超聲引導(dǎo)下腰方肌阻滯在腹腔鏡疝修補(bǔ)術(shù)后加速康復(fù)中的應(yīng)用

胡帥，付佳，葉雨陽，金延武，趙鑫

1 山東大學(xué)第二醫(yī)院麻醉科，濟(jì)南 250033；2 山東大學(xué)第二臨床學(xué)院

加速康復(fù)外科（ERAS）是通過多學(xué)科協(xié)作，優(yōu)化圍術(shù)期處理的臨床路徑，緩解患者應(yīng)激反應(yīng)，達(dá)到減少術(shù)后并發(fā)癥、縮短住院時間及促進(jìn)康復(fù)的目的［1］。低阿片類多模式鎮(zhèn)痛策略是ERAS 核心項目之一。超聲引導(dǎo)下腰方肌阻滯（QLB）作為腹部手術(shù)常用的神經(jīng)阻滯方法，可減輕術(shù)后疼痛、降低術(shù)后阿片類藥物用量［2-3］。截至目前，已報道 QLB 有 5 種不同的穿刺入路，因前入路（QLB3）和后入路（QLB2）局麻藥可向椎旁間隙擴(kuò)散，阻滯范圍廣［4-5］，在下腹部手術(shù)臨床應(yīng)用相對較多。研究報道，QLB2/QLB3 可有效減輕開放性疝修補(bǔ)術(shù)后疼痛、降低術(shù)后阿片類藥物用量和不良反應(yīng)發(fā)生率［6-7］。但QLB 在腹腔鏡疝修補(bǔ)術(shù)后快速康復(fù)中的作用較少報道。我們探討了超聲引導(dǎo)下QLB 對腹腔鏡疝修補(bǔ)術(shù)后疼痛及快速康復(fù)的影響。現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2020年4月—2021年10月于山東大學(xué)第二醫(yī)院擇期行腹腔鏡單側(cè)疝修補(bǔ)術(shù)的患者，年齡20～76歲，ASA Ⅰ～Ⅲ級。排除標(biāo)準(zhǔn)：拒絕參加研究，無法配合操作，周圍神經(jīng)病變、局麻藥過敏、穿刺部位感染、凝血功能異常、嚴(yán)重心腦血管疾病、肝腎功能異常、精神疾病等。剔除標(biāo)準(zhǔn)：神經(jīng)阻滯操作困難、術(shù)中更改手術(shù)方式（腔鏡手術(shù)改為開放式手術(shù)、探查后單側(cè)改為雙側(cè)等）、圍術(shù)期出現(xiàn)嚴(yán)重血流動力學(xué)紊亂或其他嚴(yán)重并發(fā)癥、受試者中途退出等。本研究初始納入72例患者，其中10例因拒絕參加試驗排除，2例因術(shù)中改為雙側(cè)手術(shù)剔除，最終納入患者60例。隨機(jī)將患者分為單純?nèi)榻M（GA 組）、全麻聯(lián)合后路QLB 組（QLB2 組）和全麻聯(lián)合前路QLB組（QLB3 組），每組20例。本研究經(jīng)山東大學(xué)第二醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)（批號：LCLL-2020-001），患者或家屬簽署知情同意書。

1.2 麻醉方法 患者術(shù)前常規(guī)禁飲食。入手術(shù)室后開放靜脈通路，常規(guī)心電監(jiān)護(hù)（ECG、HR、BP、SPO2）。QLB2組和QLB3組于麻醉誘導(dǎo)前由同一名經(jīng)驗豐富的麻醉醫(yī)師行超聲引導(dǎo)下雙側(cè)腰方肌阻滯（超聲儀型號：LOGIQ e，美國GE公司）。患者側(cè)臥位，皮膚及探頭消毒后，應(yīng)用低頻超聲探頭置于髂嵴和肋弓之間，清楚顯示腹壁三層肌肉后，將探頭向后滑動，找到腰方肌、腰大肌、豎脊肌及背闊肌，其中腰方肌、腰大肌、豎脊肌和腰椎橫突可構(gòu)成典型的“三葉草”結(jié)構(gòu)。QLB2組由背側(cè)向腹側(cè)采取平面內(nèi)技術(shù)進(jìn)針，將局麻藥注入在腰方肌背外側(cè)的胸腰筋膜中層，腰方肌與豎脊肌、背闊肌之間。QLB3組自背側(cè)向腹側(cè)采取平面內(nèi)技術(shù)進(jìn)針，將局麻藥注射到腰大肌和腰方肌之間的胸腰筋膜前層。兩組每側(cè)均注射0.375%羅哌卡因20 mL。GA組不實施神經(jīng)阻滯操作，在出手術(shù)室時給予PCIA。PCIA配方：舒芬太尼0.9μg/mL、帕洛諾斯瓊0.25 mg 加生理鹽水稀釋到100 mL，背景劑量2 mL，單次按壓劑量2 mL，鎖定時間15 min。

