PLR、NLR 聯合GRACE 評分對不穩定性心絞痛患者心血管主要不良事件的預測價值

邵巖，于海初 ，張述文，韓靜，呂鑫

1 青島大學醫學部（第一臨床醫學院），山東青島 266000；2 青島大學附屬醫院嶗山院區心內科；3 青島阜外心血管病醫院心內科

急性冠脈綜合征通常與炎癥反應相關，炎癥因子活躍可導致冠狀動脈斑塊不穩定，從而引發急性冠脈綜合征。急性冠脈綜合征主要分為三種類型，不穩定性心絞痛、ST段抬高型心肌梗死和非ST段抬高型心肌梗死，其區別在于心肌缺血程度和心肌是否損傷［1］。不穩定性心絞痛則處于穩定性心絞痛和急性心肌梗死之間的一種冠狀動脈疾病，存在心肌缺血尚未造成心肌損傷，及時診治避免心血管主要不良事件發生有重要意義。近年研究發現，血小板、淋巴細胞、中性粒細胞水平變化在動脈粥樣硬化中也起著重要作用；血小板/淋巴細胞（PLR）、中性粒細胞/淋巴細胞（NLR）容易獲得且較為準確，已被廣泛用于不良心血管事件的預測［2］。全球急性冠狀動脈事件（GRACE）評分是全球公認的預測患者死亡風險的評估工具，但其易受較多因素影響［3］。本研究探討PLR 和NLR 聯合GRACE 評分對不穩定性心絞痛患者心血管主要不良事件發生的預測價值，以便為臨床有效診治不穩定性心絞痛提供依據。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取 2019 年 1 月—2020 年 6 月于青島阜外醫院心內科住院行冠狀動脈造影并確診為不穩定性心絞痛患者364例。患者均行常規治療并出院后隨訪1 年，根據隨訪期間是否發生不良心血管事件（包括惡性心律失常、心源性死亡、全因死亡、心肌梗死、血管血運重建、心力衰竭）分為預后不良組66例和預后良好組298例。納入標準：①年齡≥18 歲；②臨床行冠狀動脈造影術有冠心病的證據（確診至少1 條冠狀動脈狹窄≥50%），符合《非ST 段抬高型急性冠狀動脈綜合征診斷和治療指南（2016）》中的相應診斷標準［4］；③主要診斷為不穩定性心絞痛；④愿意配合隨訪并提供真實數據。排除標準：①合并惡性腫瘤、血液系統疾病、免疫系統疾病；②合并先天性心臟病、擴張性心肌病、風濕性心臟病或肥厚型心肌病失代償期；③嚴重感染、急性創傷、急性腦卒中；④1 年內行重大手術，或經電復律、心外按壓搶救；⑤嚴重心理、精神疾病；⑥服用糖皮質激素、免疫抑制劑、毒品等可能影響血常規的物質；⑦不按時服藥；⑧臟器功能衰竭；⑨臨床資料不全，未能完成院外隨訪；⑩出院1 年內非心源性死亡。本研究獲醫院倫理委員會批準實施（2022-QF-006），患者對本研究知情同意并簽署同意書。

1.2 研究方法 入院時記錄兩組患者性別、年齡、體質量指數（BMI）、糖尿病史、高血壓史等資料。采用羅氏Cobas8000 全自動生化免疫分析儀（羅氏診斷有限公司）以酶聯免疫吸附法檢測患者血清中總膽固醇（TC）、甘油三酯（TG）、低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）、高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）水平；采用羅氏e411 全自動電化學發光免疫分析儀（羅氏診斷有限公司）以電化學發光免疫法檢測患者氨基末端腦鈉肽前體（NT-proBNP）水平；采用希森美康血液分析系統XE2100（希森美康醫用電子有限公司）檢測患者血清血紅蛋白、血小板計數、淋巴細胞計數、中性粒細胞計數，計算PLR 和NLR。采用EPIQ 5C彩色超聲診斷儀（飛利浦）檢測左心室舒張末期內徑（LVEDD）、左心室射血分數（LVEF）。根據GRACE評分中的8 項（年齡、心率、心功能Killip 分級、心電圖ST 段變化、心肌標志物升高、入院時是否心臟驟停、血肌酐、動脈收縮壓）計算不穩定性心絞痛患者的得分，評分越高，死亡危險程度也越高。患者出院后隨訪1 年，或隨訪至發生終點事件為止。終點事件包括：患者死亡，出現嚴重意外傷害、惡性腫瘤、嚴重血液系統疾病、嚴重精神疾病，應用毒品及違禁藥品。

1.3 統計學方法 應用SPSS26.0 統計軟件。計量資料符合正態分布以表示，組間比較采用t檢驗；計數資料以例（%）表示，組間比較采用χ2檢驗。采用多因素Logistic 回歸分析不穩定性心絞痛患者主要不良事件發生的危險因素，通過受試者工作特征（ROC）曲線分析PLR、NLR 及GRACE 評分預測不穩定性心絞痛患者主要不良事件發生的價值。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組不同預后患者的臨床特點比較 預后良好組與預后不良組性別、年齡、BMI、糖尿病史、高血壓史、TG、HDL-C、NT-proBNP 比較差異無統計學意義（P均＞0.05），TC、LDL-C、LVEDD、LVEF、PLR、NLR 及 GRACE 評分差異有統計學意義（P均＜0.05）。見表1。

