一系列的經濟社會現實需求。

2.1 人口老齡化程度不斷加重

浙江省在1987年就成為老齡化社會，較全國提前13年。進入2010年以來，浙江省人口老齡化進程明顯加快。據統計，全省65歲及以上人口占總人口的比重，2013年 為 10.3%，2015年為11.2%，2017年為12%，2018年為13.6%，2019年為14.2%，2020 年為 16.8%[1]。

2.2 純老家庭人數增幅較大

浙江全省純老家庭人口數，2012年 為214.49萬 人，2013年增加到218.38萬人，2014年為225.79萬人，2016年約有249萬人[1]。純老家庭數量還在增長之中。顯然，純老家庭老年人在失能后對社會養老服務的需求非常迫切。

2.3 失能老年人口加速增長

2014年底，全省有失能老年人口共計65.40萬人，占老年人口總數的6.92%，其中失能和半失能老年人口分別為21.31萬人、44.08萬人，各占老年人口總數的2.26%、4.66%。到2017年底，全省失能、半失能老年人口共75.50萬人，占老年人口總數的6.99%，其中失能和半失能老年人口分別為25.23萬人、50.27萬人[1]。據預測，全省失能老年人口在2025年為115.05萬人，2030年將達到138.54 萬人[2]。

此外，60歲以下的重度殘疾人近15萬。2020年全省有135.3萬名持證殘疾人[3]。據筆者估算，60歲以下殘疾人大約56.92萬人，這些人當中屬于一、二級重度殘疾人約為14.46萬人。

3 可行性分析

長護險制度體系中最重要的是資金籌集和服務供給。目前，浙江省的長護險試點進展比較順利、制度建設比較規范，而且城鄉差距、區域發展以及富裕程度等各項指標均在全國前列，為全省全面推進長護險試點奠定了重要的經濟基礎和服務基礎。

3.1 現階段全省社保繳費能夠承受長護險獨立籌資

當前，全國長護險試點城市大多從基本醫療保險結余資金中采取定額或定比例方式劃撥的方式解決長護險籌資問題。按照國際經驗，長護險未來發展趨勢應是獨立籌資模式，即“企業和個人繳費，財政補貼”的“三方繳費制”。

現階段，浙江省企業職工五大社會保險費率如下。

基本養老保險，單位繳納14%，職工個人繳納8%。基本醫療保險，單位繳納10.5%左右，職工個人繳納2%。失業保險，單位繳納0.5%，職工個人繳納0.5%。工傷保險，單位繳納0.6%左右，職工個人不繳費，生育保險，單位繳納1.2%，職工個人不繳費。費率合計，單位繳費率為26.8%，職工個人繳費率為10.5%。按照醫保發〔2020〕37號文“單位和個人繳費原則上按同比例分擔”要求，如果長護險總費率設計為1%，那么，六大社會保險費率的單位繳費率為27.3%，職工繳費率為11%。相比于全國其他省份五大社會保險總費率，浙江省六大社會保險總費率也不處于高位負擔水平。

3.2 城鄉較高的收入水平為長護險籌資提供基礎保障

浙江省財政收入近幾年情況如下。

2017年為10300億元，同比增長10.6%；2018年為11706億元，同比增長13.6%；2019年為12268億元，同比增長4.8%。由于受新冠肺炎疫情的影響，2020年為12421億元，同比增長1.2%。2021年為14517億元，同年增長16.9%[4]。浙江省財政總收入基本處于全國前四位。

浙江省城鄉居民人均可支配收入也一直位于全國前列。2017年、2018年、2019年的城鄉居民人均可支配收入，全國水平分別是25974元、28228元、30733元，三年浙江省都是全國的1.6倍左右。其中，城鎮常住居民人均可支配收入，全國水平分別是36396元、39251元、42359元，浙江省分別是全國的1.41倍、1.42倍、1.42倍。三年來農村常住居民的人均可支配收入，全國水平分別是13432元、14617元、16021元，浙江省分別是全國的1.86倍、1.87倍、1.86倍。最新統計數據顯示，2021年，浙江省城鄉居民人均可支配收入57541元，其中，城鎮常住居民人均可支配收入68487元，農村常住居民人均可支配收入35247元[5]。浙江省城鎮、農村的居民收入分別連續21年和37年居全國省區第一，進一步夯實了共同富裕的物質基礎，成為長護險籌資的基礎保障。

