新生兒腎上腺疾病超聲技術(shù)檢查的研究進(jìn)展

楊澤勝，王世城，解曉瑩，裴廣華

天津市兒童醫(yī)院超聲科，天津 300134

新生兒腎上腺的形態(tài)和大小可受多種疾病的影響。新生兒腎上腺疾病的臨床表現(xiàn)通常具有非特異性，臨床診斷棘手，通過評(píng)估與臨床表現(xiàn)相關(guān)的形態(tài)學(xué)變化，有助于準(zhǔn)確地診斷腎上腺疾病［1］。這些病變可按其病因分類：①酶缺乏障礙，如先天性腎上腺增生；②血管和（或）創(chuàng)傷性，如腎上腺出血；③腫瘤性，如神經(jīng)母細(xì)胞瘤；④先天性形態(tài)異常，如盤狀腎上腺、馬蹄形腎上腺。影像學(xué)檢查有助于確定這些病變的起源、程度及與鄰近結(jié)構(gòu)的關(guān)系，并為疾病的臨床治療提供指導(dǎo)。腹部超聲因其敏感、無(wú)電離輻射、可在床旁完成等優(yōu)勢(shì)常作為新生兒腎上腺疾病的首選影像學(xué)檢查方式［2］。現(xiàn)就新生兒常見腎上腺疾病的臨床表現(xiàn)及超聲圖像特點(diǎn)予以綜述，以期幫助超聲醫(yī)生做出準(zhǔn)確診斷。

1 新生兒腎上腺的超聲檢查解剖學(xué)特點(diǎn)

腎上腺是一對(duì)位于腹膜后的內(nèi)分泌腺。右腎上腺位于右腎上極內(nèi)側(cè)、右膈肌腳的前方，右肝的后方，下腔靜脈外側(cè)。左腎上腺位于左腎上極內(nèi)側(cè)，左膈肌腳的外側(cè)（左側(cè)）、脾靜脈和胰腺后方。右腎上腺呈三角形，左腎上腺呈半月形。

正常腎上腺大小與年齡有關(guān)。胎兒期腎上腺可以早在母體妊娠的13～14 周顯示，此時(shí)腎上腺體積明顯大于腎臟；到妊娠中晚期時(shí)，兩器官體積相差不多［3］。在新生兒期，腎上腺的體積相較成年期更大、更容易顯示。采用高頻超聲可以清晰顯示腎上腺的內(nèi)部結(jié)構(gòu)和形態(tài)，也可以清晰分辨左右側(cè)腎上腺的內(nèi)側(cè)肢和外側(cè)肢，在超聲上正常新生兒腎上腺呈粗短的“人”字形，或倒置“Y”形。新生兒腎上腺輪廓可以稍有起伏，但各肢體厚度應(yīng)小于4 mm［4］。

新生兒腎上腺皮質(zhì)和髓質(zhì)在超聲檢查中很容易識(shí)別，分界清晰。皮質(zhì)厚，位于周邊，回聲較低；而髓質(zhì)薄，位于中央，在新生兒期呈高回聲。據(jù)報(bào)道，胎兒腎上腺在出生后其細(xì)胞凋亡率明顯增加，其體積在出生后1～3 周內(nèi)會(huì)減小50%［4］。隨著月齡增加，皮質(zhì)變小，髓質(zhì)變得相對(duì)較大，在5～6 月齡時(shí)腎上腺形態(tài)逐漸變?yōu)槔w細(xì)的“人”字形，輪廓模糊，皮髓質(zhì)結(jié)構(gòu)不易分辨［5］。在1歲以后，腎上腺的外觀與成人相似，外觀呈邊緣平直或略有凹凸的低回聲。

2 新生兒行腎上腺超聲掃查的方法

新生兒腎上腺的超聲檢查通常是作為全腹或腎超聲掃描的一部分進(jìn)行的，理想情況下，新生兒應(yīng)該在檢查前禁食。檢查應(yīng)在安靜溫暖的房間內(nèi)進(jìn)行，并使用加熱的超聲耦合劑。常采用5～12 MHz超聲探頭，患兒取仰臥位，充分暴露上腹部，先取右冠狀切面，探頭縱行或稍斜行置于右腋前、腋中線9～11肋間水平，以肝為聲窗，在肝右葉、下腔靜脈和右腎內(nèi)上緣圍成的三角形區(qū)域內(nèi)掃查右腎上腺。再取左冠狀切面，探頭縱行置于左腋后線附近9～10 肋間水平，以脾為聲窗，探頭稍向腹側(cè)方向傾斜，在脾、腹主動(dòng)脈和左腎上極之間掃查左側(cè)腎上腺。在人體解剖學(xué)方位上，腎上腺呈冠狀位，新生兒腎上腺超聲檢查時(shí)，應(yīng)選擇側(cè)腰部的冠狀切面，在此觀察和測(cè)量腎上腺可更準(zhǔn)確反映腎上腺的形態(tài)和大小。

