NIPPV 和 NCPAP 聯合 LISA 技術治療早產兒呼吸窘迫綜合征效果觀察

張慧，彭萬勝

蚌埠醫學院第一附屬醫院兒科，安徽蚌埠 233004

隨著我國三胎生育政策的開放、試管嬰兒等輔助生殖技術的快速發展以及新生兒危重癥治療手段的不斷成熟，早產兒存活率在一定程度上有所增加，間接導致了新生兒呼吸窘迫綜合征（NRDS）的高發病率。NRDS 主要是因肺泡表面活性物質（PS）缺乏及肺部發育不成熟造成的肺順應性降低、肺泡塌陷和肺不張，最終致使氧氣和二氧化碳的儲存不合［1］。目前我國臨床上普遍使用“氣管插管—表面活性物質—拔管無創通氣”（INSURE）治療NRDS，但其需要氣管插管及機械通氣，易引起聲門及呼吸道損傷和加重早產兒未成熟肺組織的損傷。2016 版歐洲NRDS 防治共識指南中推薦LISA 作為INSURE 的替代方法，該技術可有效避免MV，減少機械通氣和支氣管發育不良等風險［2-3］。經鼻持續氣道正壓（NCPAP）是指對有自主呼吸的患兒，經鼻塞或鼻罩等方式在整個呼吸周期持續將壓力傳送至肺泡，以避免肺泡萎陷和促使已萎陷的肺泡重新擴張，從而改善氧合和肺順應性，較早作為主流的無創呼吸支持模式應用于臨床上NRDS 的治療。經鼻間歇正壓通氣（NIPPV）是一種在CPAP模式的基礎上，間歇性給予正壓通氣的模式，刺激其吸氣相并誘發自主呼吸，增加了肺泡的功能殘氣量及每分鐘通氣量和潮氣量。研究顯示，NIPPV 在治療早產兒NRDS 過程中，與NCPAP 相比可改善患兒的肺功能與血氧狀態，縮短機械通氣時間、減少插管率及并發癥的發生，療效優于 NCPAP［5］。2019 年 12 月—2021 年 9 月，我們觀察了NIPPV 和NCPAP 聯合LISA 技術治療早產兒RDS的治療效果。現報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取蚌埠醫學院第一附屬醫院兒科 NICU 于 2019 年 9 月—2021 年 9 月住院的 58例早產兒呼吸窘迫綜合征患兒為研究對象，入院后均使用LISA技術聯合無創通氣注入PS。納入標準：本院產科出生，并于生后1 h 內即轉入我科NICU，胎齡27～36周，臨床表現符合《實用新生兒學》第5版早產兒呼吸窘迫綜合征診斷標準，診斷有胸部影像學相關特征。排除標準：①有明顯畸形的患兒：如復雜性先天性心臟病、膈疝及先天性呼吸系統畸形、氣胸等；②因宮內感染、肺部原發疾病導致的呼吸窘迫；③出生即合并重度顱內出血或先天性出血性疾病；④出生后需立即進行氣管內插管呼吸機應用者。按抽簽法將患兒分為NCPAP組、NIPPV組，每組29例。NCPAP 組男13例、女16例，胎齡（32.5 ± 1.5）周，孕母產前使用激素13例（44.83%），體質量（1 635.0±414.0）g，5 min Apgar 評分≤3 分 15例（51.72%）；NIPPV 組男15例、女14例，胎齡（31.5 ± 2.0）周，孕母產前使用激素14例（48.28%），體質量（1 646.0±345.0）g，5 min Apgar 評分≤3 分 16例（55.17%）；兩組患兒在性別、胎齡、產前使用激素、出生體質量及生后5 min Apgar 評分等基本資料比較，差異無統計學意義（P均＞0.05）。本研究通過醫院倫理委員會備案及許可（倫理批件號：BYYFY-2019KY42），取得患兒家屬的知情同意并簽署同意書。

1.2 治療方法 患兒入院后均予NICU 的常規護理及治療，同時使用LISA 技術一次性注入PS（珂立蘇，北京雙鶴藥業），劑量70 mg/kg。LISA 技術目前國內外無統一的操作標準。本研究中操作流程采用KRIBE 等［6］提出“Cologne 療法”，所有PS給藥的操作統一由熟練掌握氣管插管的醫師做好充分準備后實施，以持續應用無創呼吸機輔助治療為前提，在直視或可視喉鏡下暴露聲門，采用較細的硅膠導管代替氣管插管，使用Magill 鉗將細軟導管置于氣管內至標記位置，然后固定導管、拔出喉鏡、閉合口腔，配合嬰兒的自主呼吸運動，在其吸入相將PS 緩慢注入，全程在30～120 s內完成注藥。