3.3 全省康養服務體系的城鄉差距較小

2017年底，全省共建成城鄉社區居家養老服務照料中心2.36萬個，居家養老服務設施基本全覆蓋城鄉社區。城市養老服務機構428個，床位數113954張，年末收養人數45284人。農村養老服務機構840個，床位數120728張，年末收養人數53978人。2019年底，全省共有養老機構1675家（不含未登記機構），床位44.3萬張，其中機構養老床位31.2萬張（不含未登記機構）。2020年底，全省養老機構1752家（注冊登記），養老床位45.46萬張；新建鄉鎮（街道）居家養老服務中心385家，全省累計建成1070家，覆蓋75%以上的鄉鎮（街道）[6]。

3.4 全省康養服務體系的區域發展較均衡

2017年，浙江省11個地級市康養服務體系建設情況大致如下。

每百名老人擁有機構養老床位數3.7張、居家養老床位數2.7張，平均每個市有老年食堂1291.6個。2019年全省養老機構數量，杭州市320個，寧波市282個，溫州市423個，湖州市167個，嘉興市120個，義烏市202個，金華市183個，衢州市146個，麗水市125個[7]。2020年全省養老服務體系建設情況見表1。

表1 浙江省2020年養老服務體系建設情況

從表1可以看出，各地級市康養機構數量基本與本市失能老年人口相適應，區域康養服務比較均衡。近年來，浙江省通過建立居家養老為基礎、社區(鄉鎮)養老為依托、專業化(機構)養老為補充的養老服務體系，讓1120多萬名老人初步得到了“老有所養、老有所樂”的康養服務。

4 討論

浙江共同富裕示范區建設，重在體制機制和制度體系的完善，形成可復制可推廣的經驗。從這個意義上來看，經過幾年試點摸索，“浙里康養”的長護險制度經驗可以作出如下總結。

4.1 試點政策框架基本形成

與全國其他試點市相比，浙江省五市（縣）長護險制度的試點政策框架都有試點辦法（實施意見）、失能評估方案和服務管理辦法（實施細則）三個主要文件。其中，嘉興市長護險制度的總體架構為“1+4+X”，包括1個主體文件即《暫行辦法》，實施細則、失能等級評定、定點機構協議管理、服務項目管理等4個配套辦法；義烏市在三大框架之外還特別制定了《義烏市深化長期護理保險制度改革試點工作方案》（義政辦發〔2019〕57號）。

4.2 基本做到城鄉人口全覆蓋，體現了社會公平

與全國其他試點市不同，浙江省五市（縣）試點大多是政策覆蓋到全體城鄉人口，如桐廬、嘉興和義烏，體現了城鄉居民平等的公民權，實現了政策的起點公平。

4.3 彰顯政府、企業和個人的多元籌資責任

浙江長護險資金來源，除了按照人社廳〔2016〕80號和醫保發〔2020〕37號兩個文件的要求劃撥社會醫療保險結余基金之外，還包括個人繳費和政府財政補貼兩個部分，如桐廬、嘉興、義烏和溫州。試點階段劃撥職工醫保統籌基金的結余資金，實質上也體現了企業的繳費責任。

4.4 踐行“居家為基礎，機構為支撐”的理念

浙江省試點五市（縣）康養服務基本實現了居家上門服務、定點機構（養老機構和醫療機構）服務的供給方式，譬如桐廬、嘉興、義烏和溫州，真正踐行了“居家為基礎、社區為依托、機構為補充、醫養相結合的養老服務體系”建設理念。