3 新生兒腎上腺檢查的常用超聲技術(shù)

新生兒腎上腺檢查的超聲技術(shù)主要包括二維高頻超聲、三維超聲和彩色多普勒超聲。二維高頻超聲可清晰顯示新生兒腎上腺的形態(tài)特征，并對(duì)腎上腺的長(zhǎng)徑及寬度進(jìn)行測(cè)量，常采用Oppenheimer、Sivit 等學(xué)者的測(cè)量方法，在冠狀斷面上，長(zhǎng)徑為頭側(cè)到尾側(cè)的最長(zhǎng)徑線，寬度為內(nèi)側(cè)肢或外側(cè)肢的厚度［4，6］。此外，運(yùn)用超聲診斷儀描記功能可在二維超聲上直接測(cè)量新生兒腎上腺的橫截面積及周長(zhǎng)，但由于腎上腺往往受到肋骨的遮擋，二維超聲并不能完整觀察到任意切面。三維超聲的出現(xiàn)在很大程度上改善了這一情況，可避開肋骨聲衰減，于橫斷面進(jìn)行容積數(shù)據(jù)采集并通過重建的B、C平面分析腎上腺的矢狀面及冠狀面形態(tài)結(jié)構(gòu)，并可實(shí)現(xiàn)對(duì)新生兒腎上腺體積的實(shí)際測(cè)量。彩色多普勒超聲可用于評(píng)價(jià)腎上腺的血流情況，了解其在不同功能狀態(tài)下的血供變化，并可對(duì)增生、腫瘤、出血等情況進(jìn)行鑒別［7］。

4 新生兒腎上腺疾病的超聲診斷

4.1 先天性腎上腺皮質(zhì)增生 先天性腎上腺皮質(zhì)增生癥（CAH）又稱為腎上腺生殖器綜合征，是由于類固醇激素合成過程中某種酶（21-羥化酶、11β-羥化酶、3β-羥類固醇脫氫酶等）缺乏而導(dǎo)致的常染色體隱性遺傳性代謝病［8］。21-羥化酶缺乏是最常見的原因，占90%～95%，這是由于CYP21A2 基因的失活突變所致［9］。21-羥化酶缺乏型CAH 在新生兒中的發(fā)病率為 1/10 000～1/20 000［10］，由于 21-羥化酶缺乏，在圍產(chǎn)期女孩會(huì)出現(xiàn)不明的外生殖器（陰蒂肥大和陰唇溝褶皺增大），而男孩則表現(xiàn)為性早熟，CAH 是導(dǎo)致女嬰生殖器不明的最常見原因［11］。多數(shù)CAH 患兒醛固酮合成減少，導(dǎo)致低鈉血癥、低鉀血癥和低血壓，甚至發(fā)生腎上腺危象，腎上腺危象通常發(fā)生在生后的1～4 周內(nèi)。因此早期診斷CAH 是至關(guān)重要的，這有助于正確識(shí)別女嬰的性別，防止女性男性化，并防止?jié)撛诘奈＜吧哪I上腺危象的發(fā)生。CAH 的一個(gè)不太常見原因是11β-羥化酶缺乏癥，主要表現(xiàn)為男性化特征。由于垂體-下丘腦-腎上腺軸負(fù)反饋機(jī)制，皮質(zhì)醇合成不足會(huì)導(dǎo)致垂體分泌促腎上腺皮質(zhì)激素（ACTH）增加，過度分泌的ACTH 會(huì)刺激腎上腺皮質(zhì)的增生，增加類固醇前體的產(chǎn)生，過量的類固醇前體被轉(zhuǎn)化為雄激素，從而導(dǎo)致了外生殖器的男性化。

