腰椎間盤突出癥微創手術治療進展

方瓊，唐心恬 ，來鈺棟，張穩3，

1 山東中醫藥大學中醫學院，濟南 250355；2 山東中醫藥大學人事處；3 山東中醫藥大學博士后流動站；4 山東第一醫科大學附屬省立醫院脊柱外科

腰椎間盤突出癥是骨科常見疾病之一，亦是引起腰腿痛最常見的原因。本病的發生與脊柱退變、長期從事高強度體力勞動、外傷等因素有關，男性多于女性，發病年齡一般在20～40 歲，以青壯年為主。腰椎間盤突出癥治療的方式包括保守治療與手術治療。經臥床休息、藥物治療、物理治療等保守治療措施后，多數患者癥狀可得到緩解，少部分經保守治療癥狀無法緩解的患者須采取手術治療［1］。手術治療腰椎間盤突出癥的方式包括傳統開放手術和微創手術：開放手術創傷大，花費高，且恢復期長；微創手術因創傷小、花費少、恢復期短等優勢受到患者青睞［2］。目前，微創技術已成為脊柱外科手術發展的主要研究方向。現就腰椎間盤突出癥的微創手術治療情況綜述如下。

1 經皮髓核化學溶解術

經皮髓核化學溶解術是將特定的酶注入退變的椎間盤中，選擇性地催化降解髓核的某些成分，降低椎間盤及椎管內的壓力，從而減輕或解除神經壓迫，緩解癥狀。臨床治療腰椎間盤突出癥的酶包括木瓜凝乳蛋白酶和膠原酶。木瓜凝乳蛋白酶可從粗木瓜素中提取，僅對髓核起作用，可有效保護纖維環。膠原酶可從溶組織梭狀芽孢桿菌中提煉出來，膠原酶的活性和穩定性受pH 的影響，在pH＜5 時就會失去活性，在合適的溫度及pH 條件下，膠原酶可破壞膠原分子上的肽鍵。純化的膠原酶特異性高，只攻擊膠原及其降解產物，不影響其他相關蛋白，如纖維蛋白、血紅蛋白、彈性蛋白和角蛋白［3］，膠原酶化學核溶解（CCNL）可通過膠原酶特異性水解髓核（NP）中的主要成分“膠原型纖維”，膠原酶降解膠原蛋白Ⅱ型纖維成氨基酸和破壞NP 組織框架，以便NP 組織溶解、吸收和萎縮，繼而導致腰椎間盤突出癥患者的NP體積縮小，甚至消失，從而減輕突出NP對神經根和硬膜囊的壓迫［4］，增加椎間盤的柔韌性，恢復脊柱活動能力。此手術不適合孕婦及14 歲以下的兒童及對髓核化學溶解酶過敏者。對于存在椎管狹窄、側隱窩狹窄、椎間盤鈣化的患者臨床療效較差。此外，膠原酶注射到椎間盤內這種方法易造成椎間隙變窄，椎間孔相對狹窄，可能損傷終板，導致術后反應性疼痛，復發率高，腰背部麻木是常見并發癥。

膠原酶化學溶核術治療腰椎間盤突出癥的安全性和有效性已得到證實，但目前尚無大規模隊列研究或多中心研究，單中心和小樣本研究的結果易出現偏倚，影響結果的客觀性。膠原酶化學溶核術尚缺乏嚴格的診療標準，對于適應證的選擇和膠原酶劑量的量化和細化，均需進一步探討。

2 臭氧髓核溶解術

臭氧作為一種強氧化劑，能誘導多種有效的生物反應，并最終逆轉慢性氧化應激，如腰椎間盤的退化過程。利用臭氧切割蛋白聚糖和中和硫酸鹽側鏈負電荷的能力，可減少突出髓核內水的滯留，從而減少突出髓核的體積［5］。椎間盤內臭氧注入術治療腰椎間盤突出癥最早于20世紀80年代在意大利提出，臭氧和氧原（O2O3）的混合物可直接注入椎間盤，旨在減少突出椎間盤髓核的體積，使突出髓核內的蛋白多糖結構發生改變，進而固縮、變小，從而降低突出椎間盤內的壓力，減輕或解除神經根受壓所引起的癥狀。臭氧還具有一定的抗炎、擴血管、改善局部微循環、減輕神經根水腫及黏連的作用。