4.5 管理體現科學化、精細化、標準化和效率化

一是在基金管理上，五市（縣）全部實行專戶管理、獨立核算、專款專用。二是在待遇發放上精細化，節約了財政資源。桐廬縣和溫州市嚴格執行長護險與民政養老服務補貼、殘聯重度殘疾人護理補貼“不重復享受，就高享受”的原則，義烏市嚴格區分長護險與醫療保險的支付邊界。三是政策逐漸標準化。五市（縣）都出臺了失能等級評估和定點機構協議管理兩個標準文件。此外，義烏市開始著手制定《長期護理服務標準》和《長期護理服務定點機構遴選標準》，溫州市發布了《長期護理保險護理服務項目目錄》，嘉興市也制定了27個項目的護理服務標準。針對五個試點地區政策“碎片化”嚴重的現象，浙江省醫保局積極擬定全省統一的《關于深化長期護理保險制度試點的指導意見》以及《浙江省長期護理保險失能評估管理辦法》《浙江省長期護理保險定點護理服務機構管理辦法》《浙江省長期護理保險護理服務管理辦法》《浙江省長期護理保險基金使用監督管理暫行辦法》《浙江省長期護理保險業務經辦管理規程》《浙江省長期護理保險定點服務機構結算核查流程》等長護險制度試點“1+N”政策征詢意見稿。四是業務經辦實行公私合作模式（PPP），五市（縣）長護險業務經辦都開展與市場第三方商業保險公司合作，減輕了職能部門行政管理的負擔，極大地提高了服務效率。

5 建議

在“十四五”期間，浙江全面推進長護險試點是可行的，應以社會保險制度化推動服務市場規模化，著重從以下幾個方面展開制度建設。

5.1 以“第六險”為制度定位，進一步體現社會公平

比較富裕的經濟基礎和適度的長護險費率，為浙江全面推進長護險試點奠定了堅實的物質基礎，也符合浙江經濟社會發展的現實需求。同時，醫養康養服務市場的成長壯大，也成為浙江拉動內循環經濟的一個新增長點。因此，浙江應把長護險作為獨立的“第六險”進行制度安排，進一步體現社會保險的公平性。可由省政府辦公廳牽頭聯合省發改委、醫保局、民政廳、衛健委、財政廳、銀保監會、殘聯等相關部門制定《浙江省全面推進長期護理保險試點的實施方案》，并報國家醫保局備案后在全省正式推廣。

5.2 整合老年和殘疾等多項補貼，降低基本養老保險稅率，建立多元籌資機制

長護險管理部門是醫療保障局，但是涉及失能人員的醫養康養服務還有民政、殘聯和人社，這些部門對應的政策分別是養老服務補貼、重度殘疾人護理補貼以及工傷保險待遇。針對失能風險的長護險制度目標與老年各項補貼、殘疾人津貼、工傷傷殘待遇的保障目標是一致的。為避免失能人員重復享受各項補貼和長護險待遇，建議省政府敦促試點市縣成立由民政、殘聯、人社、醫保、財政等部門參與的“長期護理保險部門聯席會議”制度，著力推行相關部門數據共享和多項津貼政策整合，失能人員的民政、殘聯以及工傷各項津貼與長護險待遇實行就高享受，實現財政資源的公平與效率兼顧。

據測算研究，在降低浙江職工基本養老保險稅率1%的情況下，未來30年基礎養老金收支平衡比較穩定。因此，降低1%的稅率可轉換為長護險的繳費費率[8]，從而沒有加重六大社會保險總稅率的繳費負擔。

在整合老年、殘疾和工傷多項津貼，以及降低基本養老保險稅率的基礎上，建立企業（單位）、個人和財政三方繳費為主體，并輔以福利彩票基金55%比例劃撥、慈善捐贈等的多元籌資機制。探索停止劃撥醫保基金，緩解醫保基金“收不抵支”的壓力，促進長護險籌資模式優化。

5.3 城鄉全覆蓋，加大財政投入

進入新時代，尤其是在浙江這個經濟較發達的省份，作為一個新的制度，長護險推進應做到覆蓋全民，參保對象為全省參加職工、城鄉居民醫療保險的人員。對于城鎮居民和農村居民來說，不像企業職工有單位繳費，針對這部分人群的長護險繳費，財政需要按個人繳費比例予以配額支持。對城鄉“三無”人員、低保戶等繳不起保險費的特困者和特定人群，實行減免政策。在全面推進長護險時期，地方財政應發揮公共財政職能，加大財政投入，保障國民的基本社會保障權益，體現社會公平。

