腹腔鏡腹膜后腎臟腫瘤切除術中患者30°折腰水平側臥體位擺放的應用效果

宋可，張雪，安曉華

山東第一醫科大學附屬省立醫院麻醉手術科，濟南 250014

手術體位的擺放是決定手術順利進行甚至手術成敗的關鍵步驟之一。直軀升橋側臥位是泌尿外科腹腔鏡腹膜后腎臟腫瘤切除術腎部分切除、全切除等）的常用體位，為了暴露手術視野、利于手術順利進行，在體位擺放時需刻意升高腰橋以使患側腎部抬高。但這種體位使健側腰部等骨突處部位壓力明顯增加，易引起患者肩部、髂腰部等位置的皮膚及淺神經損傷，患者術后常有相應部位的酸痛不適感［1］。此外，在手術過程中，該體位易引起手術團隊（手術醫生及扶鏡醫師等）人員的不適［2］。因此，進一步優化體位擺放方案是目前腹腔鏡泌尿外科手術中的重要研究方向。近年來，我院將改良30°折腰水平側臥位應用于泌尿外科腹腔鏡手術中，取得較滿意效果?，F報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取 2020 年 7 月—2021 年 5 月于山東第一醫科大學附屬省立醫院手術室行泌尿外科腹腔鏡腹膜后腎臟腫瘤切除術患者156例，男106例、女 50例，年齡≤60 歲 79例、＞60 歲 77例。其中，腎惡性腫瘤疾病120例、腎良性腫瘤疾病36例，腫瘤位于左側腎臟79例、右側腎臟77例。納入標準：①行腹腔鏡單側腎臟手術（包括腎全切術及腎臟部分切除術）患者；②行氣管插管全身麻醉，麻醉分級為Ⅰ～Ⅲ級；③年齡18～75 歲，麻醉前神志清楚，具有正常溝通表達能力；④全身皮膚完整，感覺功能正常。排除標準：①術中中轉開腹患者；②難以配合研究或中途退出研究者。本研究由山東第一醫科大學附屬省立醫院倫理委員會批準（批準號：SWYX 2022-152），患者及其家屬同意并簽署知情同意書。

1.2 研究方法 156例根據手術體位擺放不同分為觀察組82例、對照組74例，兩組手術由同一手術團隊進行。①觀察組體位：采取30°折腰水平側臥位，備腋墊1個，可調節高托手板1個，側臥位支手板1 個，約束帶 2 個，枕頭 2 個，圓滾型沙袋 1 個。麻醉前，由手術室巡回護士在患者身下鋪中巾，麻醉機置于頭側，安放頭架，托手板及支手板置于健側?；颊咂脚P于手術臺上，調整患者身體位置，使患者肋緣下兩橫指位置與腰橋上緣平齊。麻醉滿意后，由麻醉醫師、手術醫師及巡回護士共同調整體位。先取90°健側臥位，使腰背部與床板位呈90°垂直，進而調整為30°折腰水平側臥位，使上部軀體長軸與手術床長軸呈30°擺放。健側肩下墊肩墊，腹側放置沙袋填塞式固定，由麻醉醫生在頭下墊枕頭固定頭部。雙下肢之間置軟枕，雙下肢屈曲約45°錯開放置，下側在前，上側在后。皮膚表面加蓋中單，避免約束帶與皮膚直接接觸，髖關節上5 cm 與健側膝關節上5 cm 處置約束帶固定。健側上肢平伸，安放于托手板上，并妥善調整托手板位置，開刀巾包裹固定?；紓仁直凵熘卑卜庞谥职迳?，妥善調整支手架位置。②對照組體位：采取傳統直軀升橋健側臥位法，首先取90°健側臥位，繼而調整為直軀側臥位，即身體長軸與手術床長軸平行，軀干伸直，再適當升高腰橋，使腰部抬高，頭、足部壓低，軀干呈165°～170°折角。兩組手術團隊成員中，手術醫師站于患者背側，扶鏡醫師位于患者腹側，屏幕置于患者健側上肢的足側，與手術術者正對擺放。體位擺放時需注意保護患者隱私。

1.3 相關指標觀察 觀察兩組性別、年齡、手術方式、疾病性質及患腎部位情況；記錄術前體位擺放時間、手術時間，調查術中手術團隊舒適度、患者術后滿意度。手術團隊舒適度評分量表包括站立位軀干舒適度、雙手活動范圍、腹腔鏡器械活動范圍、手術視野及術野操作，滿分5 分。患者滿意度調查在術后第1 天進行，評分量表包括軀干部位、腰部、腹部是否有異常不適、酸痛、無力感，受壓部位皮膚是否疼痛，滿分5 分。術后觀察兩組受壓位置皮膚情況，包括皮膚顏色改變、是否有壓痕、水皰、壓瘡等，并詢問患者眼部是否有不適癥狀（如視物模糊、眼瞼腫脹等）。

1.4 統計學方法 采用SPSS17.0 統計軟件。計量資料符合正態分布以表示，組間比較采用兩組獨立樣本t檢驗；計數資料以例（%）表示，行χ2檢驗或Fisher 精準檢驗。P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組基線資料比較 兩組性別、年齡、腫瘤性質、腫瘤位置及手術方式比較無統計學差異（P均＞0.05）。見表1。