臭氧髓核溶解術治療腰椎間盤突出的有效率在70%～80%。與傳統開放手術相比，該術式定位準確，安全性高，手術操作在C臂透視引導下進行穿刺定位，且臭氧不在體內殘留，只作用于髓核。臭氧髓核溶解術不僅可有效保護其他組織及神經，而且創傷小，適用年齡范圍廣，手術所用穿刺針直徑為1 mm 的細針，手術過程患者無痛苦，患者癥狀緩解迅速，具有可重復操作性。YALCIN 等［6］發現，椎間盤注射臭氧后，突出的椎間盤體積較術前顯著下降。該手術的適應證：患者長時間腰腿疼、跛行等癥狀明顯；患者有明顯神經根受壓體征且影像學如MRI、CT 檢查為腰椎間盤膨出或輕度突出；經保守治療、手術治療效果不佳或癥狀雖減輕但病情反復的患者。

迄今為止，因缺少Meta 分析或多中心研究明確證明其有效性，臭氧在醫學領域的使用目前還未得到FDA 或EMEA 批準；此外不同的臭氧濃度和劑量及臭氧髓核溶解術的應用路線對治療腰椎間盤突出癥的影響，還需采用適當和相應的方法進行更多研究。

3 經皮穿刺椎間盤切除術（PLD）與自動經皮椎間盤切除術（APLD）

PLD 術指在X 線透視下將椎間盤摘除器置于椎間盤內反復切割，吸取髓核組織使椎間盤變形，從而緩解突出髓核對神經的壓迫。相對于傳統的開窗手術而言，PLD 術創傷小，恢復快，并發癥少。但由于PLD 術的髓核摘除過程不能在直視下進行，會對減壓效果產生影響，目前已被APLD 術取代。APLD 術是于1985 年由Onik 研制出的自動往復式椎間盤切吸裝置并將此裝置應用于臨床而命名。與PLD 傳統手法鉗夾髓核方式不同，APLD 采用自動切吸技術去除髓核，緩解突出髓核對神經根、硬膜囊的壓迫，從而減輕或緩解臨床癥狀。APLD 術有兩種手術入路，需根據椎間盤突出的位置確定兩種進入突出椎間盤的方法：對于椎間孔疝，可經后外側通路或經椎間孔通路；而對于中央疝，首選椎層間隙入路。對于中央旁疝，入路最好是后外側，以避免硬膜囊撕裂的風險［7］。PLD 手術有效率不足75%，影響因素可能包括病例選擇、手術技術及評定指標等。KIM等［8］研究表明，經 APLD 術治療的 92例年輕士兵術后NRS評分、滿意度明顯高于經ESI治療的士兵，臨床療效高。

PLD手術適用于椎間盤為膨出型且無椎管狹窄的腰椎間盤突出癥患者，對于突出間盤為破裂型，游離型，纖維環破壞型亦可適用。相較于PLD 術，APLD 具有效率高，操作簡便，減壓效果更充分等優勢，其適應證為患者經CT或磁共振成像確定為原發性椎間盤突出，L1和S1間的腰神經根病。患者疼痛持續至少6 周，視覺模擬評分（VAS）高于6 分，臨床檢查證實MRI 或CT 有神經壓迫的證據。對保守治療（口服止痛藥、消炎藥、物理治療）6周無效者。

4 后路顯微椎間盤鏡髓核摘除術（MED）

MED 術在顯微影像系統的幫助下，術者能清晰地看到突出的間盤組織及間盤周圍相應的解剖結構，如神經根、硬膜囊，可有效保護神經根、硬膜囊，摘除突出的髓核，解除神經根壓迫。術中將患者置于俯臥位，硬膜外麻醉，注射器針距近手術目標椎體中線1 cm。對于椎板，用C 臂X 線透視確定病變位置；靠近椎間隙中線切口0.5～1 cm，切開背部下筋膜，逐漸擴大套管建立手術通道，用游離臂固定手術部位通道和手術臺；直視下切除黃色韌帶和板層表面軟組織，放置通道管，使下關節突內側邊緣、黃色韌帶和上板層清晰可見。術者插入腰椎椎間盤鏡，調整視野的焦距和方向，以確認手術通道在透視下正確放置，用咬骨鉗咬取椎板下緣，縱向切斷韌帶，清除閉塞，充分暴露神經根和硬腦膜，同時牽引保護內側，暴露突出的椎間盤，切開纖維環，切除病變的髓核組織。術者可通過使用生理鹽水檢查壓力間隙內椎管情況，確保受壓神經根完全釋放。當神經根移動約1 cm 時，可達到滿意的松解標準。MED 術要求術者有較強的空間辨別能力，手眼需協調配合，對于多數初學者操作難度較大。術者在術前需仔細分析患者影像學檢查結果，設計合理的手術入路方案。MED 術的手術入路包括棘突旁經椎板間隙人路、經椎間小關節內側入路、椎板間隙偏上或偏下的骨性入路等手術路徑。MED 術的特點是出血少、手術切口小、術后疼痛少、住院時間短、恢復時間快。但MED 術操作均在狹窄的通道內，操作難度大，要求外科醫生具有較強的手術技能和手術經驗。