腎上腺超聲是新生兒CAH檢查的首選方式［4-5，12］。當(dāng)腎上腺的肢體長(zhǎng)度測(cè)量值＞20 mm，平均寬度測(cè)量值＞ 4 mm，皮質(zhì)髓質(zhì)分界清晰時(shí)，提示CAH［4，11］。研究表明，同時(shí)具備肢體寬度＞4 mm、呈電線狀折疊走形，或呈卷曲樣及腦回樣改變對(duì)CAH 診斷具有高度的敏感性和特異性［12］。超聲檢查如果發(fā)現(xiàn)腎上腺的形態(tài)呈腦回樣改變，則診斷 CAH 的特異性為 100%［13］。然而正常大小的腎上腺并不能排除CAH 的診斷［5，11］。研究表明，在先天性腎上腺皮質(zhì)增生患兒中腎上腺橫截面積及單肢最大寬度均明顯大于正常新生兒，且橫截面積測(cè)量法的診斷價(jià)值優(yōu)于寬度測(cè)量法［14-15］。此外，超聲還可以檢查不明外生殖器的女孩的子宮和卵巢，以明確兒童的性別。

CAH 合并睪丸腎上腺殘基瘤（TART）的患病率為 27%～47%［16］。TART 是由于 CAH 患者睪丸內(nèi)的腎上腺殘余細(xì)胞在過量ACTH 作用下形成的良性結(jié)節(jié)。在組織學(xué)上睪丸腎上腺殘基瘤類似于睪丸間質(zhì)細(xì)胞和腎上腺皮質(zhì)細(xì)胞，但在生物學(xué)上更像腎上腺皮質(zhì)細(xì)胞，而睪丸內(nèi)的腎上腺皮質(zhì)殘余細(xì)胞是來(lái)源于胚胎時(shí)期隨著生殖腺細(xì)胞一起遷移的異位腎上腺皮質(zhì)細(xì)胞［17］，這就解釋了 TART 在男性 CAH 患者中的高發(fā)病率。與睪丸間質(zhì)細(xì)胞腫瘤不同，TART 在超聲上多表現(xiàn)為雙側(cè)多灶性不同大小的腫瘤，病變位于睪丸門或圍繞睪丸縱隔生長(zhǎng)，睪丸形態(tài)大致正常，睪丸縱隔可不被破壞［18-19］。與正常睪丸組織相比，小的病變通常表現(xiàn)為低回聲，而較大的病變可表現(xiàn)為低回聲內(nèi)伴有內(nèi)部高回聲反射［18］。在彩色多普勒超聲中，病灶內(nèi)的血流信號(hào)豐富，可呈現(xiàn)出輪輻狀的血流分布，病灶由正常睪丸組織的血管供血。

21-OHD 型CAH 主要采用糖皮質(zhì)激素和鹽皮質(zhì)激素替代治療，劑量問題是治療的難點(diǎn)。林明［20］研究表明，先天性腎上腺皮質(zhì)增生癥患兒進(jìn)行內(nèi)分泌治療后，當(dāng)各項(xiàng)血生化及電解質(zhì)指標(biāo)趨于正常范圍時(shí)，腎上腺的單肢最大寬度也呈現(xiàn)下降趨勢(shì)，因此可通過超聲測(cè)量腎上腺單肢最大寬度來(lái)指導(dǎo)治療。睪丸腎上腺殘基瘤是良性的，用糖皮質(zhì)激素治療會(huì)使病灶保持穩(wěn)定或消退［21］，超聲具有特征性聲像圖表現(xiàn)，可作為TART篩查和隨訪的重要手段。

4.2 腎上腺出血性疾病 新生兒腎上腺出血（NAH）通常發(fā)生在出生后的開始幾天，是新生兒腎上腺腫塊最常見的原因。在新生兒期，腎上腺出血的發(fā)病率約為0.2%［22］，新生兒腎上腺出血約有10%為雙側(cè)，單發(fā)于右側(cè)的占70%［23］。多單發(fā)于右側(cè)的原因可能是新生兒右側(cè)腎上腺中央靜脈較左側(cè)短，常直接匯入下腔靜脈，且其走形于肝臟、脊柱和右腎之間，當(dāng)有外力作用時(shí)，易引起靜脈內(nèi)壓力改變，導(dǎo)致出血。此外，相對(duì)于成人來(lái)說，新生兒腎上腺體積大，富含豐富的毛細(xì)血管，更易導(dǎo)致腺體出血。

新生兒腎上腺出血可能是在超聲檢查中偶然發(fā)現(xiàn)的。更常見于有產(chǎn)程延長(zhǎng)、產(chǎn)傷、膿毒癥、圍產(chǎn)期缺氧以及出血性疾病的新生兒。NAH 臨床表現(xiàn)多變，包括明顯的腫塊、貧血、黃疸、腹痛和/或休克。NAH 可繼發(fā)于腎靜脈血栓形成，在這種情況下，左側(cè)更常見，這可能是因?yàn)樽竽I上腺靜脈引流到腎靜脈，而右腎上腺靜脈直接引流到下腔靜脈。嚴(yán)重的雙側(cè)腎上腺出血可伴發(fā)腎上腺功能不全，出現(xiàn)惡心、嘔吐、脫水、低血糖、昏迷、高鉀血癥、低鈉血癥、氮質(zhì)血癥等腎上腺危象表現(xiàn)。