三組麻醉誘導(dǎo)均采用丙泊酚2 mg/kg、順式阿曲庫銨0.2 mg/kg、舒芬太尼0.25 μg/kg，待藥物充分起效后可視喉鏡下行氣管插管。調(diào)整呼吸參數(shù)維持PETCO230～40 mmHg。麻醉維持采用七氟醚吸入（維持MAC 值在0.8～1.0），0.06 mg/（kg·h）順式阿曲庫銨泵注，右美托咪定0.2 μg/（kg·h）泵注，并根據(jù)需要給予舒芬太尼5μg/次。腹膜前間隙分離完成后停止泵注右美，補(bǔ)片縫合固定后停止吸入七氟醚，改為丙泊酚 2～4 mg/（kg·h）、瑞芬太尼 0.1～0.3 μg/（kg·min）泵注。皮膚縫合前給予帕洛諾斯瓊0.25 mg 止吐，縫皮結(jié)束時停用麻醉藥物。手術(shù)結(jié)束后待患者意識清醒拔除氣管導(dǎo)管。拔管后轉(zhuǎn)入PACU。術(shù)后采用NRS 進(jìn)行鎮(zhèn)痛評分，術(shù)后當(dāng)靜息NRS＞4 分時給予氟比洛芬酯40 mg 行補(bǔ)救性鎮(zhèn)痛，并記錄24 h內(nèi)補(bǔ)救性鎮(zhèn)痛次數(shù)。

1.3 觀察指標(biāo) 記錄術(shù)中舒芬太尼用量，記錄術(shù)中入室時（T0）、切皮前 5 min（T1），建氣腹后 5 min（T2）、放置補(bǔ)片后5 min（T3）、關(guān)氣腹后5 min（T5）、拔氣管插管后5 min（T6）心率及血壓。記錄術(shù)后2、4、6、12 h 的靜息及活動（如翻身、咳嗽等）時NRS 評分、術(shù)后24 h內(nèi)補(bǔ)救性鎮(zhèn)痛次數(shù)、術(shù)后首次肛門排氣時間、術(shù)后首次下床時間。記錄術(shù)后24 h 不良反應(yīng)發(fā)生情況：術(shù)后譫妄、頭暈、惡心、嘔吐、呼吸抑制。記錄QLB2 組和QLB3 組神經(jīng)阻滯相關(guān)并發(fā)癥（穿刺部位感染，局麻藥中毒，局部血腫、下肢感覺運(yùn)動障礙）發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS25.0統(tǒng)計軟件。符合正態(tài)分布的計量數(shù)據(jù)以表示，組間比較采用單因素方差分析。不符合正態(tài)分布的連續(xù)變量以中位數(shù)（四分位數(shù)間距）［M（Q1，Q3）］表示，組間比較采用秩和檢驗。計數(shù)資料以例（%）表示，組間比較采用χ2檢驗或Fisher確切概率法。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 三組一般資料比較 三組性別、年齡、ASA 分級、BMI、手術(shù)時間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P均＞0.05），見表1。

表1 三組一般資料比較

2.2 三組術(shù)中舒芬太尼用量及不同時點心率、血壓比較 GA 組、QLB2 組、QLB3 組舒芬太尼用量分別為［30.00（26.25，35.00）］、［25.00（25.00，29.25）］、［25.00（20.20，27.25）］μg，與 GA 組相比，QLB2 組及QLB3 組術(shù)中舒芬太尼用量減少（P＜0.05）；QLB2組與QLB3 組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義。三組術(shù)中不同時點心率、血壓比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，見表2。

表2 三組術(shù)中不同時點心率和血壓比較［M（Q1，Q3）］

2.3 三組術(shù)后鎮(zhèn)痛情況比較 三組術(shù)后不同時間點靜息及活動NRS 評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義，見表3。三組術(shù)后24 h內(nèi)均未給予補(bǔ)救性鎮(zhèn)痛。

表3 三組術(shù)后不同時點NRS評分比較［分，M（Q1，Q3）］

2.4 三組術(shù)后恢復(fù)情況比較 GA 組、QLB2 組、QLB3 組下床時間分別為［22.71（17.35，26.93）］、［22.63（17.44，27.02）］、［23.54（17.66，24.33）］h，排氣時間分別為（24.41 ± 6.88）、（19.59 ± 8.14）、（18.01±6.20）h，三組術(shù)后首次下床活動時間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。與GA 組對比，QLB2組和QLB3 組術(shù)后首次排氣時間縮短（P＜0.05）；QLB2 組與QLB3 組術(shù)后首次排氣時間對比差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