PATIL 等［9］研究 MED 治療腰椎間盤突出癥的療效、優勢，經過對300例腰椎間盤突出癥患者經MED術治療6 個月的術后隨訪發現，VAS 改善率為87.6%，6 個月隨訪時總體優良率MacNab 評分百分比為92.67%。李云建等［10］研究顯示，觀察組在手術時長、手術創傷、術后恢復等方面優于對照組，且治療效果無統計學差異。研究表明，MED 術可合并硬膜破裂、神經根損傷、術后血腫等并發癥，其中硬膜囊破裂發生率為2.13%，神經根損傷發生率為3.23%［11］，術者熟練、細致的手術操作技術可降低并發癥的發生率。MED 術式適用于單節段腰椎間盤突出癥、腰椎管狹窄、單節段腰椎間盤突出合并側隱窩狹窄的患者，對多節段腰椎間盤突出、多節段突出合并鈣化、硬膜外黃韌帶增生肥厚的患者存在諸多局限。

5 椎間孔鏡技術

椎間孔鏡技術包括經皮內窺鏡腰椎間盤切除術（PELD）與全內鏡下椎板開窗減壓術（ Endo-LOVE）。經皮內窺鏡腰椎間盤切除術通常指經皮內窺鏡經椎間孔椎間盤切除術（PETD）和經皮內窺鏡椎間盤切除術（PEID）。作為一種微創脊柱手術，PELD 因其切口小、恢復快、住院時間短以及與開放手術相當的臨床效果而越來越受到重視，并在2006年引入PEID。PETD 和PEID 已被證明在療效和安全性方面等同于開放性脊柱手術或其他微創手術。PELD 手術包括兩個過程：在透視引導下經皮椎間孔入路建立工作通道；選擇性切除內窺鏡視野下的突出變性的椎間盤組織［12］。對于巨大脫出和高度游離型腰椎問盤突出癥，PEID 摘除徹底且神經根損傷小，常作為首選手術方式。但對極外側型腰椎間盤突出癥，PEID 術由于工作通道限制于椎管內，術者操作受到極大限制，而PETD 則可退出部分工作通道再摘除突出髓核，是極外側型腰椎間盤突出癥的首選方式。對于椎間隙較寬的患者，PEID 在治療L5/S1椎間盤突出癥方面優于PETD。此外，PEID 可以切除黃韌帶和小關節突關節肥大，以解決中央狹窄和椎間孔狹窄。作為PETD 的重要補充，PEID 適用于高度遷移或鈣化的椎間盤突出癥，因為椎管內有較大的手術空間。PELD 術在局部麻醉下進行，患者俯臥或側臥于手術臺上，保持隨時可喚醒狀態，以預防預防神經根損傷等不良事件發生。工作通道的建立借助于術前影像學如MRI、CT 等確定皮膚進入點及手術靶點。術者在術中區分突出變性的椎間盤組織與受壓的神經組織至關重要，由于突出變性的間盤與硬膜囊、神經根等正常解剖結構緊密相連，術者操作不慎極易造成硬膜囊破裂、神經根損傷等嚴重后果［13］。因此，在減壓過程中，術者必須在保證神經組織安全的前提下解剖組織。術中術者應保證手術野清晰，可通過調整內窺鏡的角度、電凝射頻充分止血、大量生理鹽水輔以沖洗等方式。手術過程中術者要有選擇性地切除解剖組織，在保證神經根松散不受壓的同時，可保留其上下一些正常的黏連組織，避免損傷神經根、硬脊膜。XU等［14］研究發現，PELD 術后下腰疼VAS 評分與ODI 評分優于MED術，與MED 術相比，PELD 術具有更好的中遠期臨床療效，PETD與PELD術有效率可達86.6%～94.0%。