超聲檢查是評(píng)估新生兒腎上腺出血的首選影像學(xué)方式。腎上腺超聲可以持續(xù)監(jiān)測(cè)出血量的變化。NAH 是一個(gè)動(dòng)態(tài)演變的過程，腫塊內(nèi)部回聲取決于出血時(shí)間的長(zhǎng)短。剛發(fā)生出血時(shí)，在腎上腺區(qū)可見一個(gè)內(nèi)部透聲好的無(wú)回聲腫塊；隨著血凝塊的形成，腫塊的內(nèi)部回聲先是呈現(xiàn)出云絮狀低回聲，然后逐漸轉(zhuǎn)變?yōu)椴痪鶆虻母呋芈晥F(tuán)；當(dāng)血腫內(nèi)部出現(xiàn)液化時(shí)，高回聲團(tuán)內(nèi)出現(xiàn)不規(guī)則囊性區(qū)，囊性區(qū)內(nèi)透聲差，可見細(xì)密點(diǎn)狀回聲；血腫完全液化后，表現(xiàn)為厚壁的無(wú)回聲團(tuán)塊；之后隨著血腫的吸收，腫塊范圍逐漸縮小；當(dāng)血腫完全吸收后，腎上腺恢復(fù)正常的大小和形態(tài)，或在腎上腺區(qū)形成強(qiáng)回聲的鈣化灶。當(dāng)病變只局限于腎上腺的一部分時(shí)，在出血旁邊可以看到正常的腎上腺肢體。由于NAH 的腫塊是無(wú)血供的，因此在彩色多普勒超聲上無(wú)血流信號(hào)顯示。有研究報(bào)道，新生兒腎上腺出血可經(jīng)腹股溝進(jìn)入陰囊，造成陰囊腫脹、甚至青紫［24］。因此，當(dāng)臨床遇到新生兒陰囊腫脹青紫時(shí)，應(yīng)行腹部超聲檢查排除有無(wú)腎上腺出血。

NAH 最主要的鑒別診斷是腎上腺神經(jīng)母細(xì)胞瘤，在50%的神經(jīng)母細(xì)胞瘤病例中可出現(xiàn)與腎上腺出血相似的超聲征象［2］。NAH 在連續(xù)超聲檢測(cè)下，隨著時(shí)間延長(zhǎng)體積會(huì)逐漸縮小，而后者多數(shù)體積會(huì)保持不變或增大；彩色多普勒超聲在神經(jīng)母細(xì)胞瘤內(nèi)部檢出血流信號(hào)，而出血?jiǎng)t無(wú)血流信號(hào)。

多數(shù)腎上腺出血病例經(jīng)保守治療后血腫可自行吸收，無(wú)臨床后遺癥。在嚴(yán)重的雙側(cè)腎上腺出血導(dǎo)致腎上腺功能不全的情況下，需激素替代治療。

4.3 新生兒腎上腺神經(jīng)母細(xì)胞瘤（NANB） NANB是腎上腺最常見的實(shí)性腫瘤，有85%～90%的新生兒神經(jīng)母細(xì)胞瘤發(fā)生于腎上腺［25］。主要來(lái)源于神經(jīng)嵴的交感-腎上腺譜系，惡性程度高，多數(shù)患者于就診時(shí)已出現(xiàn)轉(zhuǎn)移，因此早期診斷對(duì)于其預(yù)后極為重要。腫瘤的病理特征為瘤體通常較大、有豐富的血供，瘤體內(nèi)部常出現(xiàn)出血、壞死、液化及鈣化。臨床表現(xiàn)為腹部腫塊、腹脹、疼痛、或伴有副腫瘤綜合征，如肌陣攣共濟(jì)失調(diào)綜合征［26］。90%的患兒尿兒茶酚胺陽(yáng)性，三分之二的患兒發(fā)生轉(zhuǎn)移，轉(zhuǎn)移通常出現(xiàn)在區(qū)域淋巴結(jié)或骨髓中。部分NANB 病例預(yù)后良好，只需連續(xù)定期超聲觀察，可在1年內(nèi)自然消退［27］。