5.4 推進工作人員專業化和職業化進程

結合國內和省內試點地區情況來看，長護險服務輸送進程緩慢，原因之一在于養護員（或護理員）數量短缺，以及缺乏完善的護理人員教育培訓體系。為此，建議從以下五方面采取措施。一是省教育廳鼓勵支持高等本科和中高職院校采用備案制開設康養相關專業，著力培養一批管理型與應用型人才。除了民政部門原有的“以獎代補”政策外，還可采取減免學費、專項獎助學金、生活補助等激勵政策，吸引更多學生報考康養服務類專業。二是廣泛開展康養聯合體定點養老機構與高校以及職業技術學院的合作，建立和完善訂單式的康養護理專業教育機制。三是省民政廳、衛健委共同遴選授牌一批省級康養護理員培訓基地，報省人社廳審核后實施目錄清單管理。職業院校、技工院校、社會化培訓機構開展定點養老機構員工培訓的，自行向當地人社部門申請。四是省財政廳建立康養護理員職業技能培訓專項資金，納入年度預算。由省民政廳、人社廳、財政廳聯合發布專門文件，規范康養護理員培訓課時和補貼標準，從專項資金列支，由當地人社部門及時核報培訓補貼資金。康養定點機構護理員在省級培訓基地參加培訓的，各市(區)民政局可從福彩公益金給予資助。五是在康養服務業發展較成熟之際，全員實行持證上崗，全省康養護理行業實行專業級別和績效工資，增強從業人員的體面感，緩解養護員流失率居高不下的尷尬局面。

5.5 利用市場效率機制，加強對商保公司監管

商保公司參加長護險業務經辦是我國長護險試點以來的發展趨勢。為此，2021年5月25日中國銀保監會印發了《中國銀保監會辦公廳關于規范保險公司參與長期護理保險制度試點服務的通知》（銀保監辦發〔2021〕65號）。商業保險公司通過招投標方式負責承辦失能等級評估、服務質量監管、待遇測算與發放，以及保險信息平臺建設等具體業務。這種合作機制，不僅減少了政府經辦機構擴編人員的需求，而且也提高了醫保部門的工作效率，符合公共服務“放管服”的改革趨勢。盡管如此，仍然不能放松對商保公司的監管，除了銀保監會的行業監督以外，長護險經辦機構還需要引入市場競爭機制，招標國內外信譽度高的商保公司，發揮商保公司的效率優勢，并發布監管條例以加強行政監督。同時委托市場第三方機構出具商保公司年度服務質量的評估報告，防止長護險基金流失和服務質量降低的現象發生。

5.6 強化醫療衛生與康養服務銜接，推進“健康浙江”建設

在貫徹落實《浙江省衛生健康委員會等12部門關于深入推進醫養結合發展的若干意見》基礎上，著重做好以下幾個方面。一是夯實家庭醫生簽約制度，委托第三方機構通過調查方式開展年度考核，加大處罰力度，杜絕“簽而不約”的現象屢屢發生。我們在調研中獲悉，居民就診大多去三甲醫院的原因之一是社區衛生機構的常見藥品常常缺乏，因此要完善社區醫院常用藥品的配送機制。二是依托康養聯合體、省級康養護理員培訓基地，建成省級失能老年人綜合評估與康復指導中心，定期開展和指導全省失能等級評估人員的培訓培養。三是繼續擴大“互聯網+護理服務”的接入醫院數量，目前全省接入197家醫院、7208 名護理人員備案的規模遠不夠醫養康養服務的需求[9]。尤其是疫情流行的情況下，老年慢性病患者急癥所需的遠程治療更是嚴重缺乏。四是鼓勵退休醫務人員到醫養結合機構執業，實行績效工資制度。五是浙江省醫保、衛健、民政等多部門要聯合起來加快推進長期護理保險試點，試點地區參保失能老年人的康養相關費用由長期護理保險按規定支付，以減輕目前由醫保基金支付的沉重壓力[10-15]。