PELD 術的適應證：保守治療無效、無腰椎滑脫、不穩的患者；腰椎間盤突出類型為極外側型或無明顯游離、脫垂；無法耐受全身麻醉、全身條件較差的患者；腰椎手術術后復發患者。PELD 手術早期會出現硬膜撕裂，PELD 手術器械損傷硬腦膜、周圍組織與椎管黏連嚴重、突出髓核過大和硬腦膜松動是硬腦膜撕裂的危險因素，需要注意的是，部分撕裂傷可在手術中識別和修復，而另一些撕裂傷則可能因其體積小、腦脊液漏量低以及術中持續沖洗而被忽略。對于小的硬膜破裂，術者可通過術后擺動患者體位，充分補液可緩解相應癥狀，對于較大的硬膜破裂，則需要轉開放手術進行翻修。PELD 術其余常見并發癥為感覺障礙、傷口感染和血腫等。感覺異常常見的原因主要為術中機械刺激與操作不當，神經根從椎間孔發出，易被手術器械損傷，進而導致不同于椎間盤突出所造成的相應癥狀。PELD 罕見并發癥為化膿性脊柱炎與儀器破損。

PELD 術中使用的工作套管對骨元素的損傷最小，有利于保持脊柱的穩定，降低繼發性退行性疾病的風險。PELD 的切口約10 mm，剛好足以插入工作套管，失血量少，創傷小，且患者花費少、見效快，PELD 術治療的患者通常會經歷短暫的住院和術后早期重返工作崗位。PELD 術中患者能及時反饋，可有效避免損傷神經根。但PETD 與PELD 術在鏡下操作空間、視野受限，需要交替使用內窺鏡及手術器械，難度較高。不適用于對疼痛敏感、耐受度低的患者；術中需進行多次透視，輻射損害患者健康；學習過程復雜，所需時間長，專業性要求高；如若減壓不充分，復發率較高。

近年來，隨著脊柱外科微創技術與微創專用器械的快速發展，Endo-LOVE 技術治療腰椎間盤突出癥已取得顯著療效。Endo-LOVE 技術具有操作簡單、開窗安全高效等優勢，手術過程中不依賴動力磨鉆，采用鏡外環鋸處理責任間隙的椎板及關節突，處理突出間盤的黃韌帶等組織結構輕松、便捷，可做到受壓神經根全方位的松解，高效完成突出間盤壓迫的神經根及硬膜囊的減壓，且在減壓過程中神經根所受刺激小，能有效降低術中神經根受損風險，對關節突等骨組織破壞較少，有利于保護脊柱的穩定性，相較于PELD 術等傳統經皮椎間孔鏡技術，術中透視次數少，學習曲線較短，便于術者掌握。JIANG等［15］研究發現，經Endo-LOVE 術治療的38例腰椎間盤突出癥患者術后ODI、VAS、腰椎疾病JOA 均較術前改善，優良率為93.5%。Endo-LOVE 技術適用于除椎間孔型和極外側型椎間盤突出以外的所有類型的腰椎間盤突出患者。此技術易并發神經根損傷、硬膜撕裂、術中癲癇發作、術后感覺遲鈍等并發癥［16］。

6 單側雙通道脊柱內鏡技術（UBE）

UBE 是脊柱外科近來興起的一種微創手術方式。與單通道脊柱內鏡技術不同，UBE 術在患者的一側建立兩個通道：一個通道連接高倍清晰率的脊柱內窺鏡，作為觀察通道；另一個通道連接UBE 技術的專用器械或常規脊柱手術器械，作為工作通道。UBE 術手術入路可選擇椎板間入路或椎間孔入路，椎板間入路較為多見。整個手術過程在持續生理鹽水沖洗下進行，UBE 期間將水壓保持在2.41～22.83 mmHg，良好的水壓控制對患者的預后有重要意義［17］。其次要確保有良好的防水和排水措施，否則患者將會被生理鹽水浸泡，體溫過低；另外手術在清晰放大的視野下進行操作，硬膜周圍小靜脈和骨組織的出血可使用控制水壓與加大水流量來控制，對于較大靜脈和骨組織出血可采用射頻灼燒，嚴重的骨組織出血亦可采用涂抹骨蠟的方式止血［18］。

近年來UBE 技術在國內外得到廣泛運用和認可，2016年EUN等［19］運用UBE術治療腰椎間盤突出癥患者11例，經過14 個月隨訪，術后VAS、ODI評分顯著改善。CHOI 等［20］使用該技術治療腰椎間盤突出癥患者25例，平均手術耗時68 min，術后效果良好。張躍等［21］比較UBE 術與后入路腰椎椎間融合術（PLIF）治療腰椎間盤突出癥的臨床效果，與PLIF術相比，UBE 術在手術時間、術后引流量、住院時間明顯優于 PLIF 術，且術后腰腿部 VAS 評分、ODI 和JOA 評分均明顯優于術前，術后兩組間無統計學差異。