NANB 在超聲上主要表現(xiàn)為不規(guī)則分葉狀或結(jié)節(jié)狀的實(shí)性腫塊，可融合，內(nèi)部以不均勻的低回聲為主，若合并出血、壞死、液化、囊變則可見無(wú)回聲區(qū)［26］。瘤體內(nèi)部常可見鈣化，鈣化呈點(diǎn)狀或片狀散在分布，此表現(xiàn)是NANB的特異性表現(xiàn)，可用于與其它腎上腺腫瘤相鑒別。彩色多普勒通常顯示腫瘤內(nèi)的血管比較豐富。腫瘤常跨越中線，使周圍臟器受壓移位，可壓迫包繞腹膜后大血管，而不是浸潤(rùn)血管，主動(dòng)脈和下腔靜脈通常向前移位，腎和腸系膜血管亦可能被腫塊包圍［27］。超聲檢查還可以通過識(shí)別腫塊和周邊結(jié)構(gòu)之間的差異運(yùn)動(dòng)來(lái)評(píng)估腫瘤是否浸潤(rùn)了鄰近的結(jié)構(gòu)。

NANB 需與腎母細(xì)胞瘤及肺葉外型隔離肺相鑒別，通過超聲對(duì)腫塊位置及腎上腺形態(tài)變化的觀察，以及周圍臟器受壓移位的情況可鑒別。當(dāng)肺葉外型隔離肺位置緊鄰腎上腺時(shí)，需通過尋找其血供來(lái)源進(jìn)行鑒別，彩色多普勒超聲檢查可進(jìn)行輔助。

4.4 先天性形態(tài)異常 新生兒腎上腺形態(tài)異常并不常見，可出現(xiàn)盤狀腎上腺和馬蹄形腎上腺，超聲可確診。

盤狀腎上腺因其盤形外觀而得名，被稱為直腎上腺或平臥腎上腺。盤狀腎上腺與先天性腎異常有關(guān)，因?yàn)樵谔喊l(fā)育過程中，腎上腺與腎臟位置關(guān)系緊密，腎臟存在與否影響腎上腺的形狀。腎上腺需腎臟的存在才能達(dá)到正常的三角形或“Y”字形。當(dāng)一側(cè)腎臟缺如或腎異位時(shí)，腎窩空虛使得該側(cè)腎上腺缺少正常腎臟向上的壓力，導(dǎo)致腎上腺呈平臥狀或盤狀外觀。但有研究報(bào)道，部分腎缺如患兒（33%）可不伴有腎上腺平臥征［28］。盤狀腎上腺內(nèi)部高回聲的髓質(zhì)和周圍低回聲的皮質(zhì)仍然可看到，不應(yīng)被誤認(rèn)為是萎縮的腎臟。盤狀腎上腺不需臨床干預(yù)。

馬蹄形腎上腺是一種罕見的先天性異常，其特征是雙側(cè)腎上腺的內(nèi)側(cè)肢體相融合。馬蹄形腎上腺與幾種先天性異常有關(guān)，如無(wú)脾綜合癥（52%）、神經(jīng)管缺陷（37%）、腎臟異常（29%）和膈肌缺陷（1%）［29］。超聲是新生兒馬蹄形腎上腺的主要檢查方法。超聲檢查中可以看到雙側(cè)腎上腺的內(nèi)側(cè)肢體在人體中線附近通過腹主動(dòng)脈前方相互融合。當(dāng)超聲檢查發(fā)現(xiàn)馬蹄形腎上腺時(shí)，應(yīng)仔細(xì)掃查其他部位，以發(fā)現(xiàn)無(wú)脾綜合征、腎臟異常等先天性異常。

綜上所述，超聲是評(píng)估新生兒腎上腺疾病的一種有效的影像學(xué)檢查方法，先天性腎上腺皮質(zhì)增生癥主要的超聲表現(xiàn)為腎上腺增大、肢體迂曲，男性患兒應(yīng)注意排查睪丸腎上腺殘基瘤；新生兒腎上腺出血的腫塊內(nèi)部回聲隨著出血時(shí)間的長(zhǎng)短而變化，彩色多普勒超聲無(wú)血流信號(hào)；新生兒腎上腺神經(jīng)母細(xì)胞瘤的超聲圖像特點(diǎn)為不規(guī)則分葉狀或結(jié)節(jié)狀的實(shí)性腫塊，內(nèi)部常出現(xiàn)出血、壞死及鈣化；盤狀腎上腺和馬蹄形腎上腺并不常見，超聲可通過觀察其形態(tài)明確診斷。