兩種無創通氣模式均采用鼻罩連接方式，NIPPV 組采用NIPPV 通氣模式配合LISA 技術治療患兒，呼吸機型號為Drager Babylog 8000（德國），設置其呼吸機初始參數［16］：呼氣末正壓（PEEP）4～6 cmH2O（1 cmH2O=0.098 kPa），吸氣峰壓（PIP）：15～25 cmH2O，呼吸頻率（RR）15～40 次/分，吸入氧濃度（FiO2）21%～40%，維持血氧飽和度在 0.90～0.94。NCPAP 組采用NCPAP 通氣模式與LISA 技術治療結合使用，使用與NIPPV組同樣的呼吸機型號及連接方式，主要初調參數：PEEP 4～6 cmH2O，FiO221%～40%，維持血氧飽和度在0.90～0.94。兩組均根據實際病情變化逐漸下調呼吸機參數，直至血氣分析相關指標在正常范圍、無呼吸窘迫和呼吸暫停時方可撤離呼吸機。

1.3 觀察指標 ①無創輔助通氣治療前后的血氣指標：包括血pH、PaO2和 PaCO2；②住院期間 PS 的 2次使用、氣管插管的發生情況；③住院期間無創呼吸機輔助通氣的使用時間和總住院時間。

1.4 統計學方法 采用SPSS18.0 統計軟件。計數資料以例（%）表示，比較采用χ2檢驗；符合正態分布計量資料以表示，比較采用t檢驗。P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組動脈血氣指標對比 兩組動脈血氣分析指標在治療前比較差異無統計學意義（P均＞0.05）。治療后，兩組pH 和PaO2較治療前升高，PaCO2較治療前下降，治療后較治療前組內比較差異有統計學意義（P均＜0.05），但NIPPV組在治療后比NCPAP 組改善更明顯，兩組間比較P＜0.05，見表1。

表1 兩組治療前后動脈血氣指標比較（）

表1 兩組治療前后動脈血氣指標比較（）

注：與同組治療前比較，aP＜0.05；與NCPAP 組同時點比較，bP＜0.05。

7.17±0.06 7.22±0.05a 7.29±0.04a 7.32±0.06a組別NIPPV組治療前治療1 h后治療12 h后治療24 h后NCPAP組治療前治療1 h后治療12 h后治療24 h后n PaO2（mmHg）PaCO2（mmHg）血pH 29 41.78±4.24 56.59±5.47ab 62.05±5.73ab 70.25±8.15ab 50.92±5.11 47.57±4.63ab 39.84±3.11ab 37.66±2.78ab 7.16±0.08 7.29±0.05ab 7.35±0.07ab 7.37±0.05ab 29 41.79±4.62 50.31±6.13a 61.83±5.90a 69.42±7.94a 51.04±4.97 50.04±5.11a 43.31±4.05a 41.89±2.31a

2.2 兩組住院期間PS 的2 次使用、氣管插管發生情況對比 NCPAP 組2 次使用PS 1例，氣管插管1例，發生率為 6.9%（2/29）；NIPPV 組 2 次使用 PS 1例，氣管插管1例，發生率為6.9%（2/29），兩組住院期間2 次使用PS、氣管插管發生率比較差異無統計學意義（P均＞0.05）。

2.3 兩組呼吸機使用時長和住院時間對比 NCPAP組、NIPPV 組呼吸機使用時長分別為（95.57 ±17.33）、（77.48± 9.42）h，住院時間分別為（16.84±2.63）、（12.55 ± 3.25）d，NIPPV 組呼吸機使用時長和住院時間短于NCPAP組（P均＜0.05）。

3 討論

NRDS 一直是導致早產兒和新生兒病死率高發的原因之一，隨著我國生育政策的開放、高齡產婦及剖宮產率的增高，近兩年該病的發病率有升高趨勢。NRDS 致病原因主要是肺泡表面活性物質的不足或失活引起患兒肺泡萎陷及肺順應性降低，從而引起呼吸困難進行性加重或急性呼吸衰竭等一系列臨床表現，又稱為肺透明膜病［7］，因其起病急、病情進展迅速，是目前新生兒專業臨床研究的重點。肺泡表面活性物質的主要成分是非特異性蛋清和不飽和脂肪酸，可大大降低肺泡表面張力，促進肺泡的穩定，從而防止肺泡塌陷［8］。近年來，外源性PS 的替代療法已廣泛應用于臨床NRDS 的治療，降低了早產兒并發癥的發生率及病死率，可有效改善肺的順應性和肺泡的通氣及換氣功能，降低呼吸機參數等［9］。而關于外源性PS 的給藥方式，一直是國內外新生兒專業學者研究的熱點。