表1 兩組不同預后患者的臨床特點比較

2.2 不穩定性心絞痛患者主要不良事件發生的影響因素 選取兩組存在統計學差異的臨床資料進行多因素Logistic 回歸性分析，結果顯示TC、LDL-C、LVEDD、LVEF、PLR、NLR 及 GRACE 評分是不穩定性心絞痛患者主要不良事件發生的影響因素（P均＜0.05）。見表2。

表2 影響不穩定性心絞痛患者主要不良事件發生因素的Logistic回歸性分析

2.3 PLR、NLR、GRACE 評分預測不穩定性心絞痛患者主要不良事件發生的價值 繪制ROC 曲線，獲得PLR、NLR、GRACE 評分預測不穩定性心絞痛患者主要不良事件發生的曲線下面積（AUC）；選取PLR、NLR、GRACE 評分最佳截斷值，并以此計算預測不穩定性心絞痛患者主要不良事件發生的靈敏度、特異度，結果顯示PLR、NLR、GRACE 評分各自對不穩定性心絞痛患者主要不良事件發生均有良好的預測價值。三者聯合預測不穩定性心絞痛患者主要不良事件發生的AUC、靈敏度、特異度與任一單獨指標比較差異均有統計學意義（P均＜0.05）。

3 討論

急性冠脈綜合征是冠心病的常見類型之一，具有發病急、病情發展變化快、致殘致死率高的特點。即使經過正規的住院治療，仍有相當一部分急性冠脈綜合征患者在出院后面臨不良后果風險［5］。因此，早診早治急性冠脈綜合征，有效預測主要不良事件發生風險對改善患者病情及預后有著重要意義［6］。GRACE 評分、PLR 和 NLR 用于急性冠脈綜合征患者主要不良事件發生的預測，成本低，結果容易取得，臨床應用也較為廣范。但是，三者對急性冠脈綜合征群體中未造成心肌損傷的不穩定性心絞痛患者主要不良事件發生的預測研究相對較少。

研究證明，炎癥反應參與了動脈粥樣硬化的形成及動脈粥樣硬化發展變化的所有階段，是不穩定性心絞痛患者預后的重要影響因素［7-9］。血小板、淋巴細胞、中性粒細胞均為炎癥反應標志物。血小板是許多炎癥因子的來源，且參與介導血栓的形成；血小板與白細胞、內皮細胞相互作用，分泌細胞因子和趨化因子，促使炎癥反應發生，刺激動脈粥樣硬化斑塊破裂或內皮細胞侵蝕形成血栓［10］。研究表明，外周血血小板計數升高與冠心病患者主要心血管不良后果相關［11］。在高應激狀態下，患者炎癥反應、氧化應激反應及神經內分泌系統被激活，此時血液中兒茶酚胺及皮質醇激素釋放增多，造成骨髓抑制及淋巴細胞增殖分化減少，大量淋巴細胞凋亡。淋巴細胞減少可以反映患者不良的健康狀態［12］，與主要的心血管不良后果有關［13］。中性粒細胞會刺激Toll樣受體-2介導的內皮細胞，損傷內皮黏附功能，同時能促使炎癥因子引發血管內皮功能紊亂，加重炎癥反應進展及動脈粥樣硬化程度，導致粥樣硬化斑塊纖維帽變薄、斑塊破裂及血栓形成，引發不良心血管事件［14］。臨床診治過程中，不良預后風險分層對于急性冠脈綜合征患者的管理是不可或缺的。目前AHA/ACC指南提倡使用TIMI和GRACE評分來評估急性冠脈綜合征患者住院和出院后的不良預后風險，其中GRACE 評分表現更好［15］。GRACE評分系統已被證明可以預測急性冠脈綜合征患者對各種治療方式的反應，對治療決策有較大影響［16］。GRACE評分系統包含了年齡、心率、收縮壓、肌酐、Killip分級等指標，對各項指標賦值評分從而獲得綜合評分，可以從多因素、多角度對急性冠脈綜合征患者預后進行預測評估。

表3 PLR、NLR、GRACE評分單獨及聯合預測不穩定性心絞痛主要不良事件發生的效能

PLR和NLR將多個心血管疾病的預測因子血小板、淋巴細胞、中性粒細胞整合到一起，可以更全面反映炎癥對動脈粥樣硬化的影響［17］。GRACE評分作為預測各種不良心血管事件的評分工具，對不穩定性心絞痛患者的死亡和主要心臟事件預測較為準確［18］。本研究中，我們比較預后良好組及預后不良組的臨床特點并對兩組存在統計學差異的臨床參數進行多因素 Logistic 回歸分析，結果顯示 TC、LDL-C、LVEF、LVEDD、PLR、NLR及GRACE評分均為不穩定性心絞痛患者主要不良事件發生的危險預測因素。為進一步探討PLR、NLR 及GRACE 評分預測不穩定性心絞痛患者主要不良事件發生的價值，本研究繪制ROC曲線。結果顯示，PLR、NLR及GRACE評分與不穩定性心絞痛患者主要不良事件發生相關，三者聯合預測不穩定性心絞痛患者主要不良事件發生的價值均高于單一指標預測。本研究GRACE評分預測不穩定性心絞痛患者主要不良事件發生的最佳截斷值為125.5分，而GRACE評分高危定義為評分＞140分，考慮此差異可能與本研究樣本量較小相關。因此，GRACE 評分對不穩定性心絞痛主要不良事件發生的預測效能仍需加大樣本進一步研究證實。

綜上所述，PLR、NLR 及 GRACE 評分與不穩定性心絞痛患者預后不良相關，三者聯合應用對不穩定性心絞痛患者發生心血管主要不良事件有較高的預測價值。