2.5 三組術(shù)后不良反應(yīng)情況比較 GA組2例患者術(shù)后出現(xiàn)頭暈癥狀，3例患者出現(xiàn)惡心、嘔吐癥狀；QLB2組1例患者出現(xiàn)惡心、嘔吐癥狀。QLB2組及QLB3組未見神經(jīng)阻滯相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生。與GA組相比，QLB2組和QLB3組惡心、嘔吐發(fā)生率降低（P＜0.05）；QLB2組與QLB3組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

3 討論

腹腔鏡疝修補(bǔ)術(shù)后急性疼痛主要來自腹壁微創(chuàng)切口和手術(shù)操作所產(chǎn)生的腹壁及內(nèi)臟痛。術(shù)后急性疼痛影響患者早期下床活動，延遲術(shù)后康復(fù)，亦是引發(fā)慢性腹股溝區(qū)疼痛的危險因素之一［8］。以阿片類藥物為主的患者自控靜脈鎮(zhèn)痛是目前常用的術(shù)后鎮(zhèn)痛方法，但阿片類藥物可激動μ受體及前庭系統(tǒng)中的膽堿能受體，抑制乙酰膽堿釋放，抑制胃腸道運(yùn)動和分泌，增加括約肌的收縮功能，增加術(shù)后惡心、嘔吐風(fēng)險［9］，影響胃腸道功能恢復(fù)［10］。QLB是目前腹部手術(shù)應(yīng)用較多的神經(jīng)阻滯方法，在常用的5 種入路中，一般認(rèn)為QLB2 和QLB3 局麻藥沿著胸腰筋膜和胸內(nèi)筋膜向椎旁擴(kuò)散發(fā)揮作用，可阻滯內(nèi)臟痛和T7～L1感覺平面的軀體疼痛，較QLB4阻滯范圍（T7～T12）更廣，且可避免QLB1腹腔內(nèi)注藥和穿刺時腸道損傷［11］，因此我們選擇 QLB2 和 QLB3 兩種入路進(jìn)行研究。

腹股溝區(qū)的神經(jīng)支配主要來自 T12～L2［12］，腹腔鏡疝修補(bǔ)術(shù)操作孔的位置在平臍水平，QLB 阻滯區(qū)域與手術(shù)操作所涉及的神經(jīng)支配范圍基本一致。本研究結(jié)果表明，三組術(shù)中生命體征平穩(wěn)，QLB2 組和QLB3 組術(shù)后疼痛評分、補(bǔ)救性鎮(zhèn)痛率與GA 組比較無統(tǒng)計學(xué)差異，說明QLB 用于腹腔鏡疝修補(bǔ)術(shù)的圍術(shù)期鎮(zhèn)痛效果確切。而且，相較于GA 組，QLB2 組和QLB3 組術(shù)中舒芬太尼用量及術(shù)后阿片類藥物用量均明顯減少，且術(shù)后惡心、嘔吐發(fā)生率降低、術(shù)后首次排氣時間縮短，表明QLB 可以減少術(shù)后不良反應(yīng)的發(fā)生率、加速術(shù)后胃腸道功能恢復(fù)，有利于患者術(shù)后早期康復(fù)。陳慧娟等［13］報道，QLB 聯(lián)合全麻可明顯縮短腹腔鏡膽囊切除術(shù)患者術(shù)后胃腸道功能的恢復(fù)時間，與我們研究結(jié)果一致。

BAGBANCI 等［6］研究表明，QLB3 在減少阿片藥物用量和鎮(zhèn)痛效果方面優(yōu)于QLB2，術(shù)后4、8 及12 h 的VAS 評分更低。本研究結(jié)果表明，QLB2 組與QLB3 組術(shù)中心率、血壓、舒芬太尼用量、術(shù)后疼痛評分差異均無統(tǒng)計學(xué)意義，考慮可能因為腹腔鏡疝修補(bǔ)術(shù)較開放性疝修補(bǔ)術(shù)的腹壁創(chuàng)傷小，同時我們實施了雙側(cè)QLB 阻滯，阻滯效果相對較為完善，以及樣本量相對較小，因而兩組差異無統(tǒng)計學(xué)意義。

綜上所述，超聲引導(dǎo)下腰方肌阻滯可為腹腔鏡疝修補(bǔ)術(shù)患者提供有效的鎮(zhèn)痛，減少圍術(shù)期阿片類藥物用量，降低術(shù)后惡心、嘔吐發(fā)生率，有利于腹腔鏡疝修補(bǔ)術(shù)患者術(shù)后快速康復(fù)。