《2019 年歐洲RDS 管理指南》中提出，建議有LISA 技術經驗的臨床醫生在有自主呼吸并接受無創呼吸機輔助通氣治療的患兒，應首選LISA 方法應用PS［10］。隨著在LISA 技術聯合無創輔助通氣治療NRDS 的臨床研究逐漸增加并取得相應進展，我國LISA 技術雖未推薦常規應用，但亦開始逐步應用于臨床。LISA技術即在使用呼吸機無創輔助通氣的同時，使用Magill 鉗將LISA 管或者細導管插入患兒氣管，固定其置管深度后配合其自主呼吸的吸氣相緩慢注入PS再拔管的技術，該技術的目標是降低無創通氣的失敗率，避免MV，減少機械通氣和支氣管發育不良等風險［11-12］。目前臨床普遍認可的NRDS治療方法為外源性PS聯合機械通氣，隨著新生兒肺保護性通氣策略的提出，為提高機械通氣的安全性、保障患兒生存質量，各種無創通氣模式成為研究熱點。

現已廣泛應用于臨床的NCPAP 通過維持呼氣末正壓的相對穩定，避免肺泡反復萎陷，使肺泡能均勻有效的張開，提高氣體交換能力、改善肺部順應性，同時緩慢增加動、靜脈血氧，從而達到改善機體氧合及相關臨床癥狀的目的［11］。NIPPV 作為近年來國內外研究熱點，吳競等［13］Meta 分析結果表明，NIPPV 與NCPAP 兩種無創通氣模式均能有效改善患兒的氧合、降低機械通氣率、避免氣管插管導致的肺損傷、避免氣漏發生，對比NCPAP 或其他不同的無創通氣模式，NIPPV 模式利用患兒的自主呼吸，在CPAP 模式的基礎上，間歇性給予正壓通氣，在其吸氣相亦予正壓刺激，這降低了呼吸暫停的發生率，同時因給予患兒高低兩個水平壓力，提高了平均氣道壓，減少自主呼吸時呼吸肌疲乏，使PS 在肺泡表面分布更均勻，且在減少NRDS 所致的IVH、PDA 和ROP 與病死率方面效果更優。既往多項研究推薦，可優先選擇NIPPV 作為治療NRDS 的無創通氣治療模式［13-14］。本研究結果表明，兩組動脈血氣的pH和PaO2在治療后較治療前升高，PaCO2較治療前下降，治療后較治療前兩組組內比較差異均有統計學意義，但NIPPV 組在治療后對于血氣指標的改善優于NCPAP，兩組間比較差異有統計學意義，提示NIPPV聯合LISA 技術在改善患兒血氣分析指標方面較NCPAP 更有優勢，此結果與李永福等［15］研究一致。在2019 版《早產兒經鼻間歇正壓通氣臨床應用指南》中提出，NIPPV 在降低NRDS 患兒并發癥發生率方面并未明確定論其優于NCPAP 模式，且缺乏對遠期并發癥的研究對比，但相比NCPAP 達到一定的目標氧飽和度，NIPPV所需吸氧濃度參數更低，因此推薦首先選用NIPPV［16］。本研究中，整個住院治療期間PS 的2 次使用率和氣管插管的發生率比較差異無統計學意義，這雖與DURSUN 等［17］相關研究結果一致，但 SHI 等［18］RCT 結果顯示，NIPPV 在降低氣管插管率、再次使用PS率及并發癥發生率等方面均優于NCPAP，分析本研究結果與其RCT 結果不一致的原因，可能與所選患兒均為輕中度NRDS、小胎齡病例數偏少以及樣本量過小所致。本研究結果顯示，兩組呼吸機無創輔助通氣時長及總住院日時長比較差異有統計學意義，NIPPV 組在縮短呼吸機使用時間和住院日方面較NCPAP 組更有優勢，與國內外多項相關研究［19］結論一致，即 NIPPV 在減少 NRDS 患兒呼吸機輔助通氣需求和降低住院時長方面優于NCPAP，且安全性較高。

本研究不足之處，觀察到的數據和指標等信息均較少，如疫情期間收集患兒量較少，入組患兒多是輕中度NRDS，收集患兒胎齡＜30 周較少，導致并發癥的發生率等受到一定影響。

綜上所述，NIPPV 和NCPAP 這兩種無創通氣模式在聯合LISA 技術治療NRDS 的過程中，LISA 技術聯合NIPPV 通氣模式的治療效果較聯合NCPAP 的治療效果更理想，可有效改善患兒的動脈血氣相關指標、縮短呼吸機輔助通氣時間和縮短住院時長，但其并發癥和遠期預后仍需長期隨訪研究。