UBE 術適用于單純腰椎間盤突出、腰椎管狹窄癥、腰椎不穩或滑脫的固定，相較于傳統的開放手術，UBE 術將開放手術與傳統微創手術的優勢融合為一體，在手術過程中，術者在高倍脊柱內鏡的輔助下，手術視野更加清晰，可有效保護除突出變性椎間盤以外的正常解剖結構，避免損傷神經根。大量生理鹽水沖洗輔以高效射頻電凝，使術中止血更加充分。此外，UBE 術工作通道同樣適用于脊柱傳統開放手術器械，與UBE 術專用器械相互配合，減壓效果明顯，且雙通道在手術過程互不干擾，可保證手術過程順利進行。雖然UBE 術在治療腰椎間盤突出癥時有創傷小、花費少、恢復期短等諸多優勢，但亦存在一定局限性。UBE 術常見并發癥為脊髓硬膜外血腫、椎旁肌肉損傷、硬膜破裂、隱性失血與神經根受損。KIM 等［22］研究顯示，術后血腫的發生率為23.6%。目前，脊髓硬膜外血腫的發病率、發病機制和危險因素尚未完全闡明。在BESS術中，與單側椎板切除術相比，雙側椎板切除術中的脊髓硬膜外血腫發生率更高，血小板功能低下產生了較大影響。可能與在做BESS 時用鹽水掩蓋硬膜外靜脈出血有關。此外，骨表面出血似乎是BESS更頻繁地并發脊髓硬膜外血腫的主要原因［23］。AHN 等［24］對 88例經UBE 術治療的腰椎管狹窄或腰椎間盤突出癥患者進行研究發現，患者手術側椎旁肌肉損傷與萎縮程度明顯高于對側。

硬膜破裂與神經根損傷是所有腰椎手術最常見的并發癥，據報道UBE 術的硬膜破裂發生率為4.5%［25］。UBE 術中硬膜破裂多見于背側，主要發生于黃韌帶切除期間。腦膜椎韌帶是一種網狀解剖結構，連接硬膜背側與椎板和黃韌帶，這種韌帶的厚度和形狀可以從細條到厚板不等，主要分布在中線或中線表面附近。這種結構的解剖不足可能是損傷的主要機制［26］。術中為防止出現硬膜破裂，術者可在減壓時先保留深層黃韌帶，分離深層黃韌帶時使用神經剝離子動作應輕柔，降低過度牽拉損傷硬膜的風險，術中及時止血保證手術野清晰。如若發生硬脊膜破裂，可采用人工硬脊膜補片或纖維蛋白膠等方式補救，破裂較大需另行開放手術縫合裂口［27］。

隱性失血（HBL）是單側雙門戶內窺鏡（UBE）脊柱手術的一個重要并發癥，是脊柱手術的常見問題。計算HBL，需要計算總失血量和可見失血量。UBE 術后常出現大量 HBL。WANG 等［28］研究表明，HBL 的危險因素包括年齡、融合水平、美國麻醉師協會（ASA）分類、手術時間、患者血容量、總失血量、術后紅細胞壓積、Hct 損失和纖維蛋白原。UBE 術作為治療腰椎間盤突出癥的一項微創手術，具有創傷小、花費少、恢復期短等優勢，將開放手術與傳統微創手術的優勢融合為一體。為腰椎間盤突出癥的微創治療提供了新的解決方案，但在臨床上術者需嚴格把控其適應證以及熟練掌握術后并發癥的處理方式。操作方面需要術者有一定的內鏡技術為基礎，可縮短UBE技術的學習曲線。

綜上所述，腰椎間盤突出癥的微創手術技術各有利弊，手術者應有扎實的解剖學基礎，同時更應熟練掌握各種微創手術方式操作技巧，明確手術適應證，及對術后并發癥采取積極的應對措施。微創技術是未來脊柱外科發展的主要方向，腰椎間盤突出癥的微創手術治療仍然是當今研究的熱門，無論經皮手術還是內鏡手術，均是使患者在損傷小的前提下癥狀得以緩解，腰椎微創手術的理念依然是創傷小的基礎上做到充分神經減壓。