表1 兩組基線資料比較［例（%）］

2.2 兩組體位擺放時間、手術時間及醫患滿意度、舒適度比較 兩組術前體位擺放時間無統計差異（P＞0.05）。觀察組手術時間短于對照組，術中手術團隊滿意度評分、術后患者舒適度評分均高于對照組（P均＜0.05）。見表2。

表2 兩組手術時間及醫患滿意度、舒適度評分比較（）

表2 兩組手術時間及醫患滿意度、舒適度評分比較（）

組別觀察組（n=82）對照組（n=74）t P體位擺放時間（min）4.89±0.80 4.93±0.87 0.316＞0.05手術時間（min）77.26±14.23 83.45±14.94 2.649＜0.05手術團隊舒適度評分（分）4.39±0.54 3.92±0.82 4.269＜0.05患者舒適度評分（分）3.98±0.96 3.48±1.10 3.035＜0.05

2.3 兩組術后并發癥比較 對照組出現術后受壓部位潮紅11例（14.86%）、水皰6例（8.11%）、壓瘡1例（1.35%）、術后眼部不適癥狀（如視物模糊、眼瞼腫脹等）8例（10.81%）；觀察組出現術后受壓部位潮紅4例（4.88%）、水皰1例（1.22%）、術后眼部不適癥狀（如視物模糊、眼瞼腫脹等）1例（1.22%），無壓瘡發生。觀察組術后受壓部位潮紅、水皰、術后眼部不適癥狀（如視物模糊、眼瞼腫脹等）發生率均低于對照組（P均＜0.05）。

3 討論

腹腔鏡腎全部切除術及腎部分切除術是泌尿外科治療良、惡性腎臟腫瘤的重要手段。近年來，腹腔鏡手術已經基本取代了傳統開放手術，腎臟作為腹膜后器官，其手術過程需要合適的體位以充分配合手術［3］。手術體位的擺放，應考慮維持患者正常的生理彎曲及軸線，保持患者呼吸道通暢及外周循環的穩定，盡量減少麻醉及護理等非手術操作相關并發癥的發生。側臥位是腹腔鏡單側手術的基本體位。側臥位擺放時，患者與手術床呈點狀接觸，其受力面積有限，局部壓力增大；而且麻醉后患者喪失知覺，肌肉自主調節功能下降，易引起受壓部位損傷［4-5］。特別是為了配合術野的暴露，傳統的直軀升橋側臥位需要調整體位抬高腰部，以使腰部拉伸，頭部、足部降低。與水平狀態相比，側臥位髂棘處、腰部、肩胛部等骨隆突處皮膚所承受的壓力更大，與手術床單元的剪切力增加，更容易引起受壓組織的缺血缺氧［6-7］，導致受壓部位皮膚損傷。術中、術后受壓部位的皮膚潮紅、水皰及壓瘡等皮膚相關護理風險發生率是評價手術室護理工作質量的重要指標之一［8］，而受壓組織的缺血缺氧則是引起皮膚相關護理風險的重要原因［9］。在本研究中，對照組使用傳統的直軀升橋側臥位，其受壓部分皮膚潮紅、水皰及壓瘡的發生率分別為14.86%、8.11%及1.35%。觀察組使用改良的30°折腰水平側臥位，在保持腰部拉伸以充分暴露術野的同時，調整患者軀體與手術床保持水平，能夠有效減輕骨隆突處的受壓力及與手術床的摩擦力，受壓部位潮紅、水皰發生率分別為4.88%、1.22%，無壓瘡發生。改良的30°折腰水平側臥位同樣也能夠緩解患者術后肩部、腰部的疼痛不適感，有效提高患者手術過程中及術后舒適度。抬高腰橋時，患者胸廓上抬，呼吸、循環均受到影響，且頭部處于低垂狀態，眼內壓維持在高水平，易引起眼瞼水腫，甚至術后視物模糊［10-11］。使用改良的30°折腰水平側臥位后，頭部-心臟處于水平位置，房水回流通暢，能夠有效緩解術后患者眼瞼水腫及視物模糊的發生率。

與開放手術相比，腹腔鏡手術的術野暴露及術中操作需要更高的技巧，對手術團隊的操作方便度有更高要求。特別是對腎動脈的操作，更需要術中手術醫師的精細操作與扶鏡醫師的緊密配合。使用30°折腰水平側臥位，腰部由垂直方向弓起轉為水平方向弓起，手術醫師及扶鏡醫師的占位不受約束，占位更寬敞舒適，且雙上肢及操作的器械活動范圍增大，可更加舒適地觀察手術視野，更有利于術野的暴露及術中操作［12］。本研究結果顯示，觀察組手術醫師及扶鏡醫師舒適度均高于對照組，患者術后滿意度高于對照組，且手術時間短于對照組。

綜上所述，在泌尿外科腹腔鏡腹膜后腎臟腫瘤切除手術中，傳統的直軀升橋側臥位風險較大，體位改良也是泌尿外科術中護理研究的重點。30°折腰水平側臥位能有效改善手術團隊的舒適程度和患者滿意度，減少非手術操作相關并發癥的發生。